概述
脑内、脑组织和颅骨之间的形成的血肿
头痛、呕吐、肢体活动不灵、嗜睡、昏迷，严重者可导致死亡
有多种病因，以脑外伤、脑血管病多见
手术治疗为主，辅以药物及康复治疗
定义
颅内血肿是由于创伤、脑血管病等原因导致脑内、脑组织和颅骨之间的血管破裂，血液聚集并对脑组织产生压迫。
常表现为头痛、呕吐、血肿对侧肢体活动不利、意识障碍、昏迷，严重者可引起脑疝致人死亡。
分类
按照受伤或发病后血肿形成时间分类
特急性颅内血肿：3小时内产生血肿。
急性颅内血肿：3小时～3天内产生血肿，最常见，病情发展迅速。
亚急性颅内血肿：3日后到3周内产生血肿。
慢性颅内血肿：发病时间超过3周，外伤史多轻微甚至不明显，多见于老年患者。
按照血肿所在的解剖层次分类
硬脑膜外血肿：血肿位于颅骨和硬脑膜之间。
硬脑膜下血肿：血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间。
脑内血肿：血肿位于脑实质内。
根据血肿的部位分类
幕上血肿：血肿发生在小脑幕以上，如额叶、颞叶、顶叶等部位。
幕下血肿：也称颅后窝血肿，血肿发生在小脑幕以下，如小脑、脑桥、中脑、延髓、第四脑室等部位。
其他分类
按照血肿数目分为单发性血肿、多发性血肿。
按照外伤后是否伴有脑挫裂伤分为单纯性血肿和复合性血肿。
发病情况
颅内血肿目前尚无权威发病数据。
外伤引起的颅内血肿，多为继发性脑损伤，在闭合型脑损伤占10%左右，占重型颅脑损伤的40%～50%，是重型颅脑损伤的主要死因之一。
病因
致病原因
硬脑膜外血肿
出血多来源于骨折损伤的硬脑膜动脉、静脉、静脉窦或者颅骨板障，以脑膜中动脉损伤最常见。
占外伤性颅内血肿的40%左右。
硬脑膜下血肿
出血主要是因为头部外伤导致脑挫裂伤，引起脑皮质血管破裂，大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致。
部分情况下，是由于出血性脑血管病，如动脉瘤破裂，脑动静脉畸形破裂，脑出血，血液流入硬脑膜下形成血肿。
少数情况下可为凝血功能障碍，形成硬脑膜下血肿。
占全部颅内血肿病例的40%左右。
脑内血肿
由于脑受力变形或者剪力作用致使脑实质内血管撕裂出血。
可发生于脑组织任何部位，以额叶和颞叶最为多见。
高危人群
颅内血肿可发生在任何人群，但以下些人群的发病风险更高：
老年人：老年人发生脑萎缩的概率较高，颅骨与脑组织之间的空间变宽，其间的细小静脉受到拉伸，容易被轻微的头部受力所撕裂，容易出现颅内出血，尤其是迟发性或慢性硬脑膜下血肿。
婴幼儿：婴幼儿颈部肌肉力量较弱，当受到用力摇晃时，对颅内组织的冲击力较大，容易会出现颅内出血，尤其是硬脑膜下血肿，也称为“摇晃婴儿综合征”。
从事高风险工作或强对抗性运动者：如建筑工人、拳击运动员等人群，受到头部外伤风险较高。
长期服用抗凝药物或抗血小板聚集药物者：如使用华法林、阿司匹林等药物，易发生颅内出血，且出血难以停止。
患有易出血疾病者：如患有血友病、维生素K及维生素C缺乏症、脑动静脉畸形等疾病的人群，易发生颅内出血，且出血难以停止。
肝功能受损者：大量饮酒或肝功能受损会导致肝脏无法产生足够的蛋白质来帮助血液凝结，一旦发生颅内出血，则难以停止。
症状
主要症状
意识障碍
不同血肿类型意识障碍特点
意识障碍是颅内血肿患者的特征性表现，表现形式与血肿类型有关。
急性复合型血肿患者多表现为头部外伤后持续昏迷或昏迷越来越严重。
硬脑膜下血肿可出现特定的“中间清醒期”，即可在头部外伤后发生即刻昏迷，随后可有短暂的清醒，但是神志恢复情况较差，随后再次出现昏迷，且昏迷程度可能越来越严重
脑内血肿形成的患者，伤后意识障碍多较持久，且程进行性加重，多无中间意识好转期，病情转变较快容易引起脑疝。
意识障碍表现形式
嗜睡：是一种超出正常的困倦，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
昏睡：接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下，如针刺、大声呼叫，可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
昏迷：貌似进入睡眠状态，不能自主活动，对疼痛、声音等外界刺激无应答。
局灶性神经系统症状
偏瘫、感觉下降：血肿如位于一侧大脑半球，会引起对侧面部及肢体力量及感觉减弱、活动不便，如口角歪斜、上肢抬起物体感到费力或不能抬起、走路拖曳，也可出现一侧肢体完全瘫痪、感觉消失、不能活动。
失语：如血肿在左侧颞顶部，可对语言的理解、表达能力受到影响，可表现为说不出、听不懂等表现。
颅内压增高、脑疝
一般幕上血肿超过20～30ml，幕下血肿超过10ml，即可引起脑受压和颅内压增高，甚至发生脑疝。
颅内压增高常表现为头痛、恶心、呕吐、视物模糊、躁动不安、血压升高、心率及呼吸缓慢等。
脑疝可能表现为早期出现血肿侧瞳孔缩小，随即转为瞳孔散大，血肿对侧肢体偏瘫，昏迷程度加深，严重时可出现双侧瞳孔散大。
并发症
癫痫
颅内血肿造成脑组织受损后，特别是外伤后伴有脑挫裂伤的患者，大脑的神经细胞会出现突发性的异常放电，可能会导致癫痫。
可表现为突然发生的双眼发直，牙关紧闭，口吐白沫，面唇发绀，全身抽搐，严重者有呼吸暂停等。
消化道应激性溃疡
颅内血肿急性期可出现应激反应，造成的消化道黏膜损伤、溃疡、出血。
有长期服用抗血小板药物、抗凝药物以及消化道溃疡病史的患者更易发生。
表现为柏油样黑便，呕吐咖啡色液体，患者面色苍白，血常规显示血红蛋白进行性下降。
肺部并发症
出现意识障碍的颅内血肿患者，因吞咽反射、呛咳反射等气道防御反应减弱或消失，加之卧床时呼吸道分泌物、痰液排出不畅，容易导致肺部并发症。
表现为痰多、呼吸急促、有喘鸣声，口唇发紫。
心电监护显示血氧饱和度下降，严重者会导致呼吸衰竭。
深静脉血栓
患者因肢体瘫痪，长期卧床，可引起下肢静脉血栓。
表现为肢体肿胀、局部皮温稍高，严重者可有肢体远端坏死。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞，突然出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血，血压下降，休克等，危及生命。
压疮
患者可因昏迷、长期卧床而引起皮肤压力性损伤，即压疮。
表现为受压部位发红、发紫、水疱、破溃等。
就医
就医科室
神经外科
出现头痛、恶心、呕吐、肢体无力等症状，尤其是发生在外伤后，建议及时就医。
急诊科
头部突发意识障碍、昏迷等症状，尤其是发生在外伤后，建议尽快或拨打120急救电话或到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
外伤患者，就医前建议尽可能减少搬动及活动。
即使初始症状轻微，也不要自行前往，需由家人陪同就诊或乘坐救护车。
即使患者已由昏迷自行清醒，仍需尽快就医，避免因“中间清醒期”延误就医时间。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无头痛、头晕、恶心或呕吐？
呕吐物是什么东西，什么颜色？
有无失语、肢体无力？
有无嗜睡、昏睡、昏迷表现？
有无大小便失禁？
症状最先出现的时间，每次大概持续多长时间？
有无加重或者缓解的因素？
有无癫痫发作？
病史清单
什么时间受伤？具体哪些部位受伤？
什么原因导致受伤？受伤的过程如何？
婴幼儿是否受到过用力摇晃？
是否长期服用抗凝药物或抗血小板聚集药物？
是否患有凝血障碍、维生素缺乏疾病？
是否存在肝功能损害或有长期大量饮酒史？
是否有高血压、糖尿病等基础疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT、头颅核磁共振检查（MRI）、脑血管造影检查。
特别提示：伤后第一就诊医院的头部CT最为重要。
实验室检查：凝血功能检查、血常规检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗血小板聚集药物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。
抗凝药物：华法林，低分子肝素等。
诊断
诊断依据
病史
有明确的头部外伤史。
婴幼儿受到过用力摇晃。
长期服用抗凝药物或抗血小板聚集药物。
患有凝血障碍、维生素缺乏等疾病。
存在肝功能损害或有长期大量饮酒史。
临床表现
症状
常表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、癫痫发作等，常见于头部外伤后。
体征
生命体征：检查呼吸、脉搏、心率、血压、瞳孔大小是否正常、稳定。
验伤：对头部外伤患者需检查头部有无开放性伤口、伤口范围、深度及有无异物残留，颅骨有无凹陷，眼、耳、鼻及口腔有无出血和脑脊液（清水样）液体溢出，还要注意检查有无身体其他部位损伤。
意识状态评估：主要包括患者是否能自动睁眼、呼唤睁眼、刺激睁眼，不睁眼；对指令性语言的反应情况；对于简单问题的回答；是否有肢体的自主运动来综合判断。
腱反射检查：观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
病理反射检查：利用叩诊锤敲击骨膜、肌腱，利用钝头竹签轻划前臂、足底、足背等相应部位，查看肌肉及肌腱反射是否异常。
实验室检查
检查目的：了解发病原因，患者全身状态。
常见项目：血常规、生化检查、凝血功能等。
常见结果：部分患者可能存在凝血功能障碍、肝功能异常。
注意事项：需要定期复查，肝功能检查需空腹检查。
影像学检查
检查目的：判断病灶的性质、部位、大小、对周围脑结构的影响。
常用项目：最常采用头部CT，其次为头颅磁共振检查（MRI）
检查结果
硬脑膜下血肿：在颅骨和脑组织之间可见新月形病灶，周围组织可出现水肿、严重时可出现同侧脑室受压、中线结构向对侧移位（脑疝）。
硬脑膜外血肿：颅骨下方梭形病灶，10%～50%患者合并有其他颅内病变，如硬脑膜下血肿、脑挫裂伤和脑内血肿等。
脑内血肿：急性期90%以上的脑内血肿可在CT平扫上显示高密度团块，周围有低密度水肿带，但是2～4周时血肿变为等密度，4周以上呈低密度，易漏诊。
注意事项
CT检查简便快速、通常作为急诊首选，但检查有一定辐射量，儿童、孕妇需谨慎采用。
MRI能对颅内血肿的部位做出详细的诊断，并可更清晰地显示脑损伤的范围、程度以及血肿的部位、血肿量，以及伴随的其他神经科病变。但在血肿急性期MR表现为等信号，不便于观察，且检查时间较长，需要病人配合。
MRI检查室不能将任何金属物品带入检查室，包括手机、钥匙、项链、耳环、手表、内衣的钢圈等。有假牙、体内有金属植入者，如心脏支架等，需告知放射科医生，由医生决定是否能行MRI检查。
数字减影血管造影（DSA）
检查目的：当临床怀疑出血与脑血管疾病有关时，通过股动脉介入导管，注射造影剂进行造影，可让颅内动脉瘤、畸形血管团显影。
注意事项
检查前6小时不要吃东西、喝水。
检查前如口服二甲双胍，需停止服用48小时。
检查前需要进行碘过敏试验，防止造影剂过敏。
如患者烦躁或者出现脑疝等症状，则以抢救为主，可暂缓检查。
脑电图检查
检查目的：用以确诊癫痫发作以及发作类型。
检查结果：可出现棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等癫痫发作特有的波形。
注意事项
仅用于出现癫痫发作的患者，且需要病情稳定，症状较轻。
检查过程中保持安静、放松。
听从医生的指令，进行睁眼、闭眼、加快呼吸频率等。
不能携带手机等电子产品。
鉴别诊断
硬脑膜下积液
多与硬脑膜下血肿进行鉴别。
相似点
均可在头部外伤后出现昏迷、偏瘫、头痛、呕吐等症状。
具有与硬脑膜下血肿相似的占位效应，如肢体无力、感觉减退等。
不同点
硬脑膜下血肿症状发展较快，硬膜下积液症状发展较慢。
单纯从临床表现难以鉴别，多通过影像学检查判断。
硬脑膜下积液CT表现为新月形低密度影，而血肿则为高密度或等密度影。
大脑半球占位性病变
脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易与颅内血肿发生混淆。
相似点：均可出现偏瘫、失语、头痛、呕吐等症状。
不同点
大脑半球占位病变无头部外伤史，病史较长，肢体无力、瘫痪、失语等局限性神经功能障碍表现较为明显，意识障碍出现较晚，且无昏迷-中间清醒期-昏迷过程。
头颅CT、MRI可明确显示颅内占位的性质、部位、占位内出血、钙化以及扩散程度。
治疗
治疗目的：清除或控制血肿发展、减轻脑损伤，避免并发症、后遗症的发生。
治疗原则：手术治疗为主，配合药物及康复治疗。
手术治疗
手术指征
主要与血肿部位、出血量、发生脑疝及临床表现有关。
幕上血肿大于30ml。
颞部血肿大于20ml。
颅后窝血肿大于10ml。
中线移位超过5mm，已形成脑疝。
意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。
肢体无力、失语等神经系统症状进行性加重或出现新表现。
手术原则与手术方式
硬脑膜外血肿
原则：如诊断明确，一般应立即手术，清除血肿，解除脑受压。
手术方式：一般为开颅清除血肿，单纯性硬脑膜外血肿无需去除骨瓣，但合并严重脑挫裂伤或者脑疝时间较长患者需去除骨瓣。
急性硬脑膜下血肿、脑内血肿
原则：一旦确诊，具有手术指征者，立即手术。
手术方式：开骨窗或骨瓣手术清除血肿，伴有严重脑挫裂伤或脑水肿、术前脑疝、血肿清除后颅内压缓解不理想者需去骨瓣减压。
慢性硬脑膜下血肿
原则：血肿量不大或症状不严重者，可尝试药物治疗；血肿量或症状严重者建议手术治疗。
手术方式：主要为颅骨钻孔冲洗引流术。对于有肥厚包膜或钙化的血肿采用骨瓣开颅清除血肿。
术后注意事项
颅内血肿手术后需要神经重症监护治疗。
颅骨钻孔冲洗引流术后患者根据病情可去枕平卧，头偏向患侧，手术处向下，适当补充低渗液体，并可适当训练吹气球。
避免用力擤鼻涕、打喷嚏或用力排便、剧烈咳嗽等。
支持治疗
卧床休息，严密监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
头部抬高15～30°，减轻脑水肿。
出现昏迷、呼吸困难时及时吸氧，必要时可进行气管插管、呼吸机辅助通气。
呕吐者暂停进食、饮水，通过静脉输液途径进行营养支持。
避免用力排便、咳嗽，排便费力时可给予缓泻剂疏通大便。
保持皮肤清洁，定时翻身，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。
使用长弹力袜、充气压迫装置预防下肢深静脉血栓。
药物治疗
适用人群
对高龄、全身情况差、难以耐受手术者。
血肿体积较小，水肿程度轻，脑挫裂伤不重且无明显意识障碍，临床症状进展缓慢者。
慢性硬脑膜下血肿，血量不大者。
手术前后的辅助治疗。
药物类型
脱水治疗
治疗目的：缓解脑水肿、降低颅内压。
常用药物：甘露醇、白蛋白、高渗透压生理盐水、地塞米松等。
注意事项
急性硬脑膜外血肿及硬脑膜下血肿患者，非脑疝者慎用甘露醇，因应用甘露醇可能会导致血肿增大。
在用药期间需要监测尿量、电解质、血糖。
避免出现低钠血症、肾功能损伤、血糖异常等。
抗癫痫治疗
治疗目的：减少癫痫发作。
常用药物：丙戊酸钠、乙琥胺、拉莫三嗪、卡马西平等。
注意事项
可能会出现心律失常、房室传导阻滞、骨髓抑制、肝肾功能损伤、低钠血症、皮疹等不良反应。
用药期间需严格遵照医生要求，禁止擅自停药、减药或改药。
其他药物
对于慢性硬脑膜下血肿患者，还可使用以下药物：
地塞米松：抑制或减少炎症反应。
氨甲环酸：抑制纤维蛋白溶解和炎症反应，具有止血作用。
阿托伐他汀：促进血肿包膜成熟新生血管形成，减轻炎症反应。
康复治疗
对遗留语言、运动或智力障碍的患者，可在病情平稳后进行康复治疗。
主要内容包括言语治疗、肢体功能训练、认知功能训练等，逐步恢复生活自理能力。
预后
治愈情况
硬脑膜外血肿患者：大多数患者预后较好，本病的死亡率约5％～25%，多与延误就诊有关。
急性硬脑膜下血肿：患者病情危重，死亡率高达50%～90%，但手术及时且未合并严重脑挫裂伤或脑内血肿者，预后可较好。
亚急性硬脑膜下血肿：患者病情较缓，脑损伤程度相对较轻，预后相对较好。
慢性硬脑膜下血肿：复发率10.7%～14%，死亡率3.5%～12%，大多数预后良好。
脑内血肿：一般合并严重脑挫裂伤或者硬脑膜下血肿，预后一般不佳，多遗留肢体偏瘫等后遗症。
预后因素
以下因素提示预后不良：
发病后迅速出现昏迷。
瞳孔散大或无反应。
老年人。
血肿体积大，中线移位明显。
合并多个血肿类型、脑挫裂伤等脑损伤。
全身状态差、脑疝时间长、治疗不及时、术后持续存在高颅内压。
危害性
遗留肢体无力、瘫痪，导致长期卧床，生活质量严重下降。
遗留失语，交流障碍，生活质量差。
严重意识障碍可发展为植物状态（植物人）。
癫痫发作时容易出现摔倒、车祸、烧伤等意外，导致骨折、脑外伤等。
日常
日常管理
饮食管理
饮食以清淡、易消化为主，可适当食用鸡蛋羹、面条汤等。
增加蛋白的摄入，如牛奶、瘦肉等。
多吃富含组纤维的食物，预防便秘。
避免吸烟、饮酒。
生活管理
避免劳累，保证充足的睡眠时间。
避免过度用力、憋气，保持大便通畅，避免便秘。
卧床患者需每2～3小时翻身一次，避免皮肤长时间受压。
病情稳定后可在医师指导下先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
保持乐观情绪，减少焦虑、抑郁情绪，避免情绪波动过大。
病情监测
密切观察患者意识障碍、头痛、恶心、呕吐、肢体无力等症状变化。
遵医嘱定期复查，病情稳定后每1～3个月需要复查一次，应随访3～6个月。
常见复查项目：凝血功能、肝功能、头颅CT/MRI。
预防
注意生活、生产、交通安全，不酗酒，工作时按要求佩戴头盔，坐汽车时系好安全带。
参加拳击、打篮球、踢足球等对抗性运动时，做好防护，避免头部受伤。
护理婴幼儿时动作要轻柔，避免头颈部突然、大力的活动。
发现脑动静脉畸形、凝血障碍、维生素缺乏、肝功能损害等疾病时应积极治疗，密切监测病情发展。
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