外伤性硬膜下积液_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年2月5日 33点热度 0人点赞 0条评论

概述

外力作用于头部导致蛛网膜撕裂，脑脊液积聚于硬脑膜下
常表现为头痛、恶心、呕吐、肢体无力、大小便失禁
常见于头部外伤后
轻症者保守治疗为主，严重者需及时手术治疗

定义
外伤性硬膜下积液是指头部受到外力导致蛛网膜撕裂，脑脊液积聚于硬脑膜下，形成液体积聚并产生占位效应。
如硬脑膜下积液量较小可无症状；如积液量大，可表现为头痛、恶心、呕吐、肢体无力、大小便失禁等。
脑脊液是无色透明液体，充满在脑和脊髓内部及周围。
脑脊液在脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内这些“管道”内循环流动，不断产生又不断被吸收，达到一种“动态平衡”。但硬脑膜下积液不直接与脑脊液循环相通。

分型
按发病时间分型
急性型：头部外伤后3天内发病。
亚急性型：头部外伤发生3天至3周内发病。
慢性型：头部外伤后超过3周发病。
按照积液的进展分型
消退型：积液量随着时间逐渐减少，症状减轻。
稳定型：动态监测3月，积液量及症状无明显变化，较为平稳。
进展型：积液量逐渐增加，症状也逐渐明显。
演变型：积液量增加，积液形成的包膜有幼稚新生血管出血，或附近静脉被挤压破裂出血，逐渐演变为硬脑膜下血肿，可表现症状逐渐加重甚至出现昏迷。

发病情况
本病是颅脑损伤的常见并发症，发病率为6%～21.6%。
多见于婴幼儿和老年人。

病因
致病原因及发病机制
致病原因为外伤导致颅脑损伤，如车祸、打击伤、高处坠落等。
具体发病机制尚未确定，存在多种学说，如单向活瓣学说、血脑屏障破坏学说、高渗透压学说、颅内压平衡失调学说、脑脊液吸收障碍学说等。
其中脑脊液单向活瓣学说受到较广泛的认可。
外伤瞬间脑组织在颅腔内移动，造成蛛网膜撕裂，形成单向活瓣。
脑脊液在进行用力呼吸、咳嗽、喷嚏等活动时通过撕裂的蛛网膜到达硬膜下腔。
单向活瓣的存在使脑脊液不能回流，越积越多，占位效应逐渐明显，出现颅内压增高和脑组织受压的局部神经症状的一系列表现。

高危人群
婴幼儿：因婴幼儿脑组织处于发育过程中，更易受损。
老年人：部分老年人存在脑萎缩，蛛网膜下腔空隙大。
有脑外伤、脑血管病、颅内感染等病史，已存在较大面积脑损伤、软化灶。

症状
主要症状
颅内压增高
头痛。
视力模糊或复视。
易疲劳、情绪不稳定、冷漠。
记忆力减退，语言流利程度降低，精神不佳。
肢体活动缓慢，笨拙。
肢体协调及平衡能力差，步幅小、抬腿困难和步距宽，走路缓慢且不稳，易跌倒。
尿频、小便失禁。
婴幼儿可出现前囟扩大、精神萎靡、烦躁哭闹、喂养困难等。
局部神经系统症状
运动障碍
一侧面部及肢体力量减弱、活动不便，出现口角歪斜、不能举物、走路拖曳。
也可出现一侧肢体完全瘫痪，不能活动。
言语、构音障碍：说话不流利、吐词不清，听不懂他人说话，看到熟悉的物品无法说出其名称。
吞咽障碍：进食费力、饮水时呛咳。

并发症
脑疝
硬膜下积液体积逐渐加重，导致脑组织向压力相对较低的部位移动，形成脑疝。
早期症状为恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝。严重者可出现呼吸不规则或骤停、昏迷等。
脑梗死
外伤性硬膜下大量积液对血管产生压迫，出现大面积脑梗死。
表现为肢体行动不自如、说话不清楚等。
癫痫
脑组织受压出现损伤，导致神经元异常放电，出现癫痫。
表现为全身抽搐、呼吸暂停、面唇发紫、口吐白沫等。

就医
就医科室
神经外科
头颅外伤后逐渐出现头痛、头晕、恶心呕吐、肢体无力等症状时，建议及时就医。
急诊科
头颅外伤后快速出现肢体抽搐、呼之不应等症状时，应拨打120，或及时就诊急诊科。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录发病原因、症状及持续时间，以便给医生更多参考。
症状可能会快速进展，建议家属陪同就医，避免自行驾车或骑行就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有头痛、头晕、恶心、呕吐症状？
呕吐是否为喷射性？
是否有抽搐、精神恍惚症状？
是否有肢体行动不自如、说话不清楚等症状？
是否有大小便失禁的情况？
婴幼儿是否出现前囟扩大、精神萎靡、烦躁哭闹、喂养困难？
病史清单
是否有头部外伤史？
是否有脑血管病、颅内感染等病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
凝血功能、头颅CT、头颅核磁共振检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗血小板聚集药物：阿司匹林、氯吡格雷。
抗凝药物：华法林、利伐沙班。
脱水药：甘露醇、呋塞米。

诊断
诊断依据
病史
有头部外伤史，如：车祸、高处坠落、摔伤、打击伤等病史。
既往曾有脑血管病、颅内感染等病史。
临床表现
症状
有头痛、头晕、恶心呕吐、记忆力下降、视力下降、躁动、意识障碍、肢体无力、大小便失禁等表现。
体征
监测血压、心率、呼吸、脉搏、瞳孔变化了解一般情况，是否异常。
认知功能检查：可通过常识问答、计算、图片辨认等评估智力水平。
语言功能评估：通过让患者复述完整句子，或主动说出完整句子，或阅读等，评估语言障碍情况。
吞咽功能检查：观察喝水时有无呛咳来评估吞咽功能。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
腱反射检查
观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
观察敲击膝关节下方髌腱、踝关节后方跟腱时大腿前侧、小腿后方的肌肉收缩情况。
病理反射检查：利用叩诊锤敲击骨膜、肌腱，利用钝头竹签轻划前臂、足底、足背等相应部位，查看肌肉及肌腱反射是否异常。
实验室检查
检查目的：评估身体整体情况，为手术做准备。
常见项目：血常规、血型、肝肾功能、凝血系列、传染病筛查。
注意事项：部分检查需要空腹，治疗过程中需复查。
头颅CT/MRI检查
检查目的：明确病变性质、范围和程度，分辨积液与血肿。
特征表现
颅骨骨板下可见新月形及条带状病变。
病变处的CT显影为低密度，MRI显影为长T1、长T2信号。
脑组织受压处脑沟、脑裂变浅或消失，严重时出现脑室变形、中线偏移。
注意事项
CT检查有一定辐射量，儿童、孕妇不宜使用。
MRI检查时不能将任何金属物品带入检查室。体内如有假牙、内固定、心脏支架等金属植入物以及起搏器，需提前告知医生，根据具体磁共振机器决定是否能进行检查。

鉴别诊断
硬脑膜下血肿
相似点：均可有外伤史，可出现头痛、头晕、肢体无力、意识障碍等表现。
不同点
急性起病者可有一段短暂的“清醒期”，随后出现进行性神经功能下降直至昏迷。
慢性起病者临床症状难以与本病鉴别，头颅CT∕MRI可发现颅内出血。
脑萎缩
相似点：均可有记忆力下降、言语不利等表现。
不同点
无外伤史，发病隐匿，进展缓慢，通常无一侧肢体无力、口角歪斜等局部脑损伤表现。
头颅CT∕MRI常表现对称性脑沟加深，脑室萎缩，脑室系统扩大，无明显积液。
颅内占位性病变
相似点：可有头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊等。
不同点
颅内占位性病变多为慢性渐进性病情发展，肢体瘫痪、感觉减退、癫痫等局部症状出现较早。
头颅CT∕MRI可见颅内占位。

治疗
治疗原则：首选保守治疗，症状明显时可采取手术治疗。
治疗目的：促进脑组织复位，控制颅内压，减少积液生成，促进积液吸收和引流。
保守治疗
无症状或症状轻微，影像显示脑受压轻微，且积液量稳定或逐渐减少。
适合于消退型和稳定型硬膜下积液。
一般治疗
卧床休息，保持平卧或头低脚高位置。
密切监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
呕吐者暂停进食、饮水。
有吞咽障碍时可经鼻饲管或静脉输液途径进行营养支持。
避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力大便等，以免颅内压增高，加重病情。
药物治疗
提高血浆渗透压：静脉补充人血白蛋白、血浆等，提高血液胶体渗透压，有利于积液向血管内转移，促进蛛网膜撕裂口的愈合。
扩血管药物：常用钙通道拮抗剂，如尼莫地平，通过扩张血管降低增加脑血流量，促进残腔闭合。
严格限制甘露醇等脱水药物，以免颅压过低，导致积液增多。
高压氧治疗
治疗目的：改善脑循环、减少积液的形成同时增加硬膜下积液的回流。
治疗方法：患者进入医用空气加压氧舱，增加舱内气压，并行面罩吸氧。
注意事项：针对病情较重者，需家属陪同，完成吸氧治疗。

手术治疗
手术适应证
出现颅内压增高、神经意识障碍逐渐加重，经保守治疗无效。
头颅CT/MRI显示脑受压明显，中线结构移位（脑疝）。
常见于进展型和演变型。
常用手术方式
颅骨钻孔引流术：最常用，首选方式。
经皮前囟门穿刺术（婴儿）。
腰大池穿刺持续引流术、改良经皮穿刺引流术。
腰大池穿刺置管持续引流术、硬膜下腔－腹腔分流术。
蛛网膜造瘘及颞肌填塞术、开颅包膜切除术。
术后注意事项
术后根据病情平卧或头低位朝向患侧，促进脑组织恢复。
严密监测血压，防止血压过高，引起出血。
监测体温，防止出现颅内感染。

预后
治愈情况
本病大部分患者保守治疗有效，少数患者可自愈。
如及早发现，脑损伤程度较轻，经合理治疗，大部分患者预后较好。
如合并严重脑损伤及硬膜下血肿，预后较差。

预后因素
预后主要与积液类型相关。
消退型、稳定型大多预后良好，进展型、演变型预后相对较差。

危害性
肢体瘫痪、抽搐、意识不清、大小便失禁等导致生活质量严重下降。
严重而不可逆的残疾状态可带来巨大的心理障碍，引发心理疾病，增加家庭及社会负担。

日常
日常管理
饮食管理
高蛋白饮食，增加营养，如鸡蛋、瘦肉等。
高维生素、富含纤维素的果蔬，如猕猴桃、草莓等。
食物易软烂易消化，如鸡蛋羹、面条汤。
补充足够水分，保持大便通畅。
不抽烟、不饮酒。
昏迷的患者可以经鼻饲管饮食。
生活管理
避免用力排便、打喷嚏、咳嗽等，防止颅内压升高致使脑脊液回流。
如肢体活动不利，可穿着宽松衣物，方便大小便。
存在肢体无力、视物模糊、抽搐等需加强保护措施，防止跌倒发生。
小便失禁患者，可使用接尿器，勤换洗内裤，保持会阴部清洁、干燥。
心理支持
本病患者常有情绪低落、抑郁、焦虑情绪。
家属配合医生关注患者的心理变化，积极倾听，给予支持与鼓励。
当情绪不稳定、心理压抑等情况时，及时向亲友倾诉，也可以向医务人员寻求帮助，必要时进行心理咨询，以免由于心理问题影响治疗效果。