Barret食管清热解毒利湿、活血通络法治疗白塞病

2023年2月7日 34点热度 0人点赞 0条评论

出处：《世中联名老中医典型医案》

摘要：本案是房定亚应用清热解毒利湿、活血通络法治疗白塞病。患者白某于2010年1月22日初诊。主诉反复口腔溃疡35年，消化性溃疡3年，加重10天，中医诊断为狐惑病，证属湿热蕴结、气阴两虚、瘀血阻络,西医诊断为白塞病，经以四妙勇安汤加减，清热解毒，清热利湿，兼以活血通络治疗，结果有效。

医生：房定亚

姓名：白某

性别：女

就诊时间：2010-01-22

节气：大寒后第2天

主诉：反复口腔溃疡35年。

现病史：患者1975年左右无明显诱因出现口腔溃疡，未系统诊治，此后口腔溃疡反复发作。1993年至北大口腔医院考虑复发性口腔溃疡，予养阴清肺类中药口服及养阴生肌散、金黄膏外用，口腔溃疡仍反复发作，同年因胃部不适、返酸，至人民医院消化科，诊断慢性胃炎，予药不详，后因服药后不适停服，至我院消化科门诊诊治，胃镜检查发现胃部及肠内息肉，服中药汤剂，自觉胃部不适及口腔溃疡有所好转。至2007年因劳累出现口腔溃疡加重，至2008年9月至协和医院化验：HLA-B5(+) 血Rt：WBC：3.91×10^9/L，ESR：23mm/h，诊断考虑白塞氏病，予沙利度胺（但患者未服用）。此后溃疡仍反复发作，患者因消化道息肉及溃疡于消化科门诊诊治。发病来无发热，无明显脱发，无雷诺氏现象。10天前患者外感，仍有口腔溃疡，遂至我科门诊诊治，为求系统治疗收入我病区。

刻下症：口腔溃疡，舌右侧0.5*0.5cm溃疡，色红，表面覆有白膜，疼痛，舌尖处溃疡已愈，局部色红，食道疼痛，返酸，嗳气，口眼干燥，泪液及唾液量正常，偶有头部及四肢麻木，双膝关节疼痛，双外踝疼痛，纳眠可，二便调。

既往史：发现血压升高6年，血压最高至150/90mmHg，未服用药物；高脂血症病史10余年，未服用降脂药物；胆囊炎病史数年，2009年发现子宫肌瘤；消化道息肉、溃疡病史数年，服用奥美拉唑后患者口腔溃疡加重，09年诊断为巴雷特食管；自述时有血糖偏高，但未系统诊治。否认冠心脏病、慢支病史。否认肝炎、结核病史。2001年因外伤至右腕骨折，现右手活动欠灵活，右手握固费力。自诉对某种麻醉药物过敏，具体不详，否认其他药物及食物过敏。

婚育史：适龄婚育，育1子，家人体健。15（5-7/28-30）53。

体温：36

血压：140/80

呼吸：18

舌质：暗红

舌苔：薄黄少津

脉象：弦滑

专科检查：形体偏胖，全身皮肤及粘膜未见黄染、出血点，颌下可触及肿大淋巴结，边界清楚，活动度可，有压痛，余浅表淋巴结未触及。全身皮肤粘膜完整，未见皮下结节，舌右侧0.5*0.5cm溃疡，色红，表面覆有白膜，后背局部皮肤色红，无明显皮疹，瘙痒感。脊柱正直，脊柱活动度尚可，颞颌、骶髂关节无压痛，双4字试验阴性。双侧远端指间关节肿大变形，无压痛，双手握力下降，其余各关节无明显肿胀，周身各关节活动度可。双膝骨摩擦音（+），双外踝压痛阳性，无明显肿胀。四肢肌肉无明显压痛，肌张力肌容积正常。

辨证分析：患者以“口腔溃疡反复发作”为主症，属中医”狐惑”之范畴。患者年逾古稀，脾肾亏虚，气血不足，运化失职，湿邪内生，感受外邪，郁久化热，而至湿热内蕴，气血运行受阻，不通则痛，久病耗伤气阴，气阴亏虚。心脾两经湿热熏蒸肌肤，上循口舌食道而出现溃疡；湿热阻于中焦，气机失调，浊气上逆，则泛酸、嗳气；湿热日久耗气伤阴，出现口眼干燥。舌暗红，苔薄黄、少津，脉弦，四诊合参，证属“湿热蕴结、气阴两虚、瘀血阻络”。

中医诊断：狐惑

西医诊断：1.白塞氏病

2.胆囊炎

3.高血压病

4.高脂血症

5.子宫肌瘤

6.食管多发息肉

7.巴雷特食管

8.剖宫产术后

9.阑尾切除术后

中医证候：湿热蕴结、气阴两虚、瘀血阻络

治则治法：清热解毒，清热利湿，活血通络

方名：四妙勇安汤加减

方剂组成：银花30g 玄参20g 当归20g 生甘草10g 川萆薢20g 赤小豆30g 生苡仁30g 乌贼骨15g 白及10g 川贝母10g 莲子心3g 茯苓15g 黄柏10g 芦根30g 菊花20g 北沙参20g

用法：3剂，1剂/1天，水煎服。

其他：血栓通活血化瘀、通络止痛，白芍总感调节免疫。

医嘱：注意休息，避免风寒、劳累。

【二诊】

就诊时间：2010-01-25

舌质：暗红

舌苔：薄黄少津

辅助检查：HSCRP 6.99mg/L、RF 5.5IU/mL ，ESR：16mm/h；免疫六项：IgA 2.63mg/dl、IgG 9.79g/L、IgM 0.6mg/dl、C3 1.18mg/dL、CH50 41.6U/ml、C4 0.44mg/dL；ANA及ANA谱：均阴性。血Rt：WBC 6.38×10^9/L、RBC 4.2×1012/L、HGB 132g/L、PLT 293×10^9/L、N%57.3%、L% 32.3%；尿液分析：WBC 49.8uL、WBC-M 8.96HPF、LEU（+）；便常规+OB：阴性；心电图：窦性心律，ST改变；双膝关节片：双侧膝关节退行性变，双侧髌骨软化；心脏彩超：未见明显异常；腹部超声：未见明显异常；上肢血管超声：未见明显异常；骨密度：腰椎T 0.4 T -1.3。

辨证分析：大量清热利湿之品使心脾两经湿热毒邪逐渐得以清泄，故口腔溃疡有所好转，而湿热内蕴日久，痹阻于筋脉骨骱使气血受阻出现的关节疼痛，病位在肝肾，需清热加以除湿通络，而本方重于清热利湿，通痹止痛力弱，故关节疼痛症状缓解不明显，原方续用，待心脾两经湿热毒邪基本清除，可酌情增加除湿通痹止痛之力。

中医诊断：狐惑

西医诊断：1.白塞氏病

2.胆囊炎

3.高血压病

4.高脂血症

5.子宫肌瘤

6.食管多发息肉

7.巴雷特食管

8.剖宫产术后

9.阑尾切除术后

中医证候：湿热蕴结、气阴两虚、瘀血阻络

治则治法：清热解毒、清热利湿、活血通络。

方名：四妙勇安汤加减

方剂组成：银花30g 玄参20g 当归20g 生甘草10g 川萆薢20g 赤小豆30g 生苡仁30g 乌贼骨15g 白芨10g 川贝母10g 莲子心3g 茯苓15g 黄柏10g 芦根30g 菊花20g 北沙参20g

用法：3剂，1剂/1天，水煎服。

其他：血栓通活血化瘀、通络止痛，白芍总感调节免疫；马应龙痔疮膏外用

医嘱：注意休息，避免风寒、劳累。

预后：有效，改善。

【三诊】

就诊时间：2010-01-27

舌质：暗红

舌苔：薄黄少津

辅助检查：下肢血管超声检查未见明显异常；胸片：两肺纹理增强，双上肺多发小结节影，建议CT检查。尿液分析：WBC 40.6uL、WBC-M 7.3HPF。胸部CT：1.双侧胸膜轻度增厚、粘连2.左侧甲状腺异常密度，建议B超：头颅MRI：1.脑内多发斑片状异常信号，考虑慢性缺血改变2.双侧上颌窦、筛窦炎症；腰椎正侧位片：腰椎退行性骨关节病；24h动态血压监测：白天最高血压161/87mmHg、最低血压113/60mmHg、平均血压134/72mmHg；夜间最高血压143/74mmHg、最低血压115/59mmHg、平均血压129/66mmHg。

辨证分析：心经热邪已清，故未再发口腔溃疡；而脾气已虚，中焦湿热之邪难化，故消化系统表现仍存，湿热下移大肠，热迫血脉，可有痔疮发作、出现便血，因此清热解毒利湿之法不变。

中医诊断：狐惑

西医诊断：1.白塞氏病

2.胆囊炎

3.高血压病

4.高脂血症

5.子宫肌瘤

6.食管多发息肉

7.巴雷特食管

8.剖宫产术后

9.阑尾切除术后

中医证候：湿热蕴结、气阴两虚、瘀血阻络