概述
由结核杆菌感染腰椎椎体及附件所导致的疾病
表现为腰痛、腰部畸形、活动受限，可能有低热、盗汗等全身症状
由结核杆菌侵入人体，经血液到达脊柱
常采用药物治疗、局部制动和手术治疗
定义
腰椎结核俗称“龟背炎”，是由结核杆菌引起的腰椎感染性的疾病，为全身骨关节结核的第一位，其中绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节突和横突结核极少见[1–3]。
分类
椎体结核根据病灶发生位置不同，可以分为3种类型。
椎体边缘型结核
多见于成人，临床上最常见。
病灶位于椎间盘附近，侵蚀骨质和椎间盘，死骨较少或不形成死骨，严重时相邻椎体发生塌陷。
椎体中心型结核
多见于10岁以下儿童，病变进展较快，可出现整个椎体的病变。椎体易被压缩，并向椎间盘和邻近椎体蔓延。
在成人，由于椎体较大，病情发展相对较缓慢，病灶一般不侵犯椎间盘和邻近椎体。
中心型椎体结核可引起脊柱后凸畸形。
骨膜下型
最为少见，多数继发于其他病变，发生于椎体前缘，病变可出现在多个椎体。但极少发生畸形。
椎弓结核非常少见，容易侵犯脊髓、马尾，引起压迫症状。
发病情况
腰椎结核发病率高，是全身骨关节结核的第一位，约占骨关节结核总数的一半以上，其中以儿童和青少年最为多见。
所有脊柱均可受累，但以腰椎结核最为多见[2,3]。
病因
致病原因
病原菌主要是人型分枝杆菌。
腰椎结核主要继发于原发肺结核或胃肠道结核，通过血液传播引起。
椎体以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易在此处停留繁殖，造成骨质破坏发展成为骨结核。
腰椎的活动度在整个脊柱中最大，在日常中发生劳损的机会多，因此在骨关节结核中，以腰椎的发病率最高[1–3]。
高危因素
具有以下高危因素者，为本病的高危人群：
既往感染过结核杆菌
结核病高发区居民
免疫系统较弱者，如艾滋病感染、化疗和糖尿病患者，或长期使用免疫抑制剂
营养不良者
过度疲劳
发病机制
病人自身免疫力下降：此病易在患者大病初愈或者上呼吸道感染之后出现，此时病人全身的抵抗力下降，结核杆菌乘虚而入，大肆繁殖，造成一系列结核病的临床表现。
有原发结核病者：由于结核病是一种慢性消耗性疾病，该类患者一般免疫力低下，导致结核容易入血传播。如果传播到脊柱则会形成脊柱结核。
外伤导致脊柱自然屏障破坏：病人往往有外伤病史，导致脊柱对抗感染的能力下降。如果结核杆菌侵入脊柱，则会成为其快速繁殖的温床，发生病变。
症状
主要症状
全身症状
常常在结核活动期出现，病人常常有乏力、食欲不振，白天尤其是下午出现低热、盗汗和消瘦等表现。
儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等[1–3]。
局部症状
疼痛
腰痛是腰椎结核最常见的症状，上腰椎结核可有大腿痛，下腰椎结核可有坐骨神经痛等。
初期局部疼痛多不明显，痛点也不局限，病变发展到一定程度时引起腰腿痛。
姿态异常
当病人在站立与行走时，往往双手扶住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。
当病人体位改变时，尤其是在夜间熟睡失去肌肉痉挛的保护时，疼痛更加明显。
腰部活动受限
腰椎活动受限是腰椎结核的常见症状，腰部附近的肌肉会出现痉挛，限制了腰部活动。
腰椎结核病人常常不能弯腰和背伸，无法两腿下蹲或者弯腰捡地上的东西。
脊柱畸形
随着病变发展，腰椎骨质破坏，活动进一步受限而出现畸形，脊柱多出现成角后凸畸形，即出现驼背[1–3]。
寒性脓肿
后期有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、骼窝或腹股沟处脓肿。
表现为局部明显肿胀，可看到或摸到，但没有明显红肿热痛，按压有波动感，而且脓肿形成缓慢，故称为“寒性脓肿”。随着脓肿发展，可穿破皮肤形成瘘道，排出脓液。
脓液一般较稀薄，其中含有大量的组织成分。可引起腰大肌刺激症状，主要有酸痛、僵硬、活动受限等[1–3]。
脊髓损害症状
运动功能异常：在神经症状中最先发生，早期出现肌力下降，病情进一步发展出现肢体活动不利，肌肉僵硬，晚期肌肉松弛无力。
感觉功能障碍：出现感觉敏感、感觉迟钝、感觉麻木、感觉丧失。
其他神经功能损害症状：患者可有大小便失禁或者潴留，阴茎异常勃起或者无法勃起等。
并发症
混合感染
脓液一开始都汇聚在感染灶附近，病情发展后，脓液越来越多，会沿解剖间隙或孔道流到其他部位，形成流注脓肿。
脓肿破溃与外界相通，或者穿入肠腔这些有大量细菌的地方，细菌就会入侵，形成多种细菌的混合感染。
脊柱畸形
因椎体骨质破坏，脊柱负重线受损，造成后凸、侧凸畸形。此外长期疼痛使病人被动地处于保护体位，表现为驼背等畸形。
偏瘫、截瘫
结核病导致骨质破坏，压迫脊髓神经，导致不同程度神经传导功能障碍，出现偏瘫、截瘫等表现。
就医
就医科室
骨科
当出现腰痛、腰椎活动受限、脊柱畸形等症状时应及时就诊骨科。
如果所在医疗机构骨科分科较细，出现上述情况应首选脊柱外科。
感染科
若临床医生确诊是脊柱结核合并有活动期的肺结核时，应及时就诊感染科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
如果就诊感染科，就诊前正确佩戴口罩，注意防护。
就医前尽量穿宽松的衣物，除去所有金属物品避免影响后续检查。
如果脊柱受过伤或者有骨质疏松病史，患者应尽量平躺就诊，避免突发骨折。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否存在腰痛？具体疼痛的加重缓解情况如何？
腰椎是否活动受限？
是否有脊柱畸形，如脊柱后凸的情况？
是否存在低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等症状？
病史清单
既往是否有肺结核病史？
是否接触过结核病患者或可疑结核病患者？
从事什么工作？
是否长期服用抗结核药物、抗炎止痛等药物？
是否有免疫性疾病，或者接受化疗、长期激素等治疗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：X线平片、CT检查、磁共振（MRI）检查。
实验室检查：血常规、C反应蛋白、肝肾功能、结核菌素试验等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
止痛药物，如：布洛芬、阿司匹林、去痛片等。
抗结核药物：如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。
诊断
诊断依据
病史
一般有结核病病史，或者接触过结核病患者。
临床表现
腰部疼痛，按压及叩击可出现疼痛。
椎体周围可触及包块。
腰椎畸形，活动受限。
可伴有下肢的放射痛和感觉运动障碍。
结核全身中毒症状：低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等。
实验室检查
血生化检查
红细胞沉降率
血沉增高，静止期正常。
用以监测疾病是否处于炎症活动期，有无复发的重要指标。
C反应蛋白
结核感染早期，可出现C反应蛋白增高。
细菌培养
血培养找结核杆菌可证明感染过结核杆菌。
其他：脓液、痰液培养对明确病因和后续治疗有临床指导意义。
结核菌素试验
目的：了解是否有结核分枝杆菌感染。
意义：对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义，提示患过或正患结核疾病。
影像学检查
脊柱X线平片
检查目的：观察腰椎骨质破坏及椎间隙狭窄情况。
检查意义：如果发现骨质破坏，集中在椎体的上缘或下缘，出现椎体终板的破坏和椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体，有助于诊断腰椎结核。
注意事项：特殊人群，如婴幼儿、孕妇，应谨慎行X线检查。
脊柱CT
检查目的：观察病灶部位情况。
检查意义：检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT检查时也可发现。
脊柱磁共振（MRI）检查
检查目的：观察脊髓神经受压和变性情况。
检查意义：具有早期诊断的价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，主要用于观察脊髓有无受压和变性[1-3]。
病理检查
非典型病变通常依靠临床和影像学诊断难以确定，需要依靠病理活检。可采用X线或CT引导下穿刺，或手术探查活检。
细胞学检查显示特征性上皮样细胞肉芽肿、颗粒性坏死、淋巴细胞和朗格汉斯巨细胞，诊断成功率高。
鉴别诊断
如有腰椎疼痛或腰椎X线片异常，需要与以下疾病鉴别。
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎有骶骼关节炎症，没有全身中毒症状，X线查看不到骨破坏与死骨。血清HLA-B27检查多为阳性。
化脓性脊柱炎
化脓性脊柱炎发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。早期X线表现为椎弓附件骨质疏松和破坏，晚期表现为边缘锐利的骨质增生和不规则的囊性透亮区，关节突可发生骨性融合。通过X线检查可鉴别。
腰椎间盘突出
腰椎间盘突出无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快。X线片上无骨质破坏，CT检查可发现突出的髓核。影像学检查可鉴别。
脊柱肿瘤
脊柱肿瘤多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影。X线检查和病理学检查可鉴别。
退行性脊椎骨关节病
退行性脊椎骨关节病为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状[1-3]。通过病史、实验室检查、影像学检查可鉴别。
治疗
治疗目的：清除病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性、矫正脊柱畸形。
治疗原则：最主要的是抗结核治疗，需要规律的服用抗结核药物。如果腰椎椎体遭到了严重的破坏，需要通过手术治疗。
全身治疗
一般治疗
注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素，增强机体抵抗力。
平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息。
重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血 [1-3]。
抗结核药物
原则：早期、联合、适量、全程、规律。
治疗方法：分为强化期和巩固期。
每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。②巩固期，异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR。
间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3。
常用抗结核药物
一线用药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素。
二线抗结核药物：对氨基酸水杨酸钠、卷曲霉素、卡那霉素、丙硫异烟胺、左氧氟沙星和利福喷丁等。
用药注意事项：要注意监测肝功能，有可能会出现肝损伤。还有一些患者会出现恶心、呕吐、食欲下降以及视力模糊、眼睛疼痛等副作用[1-3]。
具体用药如下：
异烟肼
异烟肼是单一抗结核药物中杀菌力最强的药物之一，其对巨噬细胞的内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。
可引发周围神经炎，出现四肢末梢的麻木、瘙痒等，需要在医生的指导下家用维生素B（吡哆醇）。
利福平
其对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用，起效快，药物持续时间长。
有较强的肝肾毒性，肝肾功能异常患者慎用。
吡嗪酰胺
吡嗪酰胺具有独特的杀菌作用，是联合用药不可或缺的。
常见的不良反应：高尿酸血症、关节痛、食欲不振、恶心等。
乙胺丁醇
乙胺丁醇为抑菌性抗结核药，对生长繁殖期的细菌具有较强活性。
注意事项：痛风、视神经炎、糖尿病眼底病变、肝肾功能减退者慎用。
链霉素
本药对结核分枝杆菌有强大抗菌作用。
常见不良反应：尿量减少、食欲减退、口渴等，少数出现眩晕、听力减退等表现。
局部治疗
矫形治疗
用石膏背心或支架（上腰结核）以及石膏腰围带-腿（下腰椎结核），固定期为3个月，固定期间应多卧床休息。
全身情况不好或不能耐受固定的，可以睡特制的石膏床3个月[1-3]。
脓肿穿刺或引流
适用于脓肿较大者，可局部注入抗结核药物加强局部治疗。
手术治疗
适应证
有明确的结核病变部位和寒性脓肿。
病灶内有较大的死骨或空洞，造成脊柱不稳。
脓肿流动到其他部位，形成窦道并经久不愈者。
出现神经功能损害，存在脊髓、马尾神经受压征象。
病变节段发生严重的脊柱后凸畸形，角度＞30°的后凸畸形有进一步恶化可能，要早期手术[3]。
有的病人对抗结核药物产生耐药性和复发。
禁忌证
患有严重凝血功能障碍及血液病。
存在其他不能耐受麻醉及手术的情况。
老年患者不能耐受手术者。
处于活动期结核病人需要抗结核治疗，2周后再行手术[4]。
切开排脓
手术适应证：寒性脓肿广泛流注出现了继发感染者，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时可作切开排脓挽救生命。
术后注意事项：要密切观察下肢的功能情况；要注意引流量是否正常，手术后有适当的引流量是正确的，但是不能过多，血液颜色也不应该是鲜红色，如果存在鲜红色血液可能提示有活动性出血。
病灶清除术
手术适应证：腰椎结核可以经下腹部斜切口或正中切口，从腹膜外间隙经腰大肌脓肿而进入病灶。
术后注意事项：术后的抗结核药物治疗与局部制动不容忽视。
植骨融合内固定矫形手术
主要是纠正脊柱后凸畸形，重建脊柱功能，早期稳定性依靠内固定维持，后期主要依靠植骨融合来进行纠正畸形和功能重建，移植骨以自体骨较为可靠。
术后注意事项：术后一定要注意避免腰部负重，避免腰部过度运动，防止内固定松动[1-4]。
功能锻炼
腰椎结核患者的康复锻炼关键是要进行腰背肌的功能锻炼。
临床中常用的腰背肌功能锻炼方法有五点支撑式腰背肌功能锻炼法、三点支撑式腰背肌功能锻炼法、飞燕式腰背肌功能锻炼法。
此外还有空蹬自行车、倒走、游泳、引体向上等锻炼方式。
预后
治愈情况
腰椎结核不可以自愈，如果不治疗，可出现腰椎骨质破坏及脊髓和神经根压迫刺激症状：如腰部疼痛、压痛和叩击痛、脊柱畸形、腰椎活动受限等。
一般经术前、术后抗结核治疗及手术病灶清除及内固定，病灶处可达到骨愈合，病人症状消失，临床痊愈。
危害性
胸椎结核早期出现背部疼痛、低热乏力等症状，如果不及时抗结核治疗，病情可继续发展，骨质受损可造成脊柱畸形、脊髓神经受压等症状，甚至发生截瘫。
胸椎结核对机体营养消耗较大，易造成身体抵抗力下降、消瘦等，导致身体贫血、低蛋白症等，加速疾病进展。
日常
日常管理
饮食管理
加强营养，保持营养均衡，多食用蔬菜、水果等，每日蔬果摄入不低于400克。
多补充高蛋白食物，多吃含钙丰富的食物，比如豆腐、鱼虾、瘦肉等。
饮食时注意分餐，减少交叉感染的可能。
生活管理
要是在床上锻炼腰背肌肌力，有三点式和五点式：三点式平躺于床上，头、双足支起身体，五点式是头、双足，加上双肘关节。
避免脊柱的负重如不要扛东西和搬东西。
培养良好的卫生习惯，如实行分食制、洗漱用具专人专用、勤洗手、勤换衣、定期消毒等。患者使用过的物品应经煮沸、暴晒、紫外线灯等方式消毒。
心理支持
日常应保持良好的心态，减少疾病对心理的影响。
家人应多关心患者，加强沟通，理解和安慰患者，使其得到理解和帮助。
病情监测
患者应注意观察腰部、下肢疼痛及低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振、姿势异常等症状是否逐渐减轻。如果不减轻反而加重，要及时复诊。
随诊复查
复查的重要性：观察腰椎结核的病情进展、治疗效果。
复查的时间：一般需遵医嘱继续使用抗结核药物1～2年，佩戴支具活动约3个月，复查时间为术后1个月、2个月、3个月、6个月、一年。
复查时需要做的检查项目：肝功、血沉、听力；体格检查，脊柱CT或MRI检查、肝功能等。
预防
去结核病高发地区需要积极做好自身防护，避免感染。
积极控制、治疗身体其他部位的结核感染，结核病患者一定要遵医嘱全程规则地服药治疗。
及时接种卡介苗，尤其是要对婴幼儿及时接种卡介苗。
结核患者接触者可到结核病定诊单位进行检查。
对于结核患者居住的房间，可经常用紫外线灯进行空气消毒，定时开窗通风、保持室内空气新鲜。
参考文献
[1]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M].9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
陈仲强，刘忠军，党耕町. 脊柱外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2013.
[3]
胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M]. 4版.北京：人民军医出版社，2012.
[4]
胡朝晖，李康华，刘文和，等. 胸腰椎结核的手术内固定治疗[J].中国矫形外科杂志，2006，4(1)：19.
[5]
Nice.org.uk. Tuberculosis[EB/OL]. NICE guideline. 2019.[online] Available at: <https://www.nice.org.uk/guidance/ng33> [Accessed 29 September 2022].
[6]
Who.int. 2022. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 1: prevention: tuberculosis preventive treatment. [online] Available at: <https://www.who.int/publications/i/item/9789240001503> [Accessed 29 September 2022].
[7]
李庆达，何昌军，杨明义,等. 脊柱结核后凸畸形发生的相关因素及研究进展. 国际外科学杂志，2021，48(01):62-67,F4.
[8]
杨虹，李雪霜，陆通,等. CT与MRI对脊柱结核的诊断价值. 磁共振成像，2016，07(08):593-597.
[9]
Rasouli M R, Mirkoohi M, Vaccaro A R, et al. Spinal tuberculosis: diagnosis and management[J]. Asian spine journal, 2012, 6(4): 294.
[10]
Dunn R N, Ben Husien M. Spinal tuberculosis: review of current management[J]. Bone Joint J, 2018, 100(4): 425-431.