急性出血性坏死性小肠炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
急性出血性坏死性肠炎是与C型产气荚膜芽胞杆菌感染有联系的一种急性肠炎，病变主要在小肠，病理改变以肠壁出血坏死为特征。主要临床表现为腹痛、便血、发热、呕吐和腹胀。严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症。
病因
本病的病因尚未完全阐明。现认为本病的发病与感染产生B毒素的Welchii杆菌（C型产气荚膜杆菌）有关。B毒素可致肠道组织坏死，产生坏疽性肠炎。
症状
1.病史
起病急，发病前多有不洁饮食史。受冷、劳累、肠道蛔虫感染及营养不良为诱发因素。
2.腹痛
起病急骤，突然出现腹痛，也常为最先症状，多在脐周。病初常表现为逐渐加剧的脐周或中上腹阵发性绞痛，其后逐渐转为全腹持续性痛并有阵发性加剧。
3.腹泻便血
腹痛发生后即可有腹泻。粪便初为糊状而带粪质，其后渐为黄水样，继之即呈白水状或呈赤豆汤和果酱样，甚至可呈鲜血状或暗红色血块，粪便少而且恶臭。无里急后重。出血量多少不定，轻者可仅有腹泻，或仅为粪便隐血阳性而无便血，严重者一天出血量可达数百毫升。腹泻和便血可呈间歇发作，或反复多次发作。腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。
4.恶心呕吐
常与腹痛、腹泻同时发生。呕吐物可为黄水样、咖啡样或血水样。
5.全身症状
起病后即可出现全身不适，软弱和发热等全身症状。发热一般在38℃～39℃，发热多于4～7天渐退，而持续2周以上者少见。
6.腹部体征
相对较少。有时可有腹部饱胀，见到肠型。脐周和上腹部可有明显压痛。早期肠鸣音可亢进，而后可减弱或消失。
7.临床分型
①胃肠炎型；②中毒性休克；③腹膜炎型；④肠梗阻型；⑤肠出血型。
检查
1.血象
周围血白细胞计数增多，以中性粒细胞增多为主，常有核左移。红细胞及血红蛋白常降低。
2.粪便检查
外观呈暗红或鲜红色，或隐血试验强阳性，镜下见大量红细胞，偶见脱落的肠系膜。可有少量或中等量脓细胞。
3.X线检查
腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细菌侵入所引起。或可见到溃疡或息肉样病变和僵直。部分病例尚可出现肠痉挛、狭窄和肠壁囊样积气。
诊断
根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。
鉴别诊断
本病需与中毒性菌痢、过敏性紫癜、急性Crohn病、绞窄性肠梗阻、肠套叠、阿米巴肠病以及肠息肉病等鉴别。
治疗
本病治疗以非手术疗法为主，加强全身支持疗法，纠正水电解质失常，解除中毒症状，积极防治中毒性休克和其他并发症。必要时才予手术治疗。
1.非手术治疗
（1）一般治疗 休息、禁食，腹痛、便血和发热期应完全卧床休息和禁食，直至呕吐停止，便血减少，腹痛减轻时方可进流质饮食，以后逐渐加量。禁食期间应静脉输入高营养液。过早摄食可能导致疾病复发，但过迟恢复进食又可能影响营养状况。腹胀和呕吐严重者可作胃肠减压。腹痛可给予解痉剂。
（2）纠正水电解质紊乱 可根据病情决定输液总量和成分。其中葡萄糖液占2/3～3/4，生理盐水占1/4～1/3，并加适量氯化钾。
（3）抗休克 迅速补充有效循环血容量。除补充晶体溶液外，应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。血压不升者可配合血管活性药物治疗，如α-受体阻滞剂、β-受体兴奋剂或山莨菪碱等均可酌情选用。
（4）抗生素 控制肠道内感染可减轻临床症状，常用的抗生素有：氨基苄青霉素、氯霉素、庆大霉素、卡那霉素，舒氨西林、复达欣或多粘菌素和头孢菌素等，一般选二种联合应用。
（5）肾上腺皮质激素 可减轻中毒症状，抑制过敏反应，对纠正休克也有帮助，但有加重肠出血和促发肠穿孔之危险。一般应用不超过3～5天，氢化可地松或地塞米松均由静脉滴入。
（6）对症疗法 严重腹痛者可予度冷丁，高热、烦躁者可给予吸氧、解热药、镇静药或予物理降温。
（7）抗毒血清 采用welchii杆菌抗毒血清静脉滴注，有较好疗效。
2.外科手术治疗
（1）手术治疗 下列情况可考虑手术治疗：①肠穿孔；②严重肠坏死，腹腔内有脓性或血性渗液；③反复大量肠出血，并发出血性休克；④肠梗阻、肠麻痹；⑤不能排除其他急需手术治疗的急腹症。
（2）手术方法 ①肠管内无坏死或穿孔者，可予普鲁卡因肠系膜封闭，以改善病变段的血循环；②病变严重而局限者可作肠段切除并吻合；③肠坏死或肠穿孔者，可作肠段切除、穿孔修补或肠外置术。