概述
为一种自身免疫性疾病，表现为甲状腺激素合成分泌过多
主要表现为甲状腺毒症、甲状腺弥漫性肿大
主要为自身免疫异常导致，也受遗传、环境因素等影响
主要有抗甲状腺药物治疗、放射性碘131治疗、手术治疗
定义
毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，其为甲状腺功能亢进症的主要原因，可表现为甲状腺毒症、甲状腺弥漫性肿大。
甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素分泌过多引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高，代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
发病情况
一项于2015-2017年间在我国开展的研究结果显示，毒性弥漫性甲状腺肿的患病率约为0.53%，女性患病率明显高于男性[10]。
病因
致病原因
免疫因素
毒性弥漫性甲状腺肿是器官特异性自身免疫疾病，特异性自身抗体是促甲状腺激素受体抗体（TRAb），其中甲状腺刺激抗体（TSAb）是导致甲亢的致病性抗体，存在于90%以上的病人。
遗传因素
对孪生子的研究发现，同卵孪生者发病的一致率较高，达30%～60%，异卵孪生为3%～9%，明显高于一般患病率[2]。
环境因素
如感染、环境毒素、应激等也与本病的发生有关。
诱发因素
毒性弥漫性甲状腺肿与遗传有关，部分患者具有容易患本病的基因，可由以下因素诱发。
感染
细菌、病毒等引起的感染性疾病。
精神刺激
受到严重的精神刺激，如经常生气、发脾气、暴怒、压力过大、睡眠不佳。
药物
如服用干扰素、胺碘酮等。
发病机制
毒性弥漫性甲状腺肿主要是自身免疫异常导致，体内产生TSH受体抗体（TRAb)与TSH受体结合，导致甲状腺滤泡细胞增生产生过量的甲状腺激素。
症状
主要症状
甲状腺毒症
主要有易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少等症状。
可伴发周期性瘫痪（亚洲、青壮年男性多见）和近端肌肉进行性无力、萎缩。
有1％伴发重症肌无力。
弥漫性甲状腺肿
可有甲状腺弥漫性、对称性肿大，质软，可随吞咽动作上下移动。
其他症状
甲状腺相关眼病
可有眼球突出、眼内异物感、怕光、流泪、复视、视力减退、眼睑闭合不全等。
胫前黏液性水肿
水肿常见于小腿胫前（小腿前侧）下1/3处，偶见于足背和膝部、上肢甚至头部。
皮损多为对称性，初起时呈暗紫红色斑块或结节。继而出现皮肤粗厚，最后呈树皮状，下肢粗大似象皮腿。
指端粗厚
少数患者可见到指端软组织肿胀，呈杵状，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的邻近游离边缘部分和甲床分离现象。
并发症
甲状腺危象
多发生于长期未治疗或治疗不充分的患者。
常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。
可有高热或过高热，大汗，心动过速(>140次/分)，烦躁，焦虑不安，恶心，呕吐，腹泻等，严重者可有心衰、休克及昏迷等。
甲状腺毒症心脏病
主要表现为严重心律失常，如房颤、房扑，还可有心脏增大、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死等。
严重者可导致死亡。
就医
就医科室
内分泌科
出现多食、消瘦、易饥、大便次数多、眼球突出、脖子肿大时，建议及时就医。
急诊科
出现高热、大汗淋漓、烦躁、意识不清等症状时，建议立即就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前最好不要化妆，以免掩盖病情。
为了方便医生检查，尽量不穿高领衣服，不佩戴项链饰品。
如有体重变化，建议记录体重测量的时间和结果，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有烦躁易怒、心慌、易饥、怕热多汗、眼球突出、甲状腺肿大？
上述症状持续多长时间？
近半年体重有没有变化？
病史清单
是否有劳累、精神紧张、经常生气、压力大的情况？
是否患有高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等疾病？
有血缘关系的亲属中，是否有人患有甲状腺疾病？
是否对药物、食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、甲状腺功能、甲状腺自身抗体、肝功能、肾功能等。
影像学检查：甲状腺超声、眼部CT和眼部磁共振成像（甲状腺相关眼病检查）等。
其他检查：心电图等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗甲状腺药物
咪唑类：甲巯咪唑、卡比马唑。
硫氧嘧啶类：丙硫氧嘧啶。
甲状腺激素：左甲状腺素钠片。
β受体阻断剂：普萘洛尔、美托洛尔。
含碘药物：胺碘酮、复方碘溶液、含碘造影剂。
糖皮质激素：氢化可的松、醋酸泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松。
诊断
诊断依据
病史
可有甲亢家族史，或其他自身免疫性疾病病史如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。
可有感染，精神刺激，服用药物，如干扰素、胺碘酮等情况。
临床表现
可有易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少等症状。
可有眼球突出、眼内异物感、怕光、流泪、复视、视力减退、眼睑闭合不全等。
医生通过检查，可能发现甲状腺弥漫性、对称性肿大，质地软，可随吞咽动作上下移动；也可在甲状腺上下叶外侧闻及血管杂音和触及震颤。
实验室检查
甲状腺功能检查
根据促甲状腺激素（TSH）、血清总甲状腺素（TT₄）、血清总三碘甲腺原氨酸（TT₃）、血清游离甲状腺素（FT₄）、血清游离三碘甲腺原氨酸（FT₃）的水平判断甲状腺功能，诊断是否为甲亢。
血清游离甲状腺激素不受甲状腺素结合球蛋白影响，较TT₃、TT₄更能直接反映甲状腺功能状态，尤其适用于甲状腺素结合球蛋白水平存在变化的患者。
检查可见促甲状腺激素下降，甲状腺激素水平升高。
甲状腺自身抗体检查
促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是诊断弥漫性毒性甲状腺肿的第一线指标，对于判断病情活动及评价停药时机有一定意义。
甲状腺刺激抗体（TSAb）：与TRAb相比，TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合，而且产生了对甲状腺细胞的刺激功能。
血常规
部分患者可有白细胞计数、血红蛋白、中性粒细胞及血小板计数轻度降低。
血生化
主要是检查肝功能、肾功能、电解质等，以及血脂有无异常。
影像学检查
超声检查
甲状腺超声检查可了解甲状腺结节情况及甲状腺内的血流分布。
眼外肌超声可评估眼外肌受累的情况。
CT或磁共振成像检查
眼部CT和磁共振成像检查可以排除其他原因所致的眼病。
可以评价眼外肌的大小、眼球位置等。
甲状腺放射性核素扫描
主要用于甲亢的鉴别诊断，帮助明确病因。
甲状腺内部分组织浓聚大量核素，其他甲状腺组织和对侧甲状腺无核素摄取，提示可能是甲状腺自主高功能腺瘤。
甲状腺摄碘率很低，甚至不摄碘，提示为甲状腺炎症等导致的甲状腺毒症。
碘131摄取率
可用于甲亢病因的鉴别。
弥漫性毒性甲状腺肿患者可有碘131摄取率升高，多有高峰前移。
多结节性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤患者可有碘131摄取率升高或正常。
碘甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者碘131摄取率正常或降低。
其他检查
心电图
可了解心功能有无异常。
心电图可见窦性心动过速或心房纤颤等表现。
鉴别诊断
炎性甲状腺毒症
相似点：都有高代谢症状，如多食、消瘦、怕热、多汗、心悸、激动等。
不同点：炎性甲状腺毒症是甲状腺滤泡被炎症破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的。可通过甲状腺功能、甲状腺自身抗体检查、超声检查、甲状腺摄碘率等鉴别。
单纯性甲状腺肿
相似点：都会出现甲状腺肿大。
不同点：单纯性甲状腺肿没有高代谢症状，通过甲状腺功能检查可以鉴别。
甲状腺癌
相似点：颈部都可有肿大。
不同点：甲状腺癌超声检查可见病灶，细胞病理学和组织病理学检查可见癌细胞。
治疗
治疗目的：降低血中甲状腺激素水平，改善症状，提高患者的生活质量。
治疗原则：主要采取药物治疗，放射性碘131治疗和手术治疗，辅以生活方式的管理。
药物治疗
药物：常用抗甲状腺药物治疗，如咪唑类和硫氧嘧啶类；治疗初期可以辅助使用β受体阻断剂（普萘洛尔）可较快控制甲亢的临床症状，2～6周内停用。
作用：应用抗甲状腺药物可减少甲状腺激素的合成，缓解甲亢症状。
优点：药物治疗较为安全而且剂量可控，且作用可逆，不会永久性导致甲状腺功能减退。
缺点：治疗周期较长（1～2年），见效慢（4～8周），复发率高（40％～60％），且有不良反应。
适应证
轻、中度病情。
甲状腺轻、中度肿大。
孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。
手术前准备。
手术后复发且不适宜¹³¹I治疗者。
中至重度活动的甲状腺相关性眼病患者。
剂量与疗程
治疗期间应坚持遵医嘱、按剂量、按疗程服药，不可随意减量和停药。
初治期
需要在医生指导下用药，用药剂量取决于病情严重程度，需要遵医嘱复查甲状腺功能、血常规和肝功能。
减量期
在用药4～12周后，大多数患者的甲状腺功能可有相当程度的改善或达到正常，此后可以逐渐减少用药剂量。
需要4~6周随访检查甲状腺功能1次，并监测血常规和肝功能。
维持期
维持剂量因人而异，一般维持12～18个月。
维持期每1~3个月检查甲状腺功能1次。
治疗效果
抗甲状腺药物治疗后缓解：停药1年，血清TSH和甲状腺激素正常。
抗甲状腺药物的最佳停药指标：甲状腺功能正常和TRAb阴性。
复发的相关因素：吸烟、甲状腺显著肿大、TRAb持续高滴度
药物不良反应
可引起粒细胞缺乏症、皮疹、中毒性肝病、血管炎等。
治疗之前需要检查血常规和肝功能，治疗之后要定期监测血常规、肝功能等。
放射性碘131治疗
治疗目的：破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素产生。
治疗机制：利用131碘被甲状腺摄取后释放出的β射线，破坏甲状腺组织细胞。
优点：确切控制甲状腺毒症所需时间较短；避免手术风险；避免应用ATD治疗的潜在不良反应。
缺点：可能会引起甲状腺功能减退症，需要终身服药。
适应证
对抗甲状腺药物过敏。
抗甲状腺药物治疗疗效差或多次复发。
有手术禁忌症或手术风险高。
有颈部手术或外照射病史。
病程较长。
老年患者(特别是伴发心血管疾病者)。
合并肝功能损伤。
合并白细胞或血小板减少。
合并骨骼肌周期性麻痹。
合并心房颤动[4]。
禁忌证
妊娠患者。
弥漫性甲状腺肿患者合并疑似或确诊甲状腺癌[4]。
副作用
甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退是131I治疗难以避免的结果，发生率每年5％左右，10年达到40％～70％。
131I治疗后要定期监测甲状腺功能，尽早发现甲减，及时采取甲状腺素替代治疗，这种替代是需要终身性服药。
放射性甲状腺炎
常发生在放射碘治疗后的7～10天。
严重者可给予阿司匹林或糖皮质激素治疗。
诱发甲状腺危象
主要发生在症状未控制的甲亢重症患者。
加重活动性甲状腺相关性眼病
可有眼部不适明显加重。
手术治疗
优点：迅速确切控制甲状腺毒症；避免辐射暴露；避免应用抗甲状腺药物治疗的潜在不良反应。
缺点：为甲状腺破坏性治疗，可能在治疗后发生甲减，需要终生应用甲状腺激素替代治疗；手术本身可能存在潜在的风险。
适应证
中度以上的弥漫性毒性甲状腺肿者。
腺体较大，伴有压迫症状者。
抗甲状腺药物产生不良反应者。
不宜行131I治疗或131I治疗效果不佳者。
合并甲状腺恶性肿瘤者。
伴中重度 Graves 眼病者。
病人希望行手术治疗缩短疗程，迅速改善甲亢症状者[5]。
禁忌证
全身情况差，如伴有严重心、肝、肾等器质性病变，或合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病，不能耐受手术者。
妊娠早、晚期。
手术术式
需要在医生指导下选择合适的手术方式，目前指南推荐手术方式首选甲状腺近全或全切除术[5]。
术后并发症
术后呼吸困难和窒息：是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。如不及时发现、适当处理，则可发生窒息而危及生命。
喉返神经损伤：是手术直接损伤，如神经被切断、扎住、挤压及牵拉等。少数为术后血肿压迫或瘢痕组织牵拉所致。
喉上神经损伤：是切断甲状腺上动、静脉时未贴近甲状腺，或集束结扎甲状腺上动、静脉所致。
甲状旁腺功能减退：手术时甲状旁腺被误切、挫伤或血液供应受损引起，其发生率与甲状腺手术范围及以往手术者经验直接相关。
甲状腺危象：是甲亢手术后危及生命的并发症之一。
Graves眼病治疗
静脉糖皮质激素联合口服霉酚酸酯治疗作为大多数中重度、活动期Graves眼病患者的一线治疗。
Graves眼病二线治疗方案包括糖皮质激素联合眼眶放射治疗、利妥昔单抗、硫唑嘌呤联合口服糖皮质激素等。
需要在医生指导下进行药物选择，遵医嘱用药。
预后
治愈情况
本病病程较长，经积极治疗后，多数预后较好，部分经药物治疗后可缓解，不会影响寿命。
如果反复发生，药物治疗效果不佳时，需要放射性碘131治疗或手术治疗，术后会有不同程度的甲减，需要长期服用甲状腺激素替代治疗以维持正常代谢。
病情较重而未及时治疗，或治疗不充分的患者可能会发生甲状腺危象，可能会导致死亡，死亡原因多为高热虚脱，心力衰竭，肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱等。
危害性
本病会影响全身多系统，如精神系统、心血管系统、消化系统、肌肉骨骼、皮肤等。
本病可影响骨骼脱钙，而发生骨质疏松。
可能会出现胫前黏液性水肿，会使小腿皮肤增厚，出现橘皮样、树皮样改变。
可能会导致甲状腺毒症性心脏病，可引起心力衰竭，心绞痛、心肌梗死，而发生心力衰竭。
出现甲状腺危象未及时治疗可能会危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
要采取高热量、高蛋白、高维生素、低碘、低纤维素饮食，注意补充水分。
主食应足量，以满足身体代谢加快所需的能力。
可以增加奶类、蛋类、瘦肉（牛肉等）、大豆制品等优质蛋白，以纠正体内的负氮平衡，缓解身体消瘦等。
多摄取新鲜蔬菜和水果，尤其是富含B族维生素、维生素C的食物，如未精致的粗粮、动物肝脏、坚果、草莓、橘子等。
低碘，避免海带、紫菜等含碘丰富的海产品。
减少芹菜、红薯等纤维含量高的食物的摄入，以减少排便次数。
适当多吃酸奶、奶酪、果仁等富含钙、磷等矿物质的食物，多晒太阳，以预防骨质疏松；血钾较低者，可多吃香蕉等。
多饮水，每天饮水2000～3000毫升以补充出汗、腹泻、呼吸加快等丢失的水分，但并发心脏疾病者应避免大量饮水，以防止加重水肿和引起心力衰竭。
运动管理
甲状腺功能控制不佳时，可选择散步、打太极拳、瑜伽等，避免剧烈运动。
有心力衰竭或严重感染者应卧床休息，不宜运动。
其他
忌用含碘药物和含碘造影剂等。
避免吸烟，包括二手烟。
加强自我保护，上衣领宜宽松，避免压迫甲状腺，严禁用手挤压甲状腺。
适当增加休息时间，维持充足睡眠，避免熬夜，防止病情加重。
学习控制情绪和减轻压力的方法，正确处理生活中的突发事件。
避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发甲状腺危象的因素。
每天清晨起床前自测脉搏，定期测量体重。
随诊复查
治疗后应长期随诊，以便观察治疗效果、及时发现并发症等。
按医生指导定期检查甲状腺功能、肝功能、血常规等。
关注自身身体状况，若出现高热、恶心、呕吐、不明原因腹泻等，警惕甲状腺危象的可能，应及时就诊。
预防
合理饮食
饮食均衡，多吃水果蔬菜，补充维生素。
不宜长期大量食用海带等高碘食物。
调节情绪
保持乐观心态，不要给自己太大压力，学会排解心中的不快。
别让自己长期处于极端忙碌和高压之下。
如果自己无法解决心理问题，要及时寻求心理医生的帮助。
规律作息
坚持规律作息，早起早睡，不要熬夜。
定期体检
有甲亢家族史的患者，需要定期做体检。
患有其他疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病等也要定期体检。
参考文献
[1]
滕卫平，单忠艳. 甲状腺学[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社，2021.
[2]
陈家伦. 临床内分泌学[M]. 上海：上海科学技术出版社，2011.
[3]
中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）[J] . 中华全科医师杂志，2019，18 (12): 1118-1128.
[4]
中华医学会核医学分会. 131I治疗格雷夫斯甲亢指南(2021版)[J]. 中华核医学与分子影像杂志, 2021, 41(4):242-253.
[5]
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会, 中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会, 中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会. 甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识(2020版)[J]. 中国实用外科杂志, 2020, 40(11):1229-1233.
[6]
李章芳, 罗耀升, 沈洁. 2021年欧洲Graves眼病专家组Graves眼病管理指南解读 [J] . 中华内分泌代谢杂志, 2022, 38(5) : 359-363.
[7]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[8]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[9]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[10]
Yongze Li,Di Teng, Jianming Ba, et al. Efficacy and Safety of Long-Term Universal Salt Iodization on Thyroid Disorders: Epidemiological Evidence from 31 Provinces of Mainland China[J]. Thyroid, 2020, 30(4):568-579.doi: 10.1089/thy.2019.0067.
[11]
Roy A, Dutta D, et al. Efficacy and safety of low dose oral prednisolone as compared to pulse intravenous methylprednisolone in managing moderate severe Graves’ orbitopathy: A randomized controlled trial. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 2015, 19(3): 351–8.
[12]
Stathopoulos P, Gangidi S, et al. Graves’ disease: a review of surgical indications, management, and complications in a cohort of 59 patients. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2015, 44(6): 713–7.
[13]
Menconi F, Marcocci C, et al. Diagnosis and classification of Graves disease. Autoimmunity Reviews, 2014, 13(4–5): 398–402.
[14]
Shan SJ, Douglas RS. The pathophysiology of thyroid eye disease. Journal of Neuro-Ophthalmology, 2014, 34(2): 177–85.
[15]
Genovese BM, Noureldine SI, et al. What is the best definitive treatment for Graves’ disease? A systematic review of the existing literature. Annals of Surgical Oncology (review), 2013, 20 (2): 660–7.
[16]
Graves Disease. [2022-11-04] (http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/endocrine/graves-disease/Pages/fact-sheet.aspx)
[17]
Desailloud R, Hober D. Viruses and thyroiditis: an update. Virology Journal, 2009, 6: 5.
[18]
Brent GA. Clinical practice. Grave disease. The New England Journal of Medicine, 2008, 358(24): 2594–605.
[19]
Bunevicius R, Prange AJ. Psychiatric manifestations of Graves hyperthyroidism: pathophysiology and treatment options. CNS Drugs, 2006, 20(11): 897–909.
[20]
Carnell NE, Valente WA. Thyroid nodules in Graves’ disease: classification, characterization, and response to treatment. Thyroid, 1998, 8(7): 571–6.
文章评论