十二指肠瘘_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
十二指肠瘘是一种严重并发症，它引起一系列全身和局部病理生理紊乱，处理上十分棘手。至今病死率仍高达25%以上。引起十二指肠瘘最常见的原因，医源性约占80%，其次是创伤，包括开放性和闭合性损伤约占10%，再者肿瘤、结核、Crohn病及放射性等病理因素约低于10%。
病因
引起十二指肠瘘最常见的原因，医源性约占80%，其次是创伤，包括开放性和闭合性损伤约占10%，再者肿瘤、结核、Crohn病及放射性等病理因素约低于10%。十二指肠瘘分内瘘和外瘘，外瘘又可分为残端瘘和侧壁瘘，临床上常见的B-Ⅱ式胃切除术后十二指肠残端瘘尤为重要。致病的有关因素有以下方面：①十二指肠严重瘢痕使残端闭合不完善。②十二指肠残端游离过长或缝合过密或结扎过紧而导致组织坏死。③十二指肠床周围积留血凝块或炎性渗出物可诱发感染而影响愈合。④输入襻急性梗阻引起十二指肠端爆裂。⑤营养不良，低蛋白血症同样是影响残端愈合的重要因素。
症状
行胃切除术后，患者突然出现上腹部压痛及肌紧张，持续发热，全身感染中毒症状，严重时可有胸腔积液和呼吸困难，要考虑有十二指肠瘘的可能。
检查
1.实验室检查
选择做血、尿、便、常规生化及电解质检查。
2.X线检查
包括腹部透视、腹部平片和消化道钡剂造影
(1)腹部透视和腹部平片：有时可见胆囊内积气，是诊断十二指肠内瘘的间接依据,但要与产气杆菌引起的气性胆囊炎相鉴别。十二指肠肾盂(输尿管)瘘时，腹部平片可见肾区有空气阴影和不透X线的结石(占25%～50%)。
(2)消化道钡剂造影：消化道钡剂造影能提供内瘘存在的直接依据，可显示十二指肠内瘘瘘管的大小、走行方向、有无岔道及多发瘘。
(3)静脉肾盂造影：十二指肠肾盂(输尿管)瘘患者行此检查时，因病肾的功能遭到破坏，常不能显示瘘的位置，但从病肾的病变可提供瘘的诊断线索。
3.超声、CT、MRI检查
可从不同角度不同部位显示肝内外胆管结石及消化道病变的部位、范围及胆管的形态学变化，而对十二指肠内瘘的诊断只能提供间接的诊断依据。
4.ERCP检查
诊断
十二指肠镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)检查,内镜可直接观察到十二指肠内瘘的瘘口，同时注入造影剂，可显示瘘管的走行大小等全貌，确诊率可达100%，是十二指肠内瘘最可靠的诊断方法。
治疗
鉴于十二指肠瘘治疗十分困难，如何预防其发生就显得更为重要。如对择期手术病人，术前手术方案的周密设计，良好的术前准备和细致的手术操作等均不容忽视。尤其在施行B-Ⅱ式胃切除时要特别注意，不要过度勉强切除十二指肠球部的溃疡瘢痕，遇到这种情况宁愿采用溃疡旷置以策安全。
现根据十二指肠瘘的不同阶段介绍几种术式。
1.十二指肠残端插管引流术
属早期手术，在胃十二指肠术后1周左右，一旦发生急性十二指肠漏，应立即处理。但此阶段的手术只能采用简易方法，建立充分有效的引流。单纯的腹腔或瘘孔周围引流常不够通畅，因此必须加行肠腔内引流。
2.十二指肠侧壁插管引流术
在发病早期，假如十二指肠残端破裂处瘢痕炎症严重，直接插管造瘘恐影响愈合，可予以修剪后缝合并加用网膜覆盖，于附近安放双腔引流管。另于十二指肠降部侧壁戳孔插入一条F18-20T管造瘘接负压吸引。此法同样适用于十二指肠创伤或医源性损伤病例。效果与术后管理与残端插管引流相同。
3.带蒂浆肌层片贴敷修补术
经过早期积极治疗瘘孔仍不愈合的患者，往往多有某些机械原因。如：瘘孔远端有梗阻，皮肤与黏膜形成连接的唇状瘘，经过脓腔而到体表的复杂瘘，瘘的部位有活动性病变，如Crohn病、结核或恶性肿瘤等，这些因素必须经过决定性手术才能解决。
4.空肠、十二指肠Roux-Y式吻合术
在严重十二指肠残端瘘或肠壁巨大缺损的侧壁瘘的病例，疑及瘘口远端的十二指肠或空肠输入襻有扭曲、狭窄或梗阻存在，将会造成十二指肠腔内高压。对这种类型的十二指肠瘘，采用通常的修补或贴敷方法，常不能获得理想的治疗效果，而必须采用Roux-Y式吻合术，才能使十二指肠腔内得到充分的减压和引流，瘘口彻底愈合。对于十二指肠残端瘘应行十二指肠空肠端侧Roux-Y吻合。而对十二指肠侧壁瘘则以侧端或侧侧Roux-Y式吻合为宜。