概述
因脑血管病引起脑损害导致的痴呆
主要表现为执行能力下降、注意力不集中、记忆障碍等
主要因多种急、慢性脑血管病造成
可应用药物、康复治疗等延缓疾病进展
定义
血管性痴呆是指各种脑血管疾病引起脑功能障碍，导致严重认知功能障碍的临床综合征，是一种慢性的进行性疾病，属于血管性认知障碍最严重的阶段。
主要表现为执行能力下降、注意力不集中、记忆障碍、语言功能障碍、生活能力下降。可同时伴有偏瘫、偏身感觉异常等脑部神经损伤症状。
血管性痴呆是仅次于阿尔茨海默症的常见痴呆类型。
分型和分类
根据导致发病的卒中病史及临床特征分为4种类型：
卒中后痴呆：有明确的脑卒中发病史，认知障碍发生在该次脑卒中发病后6个月以内，且持续存在超过3个月。
多发性梗死性痴呆：由于多次发生脑梗死，引起多处脑组织损伤，每次发作后均留下一些神经与精神症状，最终发展为较严重的智力衰退。
皮质下缺血性血管性痴呆：无明显的急性脑血管病发病史，由大脑皮质下脑小血管病变逐渐累积引起的痴呆，影像学检查可见腔隙性脑梗死和广泛融合的脑白质高信号。
混合型痴呆：脑血管病和神经变性疾病共同作用引起的痴呆，常见于脑卒中患者伴发阿尔茨海默病。
发病情况
我国血管性痴呆的患病率为1.1％～3.0％，年发病率5～9/1000人。
脑卒中患者中约有64%发生认知障碍，其中约有1/3的患者可能会发展为痴呆。
好发于老年，我国60岁、65岁以上老年人患病率分别为0.9%、1.5%。
病因
致病原因
血管性痴呆主要病因是多种因素导致脑血管阻塞、破裂或脑组织缺血、出血，引起大脑供氧不足，脑功能障碍而发生痴呆。
脑组织容积减少
反复多次脑梗死、脑缺血、脑出血导致脑组织损伤、坏死，脑组织容积明显减少，当病灶体积达到80～150cm3时，可出现明显脑功能损害，表现为痴呆。
脑内小动脉病变
大脑内小血管病变，如反复发生短暂性脑缺血发作，小动脉壁病变，导致脑组织缺血、缺氧，导致大范围神经元坏死，神经轴突脱髓鞘改变，逐渐出现认知障碍。
脑脊液循环受阻
脑出血、大面积脑梗死后脑水肿导致脑实质坏死或受到压迫，脑脊液循环通路障碍，导致脑功能损伤。
炎症性脑血管病
自身免疫疾病、结核、梅毒、真菌、寄生虫等因素引起的血管炎也可引起脑组织损伤，引起痴呆。
其他因素
血液病、一氧化碳中毒，以及中枢神经脱鞘病等也可引发脑缺血或脑梗死，进而出现痴呆症状。
高危因素
易发生脑血管病的原因都是本病的高危因素：
衰老。
超重、肥胖。
代谢综合征：高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等。
吸烟、饮酒。
心血管基础疾病：房颤、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等。
症状
主要症状
血管性痴呆的主要症状包括以痴呆为表现的神经精神症状和由脑血管病继发的神经系统损伤症状。
神经精神症状
最常见的是对事物的处理速度和执行能力下降，而记忆力下降可能出现相对较晚。
执行功能障碍
解决问题、做决定、排列问题优先级的能力下降。
做事情计划性、组织性和完成能力下降。
抽象思维能力下降，思考速度减慢。
注意力障碍：不能集中注意力，专注于某一项工作的能力下降。
计算力障碍：简单计算能力下降，抄写数字有困难。
语言功能障碍：交流时理解力下降、表达能力下降，交流时找不到合适的词汇表达自己的想法。
记忆功能障碍：难以记住近期发生的事情，学习新知识、新事物时困难。
视空间能力障碍：不能正确的感知视觉空间的关系，容易迷路。
精神情绪异常：表现为性格改变、焦虑、抑郁、躁动、淡漠等。
严重时出现哭笑无常，产生幻觉、言语能力丧失、大小便失禁，最终个人生活不能自理。
脑血管病继发的神经系统损伤症状
步态异常：可出现典型的偏瘫步态，如行走时患侧上肢屈曲，摆动消失，下肢伸直，足部向外甩，呈画圆弧状。
平衡障碍：表现为行走缓慢、平衡感下降、反复跌倒等。
震颤：肢体或头部发生不自觉抖动。
假性球麻痹
饮水进食呛咳、吞咽困难。
声音嘶哑、发音声音小或无法发音。
发作性、无法自控、与实际情绪不符的类似哭、笑的表现（强哭强笑）。
无泌尿系感染而出现尿频、尿急等症状。
并发症
肺部感染
病情严重时患者将长期卧床，生活无法自理，同时因吞咽能力受影响，易导致肺部感染。
表现为发热、咳嗽、咳痰等症状。
泌尿系感染
泌尿系感染多因长期卧床，会阴部清理困难，尿失禁等原因而引起。
可有发热、尿液浑浊、尿常规检查白细胞增多。
深静脉血栓
长期卧床患者，可引起下肢静脉血栓，表现为肢体肿胀、局部皮温稍高，严重者可有肢体远端坏死。
静脉血栓脱落可引起肺栓塞，出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血等，危及生命。
营养不良
出现严重认知障碍时，可能会不知饥饱、无法使用餐具、无法配合进食导致营养不良。
表现为面色苍白、肌肉萎缩、肢体水肿等。
就医
就医科室
神经内科
脑血管病患者出现执行功能、注意力、记忆力下降等认知功能障碍、精神情绪异常时建议及时就医。
康复科
明确病因后可到康复科进行认知功能、肢体功能训练，有助于病情恢复。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者需要有家属陪同就诊，最好是了解患者病史者，以便提供详细的诊断证据。
认知障碍症状不易表述，可在就诊时告知医生一些具体事例。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
症状持续多久了？
是否出现反应变慢，做事难以决断的表现？
是否经常失落物品，遗忘已经答应的事？
最近出门能记着回家的路吗？
性格、情绪是否出现改变？
是否有走路划圈、容易跌倒、肢体震颤等症状？
病史清单
是否患有高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸等疾病？
是否患有脑卒中、冠心病、房颤、动脉粥样硬化？
是否长期吸烟、饮酒？
是否超重、肥胖？
家族中是否有人患过类似疾病、脑血管病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT、头颅磁共振检查（MRI）、正电子发射断层扫描(（PET）等。
实验室检查：血糖、血脂、同型半胱氨酸等。
用药清单
改善认知药物：多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀、美金刚等。
基础疾病用药：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、辛伐他汀、叶酸等。
诊断
诊断依据
病史
曾发生过脑血管病，后续出现痴呆表现。
有高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸等病史。
有冠心病、房颤、动脉粥样硬化病史。
有长期吸烟、饮酒史。
存在超重、肥胖。
有血管性痴呆、脑血管病家族史。
临床表现
症状
出现痴呆的症状，如解决问题、与他人沟通、做决定等能力下降，记忆力减退、注意力不集中等。
出现脑血管疾病症状，如行走缓慢、反复跌倒、肢体震颤、肢体麻木、吞咽困难、口齿不清、饮水呛咳等。
体征
医生通过以下检查初步判断是否存在认知、言语、吞咽障碍，是否存在脑功能障碍。
认知功能检查：可通过常识问答、计算、图片辨认等评估智力水平。
语言功能评估：通过让患者复述完整句子，或主动说出完整句子，或阅读等，评估语言障碍情况。
吞咽功能检查：观察喝水时有无呛咳来评估吞咽功能。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
病理反射检查：利用叩诊锤敲击骨膜、肌腱，利用钝头竹签轻划前臂、足底、足背等相应部位，查看肌肉及肌腱反射是否异常。
实验室检查
常见项目：血常规、C反应蛋白析、生化全项、同型半胱氨酸、甲状腺激素等。
检查目的：辅助判断病因，是否出现炎症、代谢异常，与甲状腺疾病进行鉴别等。
注意事项：生化全项检查需要在空腹时进行。
影像学检查
头磁共振（MRI）检查
MRI是血管性痴呆影像诊断的“金标准”。
可显示脑萎缩的部位与程度，脑梗死的部位、大小，数量、脑白质病变的范围和脑出血的位置、数量和大小。
注意事项
不能将任何金属物品带入检查室，包括手机、钥匙、项链、耳环、手表、内衣的钢圈等。
有假牙、体内有金属植入者，如心脏支架等，需告知放射科医生，根据具体磁共振机器决定是否能行MRI检查。
正电子发射断层扫描（PET）
PET可对脑组织含氧量与葡萄糖代谢的情况进行评估，对痴呆的早期诊断有一定意义。
可发现顶叶、颞叶、额叶局部代谢水平降低。
注意事项
检查前一般需要禁食6小时，避免服用高糖类食物。
检查后尽量多饮水，促进显影剂排除代谢。
检查费用较高，一般不作为临床常规检查。
神经心理学评估
最常用的评估量表为蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、简易精神状况检查量表(MMSE)。
可出现注意/执行功能、记忆、语言、视空间功能方面的能力下降。
注意事项
与阿尔茨海默病不同，记忆力下降并非本病主要特点。
判定出现认知障碍的分值（测评阈值）与被测试者的受教育程度有关。受教育年限越长，测评阈值越高。
认知评估量表的使用和解读需要结合临床表现，不建议自测判断。
诊断标准
本病目前尚无统一的诊断标准，临床诊断主要包括以下四个要素。
有痴呆表现：存在显著的认知障碍，其严重程度影响到日常独立生活。
有脑血管病病变基础：具有脑血管疾病临床表现，如行走缓慢、肢体震颤、吞咽困难、口齿不清等，并经头颅CT或MRI确认存在相应脑部病灶。
痴呆与脑血管病存在相关性：痴呆发生于脑血管病发病后，并持续较长时间。临床表现及影像学检查确认脑血管损伤是认知障碍发生的主要原因。
排除其他神经系统疾病所导致的痴呆：如阿尔茨海默病、意识障碍、全身性疾病引起的痴呆、精神疾病及抑郁症等。
鉴别诊断
阿尔茨海默病
相似点：两者均可出现痴呆表现。
不同点：阿尔茨海默病发病前无脑血管病病史，以记忆力下降为主要早期表现，认知障碍逐渐加重，头颅MRI可出现颞叶萎缩，无脑缺血灶、出血灶等局部表现。
帕金森病
相似点：两者均可出现认知功能障碍、肢体震颤等表现。
不同点：帕金森病临床表现以震颤、肌肉僵直和行动迟缓为特征，认知下降不明显或出现较晚。发病前无脑血管病病史，头颅MRI无脑缺血灶、出血灶等局部表现。
脑积水
相似点：两者均可出现认知功能障碍，肢体活动不利。
不同点：脑积水主要表现为智力逐渐下降、尿失禁，伴有头痛、呕吐等颅内高压表现。发病前无脑血管病病史，头颅MRI可出现脑室扩大，无脑缺血灶、出血灶等局部表现。
治疗
治疗目的：控制基础疾病复发及进展，缓解症状，减缓病情进展。
治疗原则：药物治疗为主，配合康复训练。
药物治疗
本病无特效药物，可通过以下药物缓解脑功能退变，改善症状功能，延缓疾病进展：
兴奋性氨基酸受体拮抗剂
用药目的：可阻止兴奋性氨基酸的过度释放，减慢或阻止神经退行性病变。
代表性药物：美金刚。
注意事项
癫痫患者、有惊厥史者应慎用。
不宜与金刚烷胺、右美沙芬等药物合用。
胆碱酯酶抑制剂
用药目的：胆碱酯酶抑制剂能够减少乙酰胆碱这类神经递质的分解，使其含量增加，延缓神经元发生退行性病变，进而改善认知功能。
代表性药物：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏。
注意事项
服药后可出现腹泻、恶心、头痛等不良反应。
初始可从低剂量开始，后逐渐加量以建立耐受。
其他药物
丁苯酞：改善脑部血液循环，提高脑组织抗缺血作用，改善缺血脑区能量代谢。
奥拉西坦：增强兴奋性神经递质的释放，改善认知损害。
尼莫地平：改善脑部血液循环，减轻脑血管痉挛导致的脑组织损伤。
脑血管病基础治疗
用药目的：控制高血压、糖尿病、心脑血管疾病等基础病症状，减少复发风险，延缓疾病进展。
常用药物：阿司匹林、阿托伐他汀、华法林、硝苯地平、二甲双胍等。
控制精神、情绪症状药物
用药目的：缓解抑郁、焦虑、躁动、淡漠等症状。
抗抑郁药物：多选择五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类药物，如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林等。
抗精神病药：利培酮、奥氮平、喹硫平等。
保持脑灌注
此类患者需通过控制血压、及时补液保持脑部供血充足、稳定。
康复治疗
认知功能训练
在治疗师或计算机辅助下进行个体化思维、记忆、计算和定向力能力训练，改善患者情感、行为及认知等方面的状况。
形式可采用“一对一”或多人小组训练形式。
通过记数字、算数学题、做推理题等方式进行记忆力、计算力、思维能力等方面的训练。
其它功能训练
认知功能是其他康复训练的前提，对于严重痴呆难以配合训练者，需预先评估康复训练的效果和价值。
吞咽功能训练：通过改变进食姿势、调整食物性状、无食物和少量食物的吞咽训练改善吞咽功能。
言语、构音功能训练：从听、说、读、写、咽喉肌肉运动等方面训练患者做出正确回应，提高言语功能。
运动功能训练：在治疗师辅助和指导下进行翻身、起床、保持坐位、站立、步行训练等。
重复经颅磁刺激（TMS）
一种直接作用于脑部神经的非侵入性磁刺激。
用于改善认知功能和淡漠、抑郁和躁动等精神行为异常。
中医药治疗
本病的中医辨证分型主要包括肝肾亏虚型、气血两虚型、气虚血瘀型、痰瘀互结型、瘀阻脑络型、毒损脑络型等。
常用治疗方法包括中药、中成药以及针灸治疗。
经典方剂：补阳还五汤、地黄饮子、当归芍药散、六味地黄丸、血府逐瘀汤、天麻钩藤饮。
中成药研究：颐神养脑、心脑通、通心络、益智增寿。
针灸治疗：包括体针和头针，常取四聪穴、百会穴、丰隆、足三里、心俞、肾俞等穴位。
预后
治愈情况
本病的发病说明已有大量神经细胞发生损伤，病情会逐渐加重，无法治愈。
病情发展过程中症状可时轻时重，出现波动性。
平均生存年限在8～10年，后期多因肺部感染及心脑血管疾病而死亡。
预后因素
预后情况主要与以下因素有关：
脑组织损伤部位及范围。
脑血管病进展、复发情况。
基础疾病控制情况。
并发症情况。
危害性
日常生活能力减退
因严重认知功能障碍导致生活自理能力和社交能力下降，严重影响生活质量。
出现大小便失禁、昼夜颠倒、躁动，加重照顾者负担。
发生意外
患者可能会发生走失、跌倒、烧伤、烫伤、煤气中毒、药物中毒等意外。
日常
日常管理
饮食管理
可以正常进食时
每天饮食种类均衡多样，食盐摄入量小于6克，每天食用水果、蔬菜各400克。
保证优质蛋白质，如鸡蛋、鱼、牛奶等的补充。
减少脂肪尤其是反式脂肪酸的摄入，如人造奶油、油炸食品、植脂末。
少吃糖，额外添加或补充的糖＜25克/天。
出现吞咽困难、无法主动进食时
将食物搅碎成糊状或使用肠内营养制剂通过鼻饲管、胃造瘘等方式补充营养
生活管理
规律作息，保证充足的睡眠时间，不抽烟、不饮酒。
超重或肥胖者将体重控制在标准范围内。
协助患者漱口、刷牙等，以保证口腔卫生，增进食欲。
对于大小便失禁的患者，可在床上垫塑料中单，也可用成人尿不湿，但要注意及时更换，并清洗会阴部位。
针对认知障碍的管理
通过日记本、日历等方法帮助记忆。
把钥匙、钱包、手机等日常用品固定放在家里的同一个地方。
把药物放在安全的地方，并使用每日清单来记录剂量。
为防止走失，可随身携带写有家庭地址、家属联系电话的纸条。
将有安全隐患的物品，比如刀具、剪子等妥善安置。
心理支持
患者发病后常出现抑郁、焦虑等不良情绪。
家属应多鼓励、安慰患者，树立治疗疾病的信心，并为其营造平和舒适的环境，减轻不良情绪影响。
必要时可寻求专业心理从业人员的帮助。
病情监测
监测血压、血糖、体重等，控制好基础病。
关注并记录认知功能变化，包括记忆力、计算力、执行力等。
观察用药后有无恶心、头晕、失眠以及过敏等不良反应。
随诊复查
随诊时间：通常建议1～2个月复查一次，病情稳定后3～6个月复查一次。
复查项目：头颅磁共振、实验室检查，认知功能评价量表。
预防
本病预防的关键是预防脑血管病的发生和复发，主要通过控制基础病和生活方式干预。
积极控制基础病
积极治疗基础病。
血压控制在140/90mmHg以下（合并糖尿病者控制在130/80mmHg以下）
低密度脂蛋白降至1.8mmol/L以下。
空腹血糖低于6.1mmol/L，糖化血红蛋白小于7%。
根据医生要求使用阿司匹林、阿托伐他汀等药物。
生活方式干预
不抽烟、不饮酒。
低盐低脂低糖饮食。
按照医生建议的方案坚持完成康复及运动训练。
将体重控制在标准范围内。
规律作息，保持心态乐观。
参考文献
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