复发性胰腺炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
复发性胰腺炎是指反复发作的胰腺炎，为常见病，可分为复发性急性胰腺炎和慢性复发性胰腺炎。前者反复发作急性胰腺炎，缓解后无胰腺功能或组织学改变；后者是在慢性胰腺炎基础上有反复的急性发作，其已存在胰腺功能和结构上的变化，如胰腺钙化、糖尿病等。反复发作因素与首发因素相同，有胆道疾病、酒精、胰管阻塞、十二指肠降段疾病、手术与创伤、代谢障碍、药物、感染及全身炎症反应等。其治疗原则为去除诱因，对症支持治疗。
病因
1.胆道疾病
胆石症及胆道感染等是复发性胰腺炎的主要病因。由于70%~80%的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部，胆管内炎症或胆石移行时损伤Oddi括约肌等，使胰管流出道不畅，胰管内高压，最终导致胰腺炎的发生。
2.酒精
酒精可促进胰液分泌，大量胰液分泌无法及时充分引流时，胰管内压升高，引发腺泡细胞损伤。此外，酒精在胰腺内氧化代谢时产生大量活性氧，可促进炎症反应的激活。不同个体引发胰腺炎的酒精量不同。酒精常与胆道疾病共同导致胰腺炎的发生。
3.胰管阻塞
胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等可引起胰管阻塞和胰管内压升高。如有胰腺分裂，大部分胰液经狭小的副乳头引流，容易引流不畅，导致胰管内压升高。
4.手术与创伤
腹腔手术、腹部钝挫伤等损伤胰腺组织，导致胰腺发生严重血液循环障碍，都可以引起胰腺炎。内镜逆行胰胆管造影术插管时导致的十二指肠乳头水肿或注射造影剂压力过高等也可引发胰腺炎。
5.代谢障碍
高甘油三酯血症与胰腺炎有病因学关联，可能与脂球微栓影响微循环及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸损伤细胞有关。由于高甘油三酯血症也常出现于严重应激、炎症反应时，因此，在急性胰腺炎伴高甘油三酯血症时应注意鉴别二者关系。
甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等导致的高钙血症可致胰管钙化、促进胰酶提前活化而促发胰腺炎。
6.感染及全身炎症反应
可继发于急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原体感染、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒感染等，常随感染消退而自行缓解。全身炎症反应时，胰腺作为受损靶器官之一也可由急性炎症损伤。
7.十二指肠降段疾病
如球后穿透溃疡、邻近十二指肠乳头的憩室炎等可直接波及胰腺。
8.药物
噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类药物均可促发胰腺炎，多发生在服药最初2个月，与剂量无明确关系。
9．其他
各种自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病变可影响胰腺血供，较为少见。遗传性急性胰腺炎是一种常染色体显性遗传病，临床罕见。
进食油腻食物常为胰腺炎发病的诱因，应注意寻找病因。单纯过度进食导致胰腺炎目前少见。
症状
复发性胰腺炎临床表现为轻至中度急性胰腺炎。腹痛为最常见的症状，典型表现为上腹痛且向背部放射，也可有恶心呕吐及发热，可有剑突下局限性压痛，肠鸣音减少。老年患者易发生休克、呼吸衰竭、肾功能不全甚至死亡。
检查
1.淀粉酶
血、尿或腹水淀粉酶升高。
2.超声检查
腹部超声检查是用于协助诊断的推荐检查。超声可见胰腺弥漫性均匀增大，胰头厚度大于2.5cm，胰体尾厚度大于2cm，内回声多明显减低。可用于评估和排除急性胰腺炎患者是否存在胆道系统病因。
3.CT
对比增强的腹部CT不作为首选检查，诊断不明确时考虑。若患者入院24~48小时后腹痛不缓解或有恶化趋势时，增强CT有助于评估胰腺及周围组织情况。可见胰腺实质水肿增大、胰腺实质密度不均、胰周脂肪液化等。
诊断
1.急性上腹痛伴上腹部压痛或腹膜刺激征。
2.血、尿或腹水淀粉酶升高。
3.影像学检查或手术发现胰腺有炎症、坏死等改变。
符合1和2或3且排除其他急腹症者即可诊断为急性胰腺炎。符合上述标准且有类似发作史或明确胰腺炎病史者即可诊断此病。
鉴别诊断
在诊断尚未明确时应注意同其他有急腹症的疾病鉴别。
1.消化道穿孔
消化道穿孔的患者有溃疡穿孔或多年反复发作胃痛史，疼痛为上腹部突发剧烈刀割样或灼烧样疼痛，向右肩放射并迅速波及全腹，无发热，全身及消化道症状明显，进展迅速，易休克，X线检查可见膈下游离气体。
2.胆囊炎
胆囊炎常在高脂餐后发作，右上腹绞痛向右肩放射，可有寒战、高热和黄疸，墨菲征阳性，超声检查可见胆囊增大，有结石的可见强回声。
3．急性阑尾炎
急性阑尾炎患者多有特征性的转移性右下腹痛。右下腹明显压痛、反跳痛。
3.肠梗阻
肠梗阻有明显的腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便，肠鸣音亢进，出现气过水声或金属音。X线检查可见阶梯状液平面。
4.下壁心肌梗死
下壁心肌梗死通过心电图可与此病鉴别。
并发症
1.胰瘘：胰腺炎导致胰管破裂，胰液从胰管漏出＞7天即为胰瘘。可有胰内瘘和胰外瘘。
2.胰腺囊肿：胰腺内、胰周积液或胰腺假性囊肿感染可发展为脓肿，患者有发热、腹痛、消瘦及营养不良症状。
治疗
1.治疗原则
去除病因，控制症状，纠正改善胰腺内外分泌功能不全及防治并发症。
2.非手术治疗
（1）一般治疗 戒烟戒酒，调整饮食结构，避免高脂饮食，可补充脂溶性维生素及微量元素，营养不良者可给予肠内或肠外营养支持。
（2）胰腺外分泌功能不全治疗 患者出现脂肪泻、体重下降及营养不良表现时，需要补充外源性胰酶制剂，改善消化吸收功能障碍。首选含高活性脂肪酶的微粒胰酶胶囊，建议进餐时服用，正餐给予（3～4）万U脂肪酶的胰酶，辅餐给予（1～2）万U脂肪酶的胰酶。效果不佳可增加剂量或联合服用质子泵抑制剂。
（3）胰腺内分泌功能不全治疗 根据糖尿病进展程度及并发症情况，一般首选二甲双胍控制血糖，必要时加用促胰岛素分泌药物，对于症状性高血糖、口服降糖药物疗效不佳者选择胰岛素治疗。合并糖尿病患者对胰岛素敏感，需特别注意预防低血糖发作。
（4）疼痛治疗 非镇痛药物包括胰酶制剂、抗氧化剂等对缓解疼痛可有一定效果。疼痛治疗主要依靠选择合适的镇痛药物，初始宜选择非甾体类抗炎药物，效果不佳可选择弱阿片类药物，仍不能缓解甚至加重时选用强阿片类镇痛药物。内镜治疗或CT、内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞可以短期缓解疼痛。如存在胰头肿块、胰管梗阻等因素，应选择手术治疗。
（5）其他治疗 自身免疫性胰腺炎是一种特殊类型，首选糖皮质激素治疗。治疗期间通过监测血清IgG4及影像学复查评估疗效。
预后
及时诊断和治疗预后好，部分患者可发展成慢性胰腺炎。
预防
1.去除诱因，如控制甘油三酯等。
2.有胆石症者应及早行胆囊切除术。
3.合理饮食，规律饮食，避免暴饮暴食、过量饮酒。