概述
由甲亢引起的一系列心脏疾病
包括甲亢相关症状及心脏病症状如心律失常、心衰
甲状腺激素过高对心血管系统直接或间接作用所致
积极治疗甲亢的同时治疗相应心血管系统异常表现如抗心律失常、强心、利尿
定义
甲状腺功能亢进时，过量的甲状腺激素对心脏直接与间接作用引起的心脏扩大、心力衰竭、心律失常及心绞痛等一系列症状和体征的内分泌代谢紊乱性心脏病称为甲状腺功能亢进性心脏病，简称甲亢心。
甲状腺功能亢进行心脏病是甲状腺功能亢进症最常见的并发症之一[1]。
发病情况
近年来，甲亢心发病率有所增加，占甲亢发病率10%~22%。
甲亢心中约70%发生房颤。
病因
致病原因
甲状腺功能亢进时血液循环中的甲状腺激素增多，会引起心脏兴奋性增高及代谢亢进。
过量的甲状腺激素会增强心脏对儿茶酚胺的敏感性，发挥正性肌力作用，出现外周血管扩张，心排血量代偿性增加等病理改变，从而导致甲状腺功能亢进性心脏病的发生[2]。
诱发因素
低钾：可导致心肌应激性降低，机体在甲亢影响下呈高代谢状态致心肌过度收缩，再加之低钾对心肌细胞的影响，从而出现一系列心律失常、传导阻滞的情况。
感染：感染是众多疾病的诱发因素，机体在高代谢的状态下发生感染，可进一步加重心脏负荷，诱发心力衰竭。
高危因素
有甲亢家族史者易发甲亢心。
有潜在缺血性心脏病者易发甲亢心。
有甲亢且治疗不及时者易发甲亢心。
发病机制
目前尚不十分明确。但可能与以下因素有关。
甲状腺激素对心血管系统的直接作用
心率加快
产生较多环磷腺苷酸cAMP，增加心肌收缩力。
Ca2+-ATP酶基因转录增加，从而增加摄取钙和葡萄糖，增加心肌收缩力。
充血性心力衰竭
心肌细胞收缩增加、耗能多、产热多、散热多，回心血量及心排血量随微循环分流增加而增加，进一步加重心脏负担。
促红细胞生成素分泌增加，致红细胞总量增加。
心律失常
Na+-K+-ATP酶合成增加，心肌中Na+增多、K+减少、代谢速度加快，致心肌缺氧、物质过度消耗，影响心肌细胞不应期、兴奋阈等心脏节律调控。
肾上腺素作用增强
肾上腺素有加快心率、增强心肌收缩力、加速传导的作用。过度增强致心脏超负荷，出现异位心律、心肌肥大、心力衰竭、冠脉痉挛（心绞痛、心肌梗死）。
心肌细胞上肾上腺素受体的数目增加。
肝脏降解儿茶酚胺的作用被抑制，使肾上腺素降解减少。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活
中枢神经系统受刺激后，交感神经兴奋。
醛固酮分泌增加，致水钠潴留，增加血容量。
外周血管阻力增加，增加心脏后负荷。
心脏正性肌力、正性频率增加，负荷增加。
心肌细胞及血管平滑肌细胞增生，致心肌肥大[3]。
症状
主要症状
甲亢心的症状包括甲亢的症状和心脏病的症状；不典型者可能只有心脏病的症状，尤其是老年人。
甲亢症状
高代谢症状，可表现为乏力、多汗、怕热、体重下降等。
可有突眼、畏光、复视、流泪等。
神经系统可表现为失眠、易激惹、紧张、焦虑、注意力不集中、烦躁等。
其他症状如心悸、气促、食欲亢进、肠鸣音活跃、贫血、胫骨前下水肿、女性月经紊乱、男性乳房发育等。
心脏病症状
心律失常表现以房颤为主，还可有房扑、室速、房速等；可表现为心慌、面色潮红，严重者可有晕厥。
出现心力衰竭时可表现为气短、端坐呼吸、下肢水肿。
心肌缺血时可表现为心悸、胸痛等[4]。
就医
就医科室
心血管内科
当出现心律失常、心绞痛、心衰等症状如心悸、胸痛、气短时，建议及时就医。
内分泌科
当原有甲亢症状加重如多食、多汗、体重明显下降、心悸、手抖时，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前一晚禁饮食，以便空腹检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有气短、心悸、面色潮红？
是否有夜间憋醒、端坐呼吸、下肢水肿、胸痛？
是否有手抖、乏力、多汗、畏光、烦躁、注意力不集中？
是否有怕热、多食、体重下降？
病史清单
是否有甲状腺疾病史？
是否有甲状腺手术史或131I治疗史？
是否有甲状腺疾病家族史？
是否有房颤、心衰病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、甲状腺功能、血生化等
影像学检查：心电图、心脏彩超、甲状腺彩超、甲状腺核素显像、甲状腺摄碘率。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗甲状腺药物：如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶。
利尿剂：如呋塞米、螺内酯。
影响甲状腺功能药物：如胺碘酮、含碘造影剂等。
诊断
诊断依据
病史
有房颤病史，但原因不明、洋地黄药物治疗效果欠佳。
有心衰病史，但治疗效果欠佳。
有甲状腺疾病史。
有影响甲状腺功能药物使用史，如胺碘酮、含碘造影剂等。
有自身免疫性甲状腺疾病家族史。
临床表现
有乏力、多汗、怕热、皮肤温暖、低热、潮湿、体重下降等甲亢高代谢症表现。
眼睛有突眼、畏光、复视、流泪等甲亢眼征。
有甲状腺结节性或弥漫性肿大等甲状腺肿表现。
有经常失眠、易激惹、紧张、焦虑、注意力不集中、烦躁等甲亢表现。
有心悸、心律不齐等心律失常表现，气促、端坐呼吸等心力衰竭表现，心慌、咽部紧缩感、胸痛等心肌缺血表现。
有食欲亢进、肠鸣音活跃、排便次数多等甲亢表现。
有女性月经紊乱、男性乳房发育等甲亢表现。
实验室检查
甲状腺功能：了解游离三碘甲状腺原氨酸FT3、游离甲状腺素FT4、促甲状腺激素TSH等水平；TSH降低、FT3、FT4升高提示甲亢。
心肺四项：包括肌红蛋白、B型钠尿肽、超敏肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶MB质量，可了解心功能；心房B型钠尿肽升高提示心衰、余3项高提示心肌缺血。
血常规：可了解有无贫血、感染；无贫血及感染可提示心衰非感染所致。
动态血压检查：可了解血压波动情况、脉压差；血压波动较大、脉压差大提示甲亢。
影像学检查
心脏彩超：可了解心脏四腔室结构、大小及瓣膜、射血分数等情况；心房扩大、心室扩大、瓣膜反流、射血分数＜50%均提示心脏病变。
心电图：可了解心率、心律、心电导联关系等；ST-T改变、高T波、异常P波、Q-T间期延长、P-Q间期改变、房颤等提示心律异常。
甲状腺彩超：可了解甲状腺体积、形态等；弥漫性或结节性肿大提示甲亢。
甲状腺吸收碘率：131I摄取率增高，提示甲亢。
甲状腺核素显像：可了解甲状腺组织功能；热结节提示甲亢。
胸部X线：可了解心脏形态、大小等；肺动脉弓突出、球形、心影向两侧扩大均提示心脏病[5]。
鉴别诊断
冠心病
相似点：均可有心悸、胸痛等表现。
不同点：甲亢心经扩血管等药物治疗后无效。
风湿性心脏病
相似点：均可有心脏听诊杂音。
不同点：甲亢心的心尖部无震颤、对洋地黄反应欠佳。
治疗
治疗原则：一旦确诊，应尽早、有效予以控制甲亢，这是治疗的关键；先予药物治疗，必要时可行手术治疗。
治疗目的：根除甲亢，治愈非器质性改变的甲亢心。
一般治疗
饮食管理
低碘饮食：避免含碘过高的食物如海带、紫菜、海鲜。
保证足够的热量和营养，尤其是蛋白质和B族维生素。
避免进食刺激性食物：如浓茶、咖啡、运动饮料等。
注意休息
避免劳累过度。
严重烦躁或失眠时可使用镇静药物。
情绪管理
避免情绪激动。
药物治疗
抗甲状腺功能亢进症
抗甲状腺药物（ATD）
适应证为轻中度甲亢；甲状腺轻中度肿大；孕妇；高龄；不宜手术治疗者；手术及131I治疗前；中重度甲亢突眼者；术后复发且不宜行131I治疗者。
不良反应主要包括肝功能损伤、白细胞下降、皮疹等。
常用药物包括甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶。
通常情况下一般首选甲巯咪唑；重症、甲亢危象、妊娠患者首选丙硫氧嘧啶。
抗心律失常
β受体阻滞剂
甲亢心合并房颤且甲状腺功能恢复后房颤未自愈者；甲亢心衰伴心肌肥大、左室重塑者；老年心率＞90次/分的患者
可能有心动过缓、过敏、胃肠道反应等不良反应。
常用药物包括美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔。
纠正心力衰竭
洋地黄类药物
适应证为甲状腺功能恢复后合并心衰者。
常用药物包括去乙酰毛花苷（心室率快者可选）、毒毛旋花子苷K（心室率不快者可选）。
利尿剂
适应证为出现心衰者，尤其是急性发作期和明显液体潴留时。
不良反应包括可能得低钾血症（呋塞米）、高尿酸血症（氢氯噻嗪）、高钾血症（螺内酯）。
常用药有呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯。
血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）
适应证为甲亢心衰伴心肌肥大、左室重塑者，甲亢心肌缺血者。
不良反应主要包括血管性水肿、刺激性干咳、高钾血症、低血压、肾功能不全。
常用药物包括卡托普利、缬沙坦。
醛固酮受体拮抗剂
适应证为NYHA心功能分级II级以上且已用其他药物控制欠佳者。
不良反应主要包括肾功能恶化、高血钾。
常用药物包括螺内酯、依普利酮。
β受体阻滞剂
适应证为结构性心脏病、NYHA心功能分级II级以上。
不良反应主要包括心动过缓、低血压、液体潴留、乏力。
常用药物包括美托洛尔、比索洛尔。
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂
适应证为甲亢并发心力衰竭、2型糖尿病。
不良反应主要包括生殖泌尿系感染、酮症酸中毒。
常用药物包括达格列净、恩格列净。
抗冠心病治疗
血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）
适应证为甲亢心衰伴心肌肥大、左室重塑者，甲亢心肌缺血者。
不良反应主要包括血管性水肿、刺激性干咳、高钾血症、低血压、肾功能不全。
常用药物包括卡托普利、缬沙坦。
硝酸酯类药物
适应证为甲亢心肌缺血者。
不良反应主要包括头痛、心率加快、面色潮红、低血压。
常用药物包括单硝酸异山梨酯、二硝酸异山梨醇酯。
钙离子拮抗剂
适应证为甲亢心肌缺血者。
不良反应主要包括外周水肿、心悸、便秘、面部潮红等。
常用药物包括地尔硫卓、硝苯地平[5-7]。
131I治疗
适应证为甲状腺II度及以上肿大；对ATD过敏；甲状腺功能控制在轻中度水平且心功能基本恢复时；伴血细胞减少；合并肝肾功能障碍；有手术禁忌证。
不良反应主要包括甲减[8]。
手术治疗
适应证为甲状腺功能恢复正常且心功能基本恢复时；中重度甲亢且用药无效；胸骨后甲状腺肿；怀疑恶性肿瘤者；妊娠中期（4~6个月）；ATD治疗无效。
禁忌证：严重心肺、肝、肾疾病者；妊娠早晚期（1~3个月、7~9个月）。
手术方式为甲状腺次全切除术[5]。
预后
治愈情况
未治疗的甲亢心不可自愈。
早诊早治且遵医性良好者大多可明显缓解或治愈。
已形成不可逆的心脏结构性病变则无法治愈。
危害性
甲亢控制欠佳且甲亢心治疗不及时，可出现严重心脏疾病如心律失常、心衰等，可能会进展为不可逆的病变。
治疗不及时可严重影响日常生活、工作、生活质量，严重者可危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
低钾饮食：避免进食过多含钾量高的食物如海鲜、紫菜、木耳、腌菜等；可选择豆腐、冬瓜、西葫芦、茄子等含钾量低食物。
保证足够的热量；心衰者限制水的摄入。
膳食均衡，多吃水果蔬菜、高蛋白食物（如奶制品、蛋类、豆制品）[9-10]。
生活管理
戒烟戒酒。
规律作息，避免过劳。
病情监测
使用药物应按时监测治疗效果及药物不良反应。
使用抗甲状腺药物者应定期监测血常规、肝功能。
随诊复查
使用ATD治疗后每个月复查甲状腺功能，每3个月复查甲状腺抗体。
131I治疗后每1~2个月复查甲状腺功能。
手术治疗后每6~8周复查甲状腺功能。
预防
戒烟、避免碘过量可有效预防甲亢及甲亢心的发生。
有甲亢及相关危险因素者（如有甲亢家族史、有缺血性心脏病、已患甲亢但治疗不及时等）定期检测甲状腺功能、甲状腺彩超，可早发现、早治疗。
参考文献
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