手术后切口愈合_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
手术后切口愈合实际上是组织修复的特殊炎症过程，即瘢痕形成、增生、收缩、成熟的过程。一般人为地分为渗出期、增生期、收缩或成熟期三期。切口愈合过程中，局部的血液循环不良、血浆蛋白质含量不足及维生素缺乏等均可影响切口愈合。
分期
1.渗出期
随着损伤处小血管的断裂，血液、淋巴液不断漏出和渗出，血凝块出现，炎性反应相继发生。致密的纤维蛋白网状组织中充满红细胞和白细胞，以这种凝块做支架，创口边缘暂时黏合。随后成纤维细胞长入网架，吞噬细胞清除无活力的组织，新生毛细血管大量发生。伤后4～5天内，伤口愈合靠纤维蛋白渗出物的黏合作用，其较弱，仍需要缝线维持其强度。
2.增生期
损伤后局部毛细血管增生。经3～5天后成纤维细胞和增生的毛细血管形成肉芽组织，逐渐充满创腔。经5～14天后，创口的结缔组织增生使其具备较大的强度，其间缝合线可以拆除。随后，成纤维细胞停止分裂，胶原纤维、毛细血管和神经末梢进入创缘皮肤，表皮新生上皮向创缘的中心推进，逐渐覆盖肉芽组织形成瘢痕。
3.收缩期或称成熟期
在切口线上早期呈暗红色的瘢痕逐渐收缩，并且变成白色。此时瘢痕越来越致密，细胞则越来越少，血管受挤压以致大部分闭塞。瘢痕颜色逐渐消退，体积减小，恢复正常肤色。
分类
对于初期完全缝合的切口，拆线时应记录切口愈合情况，分为3类。
1.清洁切口（Ⅰ类切口）
指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术、疝修补术等。
2.可能污染切口（Ⅱ类切口）
指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术、胆囊切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，也属于此类。
3.污染切口（Ⅲ类切口）
指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如穿孔阑尾的阑尾切除术、肠梗阻肠坏死的手术等。
分级
切口的愈合分为3级。
1.甲级愈合
用“甲”字表示，指愈合优良，无不良反应。
2.乙级愈合
用“乙”字表示，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓，经过积极处理后可获一期愈合。
3.丙级愈合
用“丙”字表示，指切口化脓，需要做切开引流才能愈合。
影响切口愈合的因素
1.感染
是不利于切口愈合最常见的原因。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌以及特殊感染，可直接损伤切口局部的细胞和基质，形成化脓性病灶，影响伤口的愈合。
2.异物存留
任何异物残留在切口都会阻碍愈合过程，包括：坏死组织细胞碎片、外科缝线、外界颗粒性物质如灰尘、毛发或者其他物体、切口敷料残留物。对难愈合的所有切口都应做相关检查，排除异物的可能。清洗切口，既要完全彻底，又要避免残留异物和对切口有损害的溶液。一般以生理盐水最合适。
3.血液循环障碍
切口的缝合或者包扎过紧、较严重的休克都能使局部组织缺血缺氧且代谢产物不能及时清除，细胞增生受到抑制而影响手术切口愈合。
4.全身性因素
（1）营养不良：慢性消耗性疾病、长期进食受限或者消化吸收不良、肝硬化、慢性肾功能衰竭等可引起低蛋白，使切口愈合所需的各种蛋白质和氨基酸不足，导致手术切口的愈合缓慢。
（2）糖尿病：糖尿病患者的免疫功能低下、动脉硬化等因素可影响手术切口愈合。
（3）年龄因素：年老体弱者应激能力下降，新陈代谢迟缓，伤口愈合也较慢。
（4）免疫力低下：如感染人免疫缺陷病毒（HIV）者以及近期曾进行过化疗或者长期使用糖皮质激素治疗者，其手术切口愈合也较缓慢。
（5）肥胖：脂肪组织的血液供应相对较少，脂肪组织太多会导致切口的张力增加，更加阻碍切口局部的血液循环。
预防切口愈合不良
1.围术期积极纠正贫血、低蛋白血症等不良状态，控制血糖，补充维生素C等多种维生素，水肿明显者补充清蛋白，酌情应用利尿药。尽量避免使用甾体激素药物。
2.围术期应用广谱抗生素预防感染。
3.术后用腹带加压包扎腹壁切口，固定切口，减少腹壁切口张力。
4.术后适当活动，促进肠蠕动，避免腹胀。积极防治咳嗽、感染等不利于切口愈合的因素。