概述
消化性溃疡一般是指多发生在胃和十二指肠深达黏膜肌层的慢性溃疡
部分患者可无症状，典型症状为中上腹疼痛
幽门螺杆菌感染、使用非甾体抗炎药及胃酸过多是主要致病因素
可采取一般治疗、药物治疗、手术治疗和中医治疗
定义
消化性溃疡是一种发生在胃肠道内，深达黏膜肌层的慢性溃疡，溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。
消化性溃疡最常见于胃、十二指肠，且十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3∶1。也可发生于胃-空肠吻合口附近或梅克尔憩室内。
分类
根据消化性溃疡的发生部位，可分为胃溃疡和十二指肠溃疡。
发病情况
在我国，尚无确切的流行病学调查资料。据估计，约有10%的人患过消化性溃疡。但在不同国家和地区，其发病率有较大差异。
可见于任何年龄，以20～50岁居多。
男性多于女性，发病率比例为（2～5）：1。
高发人群：消化性溃疡好发于卫生条件差、居住拥挤的人群，胃镜室医务人员的感染率高于普通人群。
病因
致病原因
幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌（H.pylori）感染是消化性溃疡重要的发病原因和复发因素之一，约有70%的胃溃疡及95%~100%十二指肠溃疡患者感染幽门螺杆菌。
幽门螺杆菌是生存于胃部及十二指肠的螺旋形、革兰阴性、微需氧杆菌。一般认为，幽门螺杆菌仅寄居于人类，可通过口-口或粪-口及内镜污染等途径传播。
并非所有的幽门螺杆菌感染都会导致消化性溃疡。据统计，仅有15%的幽门螺杆菌感染者发生消化性溃疡，可能与遗传因素及细菌毒力相关。
使用非甾体抗炎药
非甾体抗炎药（如阿司匹林等）常被用于心脑血管疾病、风湿性疾病、骨关节炎的治疗。
非甾体抗炎药能够破坏胃肠道黏膜，导致糜烂、溃疡的形成。
在服用非甾体抗炎药的患者中，15%~30%会患有消化性溃疡。
消化性溃疡患者如服用非甾体抗炎药，可使溃疡、穿孔等并发症发生的危险性增加4~6倍。
胃酸过多
以下因素可导致胃酸分泌过多，当患者同时存在消化道黏膜损伤时，可导致消化性溃疡的发生。
疾病因素：一些神经内分泌肿瘤（如胃泌素瘤）可大量分泌促胃液素，导致高胃酸分泌状态。
生理因素：在出生后1~2天，新生儿处于高胃酸分泌状态，可发生原发性消化性溃疡。
其他
部分药物，如糖皮质激素、抗肿瘤药物及抗血小板药物，可能导致消化性溃疡的发生。
吸烟、不健康的饮食习惯、遗传、应激与心理因素、胃十二指肠运动异常等，在消化性溃疡的发生中也起一定作用。
发病机制
在正常情况下，消化道黏膜具有一定的自身防御、修复功能，能够成功抵御胃酸、胃蛋白酶、微生物、酒精药物和其他有害物质的侵袭。
但随着损害物质的增强，或胃黏膜防御/修复功能下降，可能发生消化性溃疡。
症状
主要症状
周期性、节律性中上腹痛是消化性溃疡的典型症状。
胃或十二指肠后壁溃疡时，疼痛可放射至背部。
疼痛程度不一，可呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。
胃溃疡腹痛多发生于餐后半小时至1小时，而十二指肠腹痛常发生于空腹时。部分反复发作进入慢性病程者，可表现为持续性疼痛。
精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、气候变化等因素都可诱发或加重腹痛。休息、进食、服用抑酸药物、以手按压疼痛部位、呕吐等方法可缓解疼痛。
其他症状
可有反酸、嗳气、胃灼热（烧心）、腹胀、不适、恶心、呕吐、食欲减退等非特异性症状。
特殊类型表现
无症状溃疡
5%~35%的消化性溃疡患者可无任何症状，多在因其他疾病进行内镜检查或出现消化道出血、穿孔等严重并发症时发现。
无症状溃疡多见于老年人。
老年人消化性溃疡
临床表现多不典型，腹痛可无规律，多以食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻等症状为主。
并发症
消化道出血
严重溃疡可导致消化道出血，表现为便血、黑便、呕血等。
长期慢性出血者，可能出现面色苍白、乏力等贫血症状。
消化道穿孔
严重溃疡可导致消化道穿孔，出现剧烈腹痛、呕吐等症状，严重者可昏迷。
幽门梗阻
主要表现为腹痛和反复呕吐，呕吐物为肠胃宿食，有腐败酸臭味。严重患者可出现脱水，表现为皮肤干燥、皱缩、弹性降低、眼眶凹陷、尿量减少。
就医
就医科室
消化内科
出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气、不明原因体重下降、食欲减退等症状，建议及时就医。
急诊科
出现呕血、黑便、突发剧烈上腹痛，应立即拨打120或到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前可记录出现过的症状、持续时间等情况。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气等症状，持续多长时间?
腹痛是在什么位置，是否反复、周期性发作，是否与进餐相关？
近期食欲如何，是否有体重减轻？
是否呕血，大便什么颜色？
近期是否服用某些药物，如水杨酸盐类、糖皮质激素、抗生素等？
病史清单
是否有幽门螺杆菌感染病史？
是否有饮食不规律、大量饮酒、长期吸烟、精神压力大等情况？
是否患有胃炎？
直系家属是否患有消化性溃疡、慢性胃炎？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
胃镜检查
X线钡剂造影、CT检查
血常规、便常规、便隐血试验等
¹³C、¹⁴C尿素呼气试验
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抑酸剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、法莫替丁
抗菌药物：甲硝唑（或替硝唑）、克拉霉素、阿莫西林、左氧氟沙星
胃黏膜保护剂：枸橼酸铋钾、胶体果胶铋、硫糖铝
非甾体抗炎药：阿司匹林、氯吡格雷、布洛芬、吲哚美辛
糖皮质激素：泼尼松、甲泼尼松、氢化可的松、地塞米松
双膦酸盐：依替膦酸二钠
免疫抑制剂：他克莫司、西罗莫司
诊断
诊断依据
病史
有幽门螺杆菌感染史。
长期服用刺激胃肠的药物，如非甾体抗炎药、糖皮质激素等。
有不良生活习惯，如长期大量吸烟、饮酒等。
临床表现
症状
中上腹痛，常伴有腹胀、嗳气、反酸的症状。
体征
中上腹部可有局限性压痛，程度不重。
内镜检查
内镜检查具有安全、可靠等特点，可直接观察溃疡的部位、大小、形态、周边黏膜状态，还可对病变行直视下活检及幽门螺杆菌检查，是消化性溃疡的首选检查。
注意事项：检查前8小时禁食，5小时禁水；禁止吸烟；如果戴活动假牙，应该提前取出。
幽门螺杆菌检查
可判断是否存在幽门螺杆菌感染。
碳-13或碳-14尿素呼气试验是检测幽门螺旋杆菌的方法之一，且具有无创性、准确性较高的特点。
注意事项
检查前须空腹，或至少禁食3小时。
应用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用的中药者，应在停药至少4周后进行检测；应用抑酸剂者，应在停药至少2周后进行检测。
钡餐检查
钡餐检查可显示病变黏膜粗糙或呈“龛影”，可辅助诊断消化性溃疡。但不能用于怀疑有消化道梗阻或穿孔等情况。
注意事项：检查前12小时内禁食，检查前4小时内禁止饮水；不要服用含金属元素的药物，如钙片等。
鉴别诊断
胃癌
相似点：均可有上腹疼痛。
不同点：胃癌早期表现可与消化性溃疡相似，但后期会出现体重下降等表现，内镜检查、病理检查可鉴别。
克罗恩病
相似点：可有腹痛症状。
不同点：克罗恩病通常不累及胃及十二指肠，上腹痛、呕吐症状不明显，抑酸剂通常难以缓解腹痛，常伴有腹泻，肠镜检查可鉴别。
胃泌素瘤
相似点：胃泌素瘤可导致难治性溃疡，有腹痛、反酸、嗳气等症状。
不同点：胃泌素瘤患者经消化性溃疡正规治疗后仍有腹痛、呕吐等症状，胃泌素水平测定可鉴别。
慢性胆囊炎及胆石症
相似点：都有上腹疼痛。
不同点：胆囊炎及胆石症的疼痛与进食油腻有关。除腹痛外，还可有发热、黄疸等症状。腹部超声及内镜下逆行胆管造影检查可鉴别。
功能性消化不良
相似点 ：都有上腹疼痛、反酸、嗳气等症状。
不同点：临床表现相似，可通过内镜检查鉴别。
治疗
治疗原则：减少基础胃酸的分泌、促进溃疡愈合、消除症状、防治并发症、预防溃疡复发。
一般治疗
戒烟、戒酒，注意休息。
消化性溃疡活动期，应避免剧烈运动及食用刺激性食物。
药物治疗
抑酸治疗
质子泵抑制剂（PPI）：抑酸治疗的首选药物，如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、艾思奥美拉唑、艾普拉唑等。
H2受体拮抗剂：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。
根除幽门螺杆菌治疗
根除幽门螺杆菌可以促进溃疡愈合和预防复发。
常用治疗方法为根除幽门螺杆菌四联疗法，包括联用质子泵抑制剂、两种抗生素（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四环素等）和铋剂（果胶铋、枸橼酸铋钾等）。
幽门螺杆菌三联疗法包括质子泵抑制剂、两种抗生素（如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四环素等）。三联疗法根除失败率较高，目前已较少使用。
胃黏膜保护剂
适用人群：老年患者、难治性溃疡患者、巨大溃疡患者和复发性溃疡患者。
药物功能：能够促进消化道黏膜组织修复和溃疡愈合。
常用药物：米索前列醇、铝碳酸镁、硫糖铝、铋剂等药物。
中成药治疗
中成药需由专业中医医生根据患者情况进行辨证治疗，常用药物与对应症候如下。
气滞血瘀的患者，可使用荜铃胃痛颗粒。
肝气犯胃、寒热错杂与瘀血阻络的患者，可使用荆花胃康胶丸。
肝气犯胃及脾胃湿热的患者，可使用溃疡宁胶囊。
肝郁脾虚的患者可使用健胃愈疡篇。
瘀血阻络的患者，可使用康复新液。
手术治疗
胃大部切除术
适应证：胃部、十二指肠巨大溃疡（直径>2.5厘米）治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻或溃疡发生癌变。
手术方式：切除部分胃和十二指肠球部的近胃部分，进行胃肠道重建。
术后护理
术后患者会留置胃管，拔除胃管前禁食，拔除胃管当日后可饮用少量水或米汤；如无不适，第2日进半量流质饮食，每次50~80毫升；第3日进全量流质饮食，每次100~150毫升；第4日可进半流质饮食。
术后选择温、软、易于消化的食物，忌食生、冷、硬和刺激性食物，少量多餐。
术后尽量平卧位休息，保持腹肌松弛，减轻腹部切口张力，缓解疼痛。
术后会留置引流管，需妥善固定引流管，保持引流管通畅，防止受压、扭曲、折叠。如出现引流管脱出、引流管阻塞等情况，请及时联系医生处理。
术后出现发热、伤口疼痛、呕吐时，请及时联系医生处理。
胃迷走神经切断术
可减少胃酸分泌，缓解疼痛。
由于复发性较高，目前临床已较少使用。
如消化性溃疡出现穿孔，需进行穿孔修补治疗时，可联合使用高选择性迷走神经切断术。
中医治疗
消化性溃疡属中医的“胃脘痛”“嘈杂”“吞酸”等症候范畴，需由专业中医师根据患者临床表现进行辨证施治。
中医汤剂
肝气犯胃证：可使用柴胡疏肝散加减。
脾胃气虚证：可使用四君子汤加味。
脾胃湿热证：可使用王氏连朴饮加减。
寒热错杂证：可使用半夏泻心汤加减。
胃阴不足证：可使用一贯煎合芍药甘草汤加减。
瘀血阻络证：可使用失笑散合丹参饮加减。
脾胃虚寒证：可使用黄芪建中汤加减。
其他治疗
针灸、穴位敷贴、穴位注射也可起到一定的治疗作用。
预后
治愈情况
无并发症者，大多数预后良好。
治疗不彻底、不良的生活习惯都会导致消化性溃疡复发。
危害性
消化性溃疡可能会导致上消化道出血、溃疡穿孔、幽门梗阻等并发症。
出现大出血或急性穿孔等危重情况者，有可能危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
避免食用刺激性食物，如粗糙、过硬、过冷、过热、辛辣的食物。
避免暴饮暴食，定时定量规律进餐。
避免饮浓茶、咖啡等。
治疗期间禁止饮酒。
生活管理
规律作息，不熬夜，保证充足的睡眠。
保持心情舒畅，避免不良情绪。
避免长期服用阿司匹林等非甾体抗炎药，以及糖皮质激素等药物。
随诊复查
遵医嘱定期复诊。
在治疗期间，如果症状没有缓解，甚至有所加重，或者出现了新的症状，都需要及时去医院就诊。
预防
戒烟。
避免不良情绪，保持心情舒畅。
纠正不良饮食习惯：三餐定时，细嚼慢咽，不吃辛辣刺激性食物，不喝咖啡、浓茶等。
避免长期服用阿司匹林等非甾体抗炎药，以及糖皮质激素等对消化道黏膜有刺激作用的药物，如必须服用，应遵医嘱定期检查胃肠道功能，或加用预防溃疡发生的药物。
预防幽门螺杆菌感染，聚餐时尽量使用公筷，避免感染幽门螺杆菌。
参考文献
[1]
王辰，王建安. 内科学：上册[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[2]
尤黎明，吴瑛. 内科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[3]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[4]
胡品津，谢灿茂. 内科疾病鉴别诊断学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2014.
[5]
潘国宗. 中华医学百科全书：消化病学[M]：中国协和医科大学出版社，2015.
[6]
赵玉沛，陈孝平. 外科学：上册[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[7]
李乐之，路潜. 外科护理学. 6版[M]. 北京：人民卫生出版社，2017.
[8]
中华消化杂志编委会. 消化性溃疡诊断与治疗规范(2016年，西安) [J] . 中华消化杂志，2016，36 (8)：508-513.
[9]
Feliberti E, Hughes M S, et al. Gastrinoma Zollinger-Ellison-Syndrome. Endotext, 2013.
[10]
Gossman William, Tuma Faiz, et al. Gastric Perforation. StatPearls Publishing, 2019.
[11]
Søgaard K K, Farkas D K, et al. Long‐term risk of gastrointestinal cancers in persons with gastric or duodenal ulcers. Cancer Medicine, 2016, 5(6): 1341–1351.