概述
是指心跳冲动在右束支传导时受阻所引起的一种心律失常
通常无任何临床表现
主要与心脏因素、肺部因素及其它因素等有关
部分无需治疗，有病因的针对病因治疗，部分患者可能需要植入起搏器
定义
心室内传导系统由右束支、左前分支及左后分支组成，右束支起自希氏束，较细长，其下三分之二部分无双重血液供应，故极易受累而引起传导功能障碍。
由于心跳冲动在右束支传导时受阻所引起的缓慢型心律失常，在是一种最常见的心室内传导阻滞。
根据患者心电图QRS波的时限可分为完全性右束支传导阻滞和不完全性右束支传导阻滞[1-2]。
分类
完全性右束支传导阻滞
具有右束支传导阻滞的心电图表现，但QRS波时限不小于0.12s。
可并发双支、三支传导阻滞或完全性房室传导阻滞，预后较不完全性右束支传导阻滞差。
不完全性右束支传导阻滞
具有右束支传导阻滞的心电图表现，QRS波时限小于0.12s。
预后较完全性右束支传导阻滞好。
发病情况
目前国内尚缺乏相关流行病学数据。
国外相关研究显示，在一般人群中，完全性右束支症状的发生率约 0.5%～1.4%，不完全性右束支传导阻滞的发生率约 2.3%～4.7%，其中男性发生率高于女性。
发病率随着年龄增长而增高[3-4]。
病因
致病原因
右束支传导阻滞的具体发病机制尚无完全阐明，目前研究认为与以下因素相关：
心血管疾病
冠心病
是右束支传导阻滞最常见的病因。
右心室受累为主的器质性心脏病
如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、急慢性心力衰竭、心肌炎、心肌病以及部法洛四联症、室间隔缺损等先天性心脏病。
其它心血管疾病
包括高血压病、原发性和继发性传导束退化症等。
肺部疾病
慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞等。
右束支传导阻滞是肺栓塞较常见心电图改变之一，其在大面积肺栓塞患者中的新发率可达80%。
其它因素
高脂血症、系统性硬化症、肌营养不良、横纹肌溶解、中毒、遗传因素、电解质紊乱、经右心室射频消融术、心脏手术等亦可发生右束支传导阻滞。
不典型右束支阻滞或假性不完全性右束支阻滞，多见于健康和青少年人群，可能与右心室侧壁或肺动脉圆锥除极延迟有关，属于生理性变异，多无临床意义。
完全性右束支阻滞的病例，可见于正常健康人，但更多见于有器质性心脏病的人群[5]。
症状
主要症状
右束支传导阻滞本身通常不会引起任何临床症状。
其它症状
患者可能会出现原发病相关的症状，如：
心脏疾病所致时，可能会出现胸痛、心悸、胸闷、气促等症状。
肺栓塞所致时，可能会出现胸闷、呼吸困难、咯血等症状。
并发症
三支传导阻滞及完全性房室传导阻滞
完全性右束支传导阻滞可进一步累及左前束支和（或）左后束，进一步发展为三支阻滞，甚至引起完全性房室传导阻滞。
可出现头晕、疲倦、乏力、胸闷、心绞痛等症状。
阿-斯综合征
完全性右束支传导阻滞诱发三支传导阻滞及完全性房室传导阻滞后引起心输出量严重不足，导致脑供血不足，诱发阿-斯综合征。
可出现晕厥、抽搐等表现，甚至可诱发心跳骤停，导致猝死[6]。
就医
就医科室
心血管内科
若患者体检时发现右束支传导阻滞，建议及时就医。
若患者出现头晕、疲倦、乏力、胸闷、胸痛等症状，建议及时就医。
急诊科
若患者出现黑矇、晕厥、抽搐、心跳骤停等症状时，建议立即就诊急诊科，或拔打120急救电话，寻求急救服务。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
若无明显症状，无需过度紧张，及时就医即可。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有头晕、晕厥、疲倦、乏力、胸闷、胸痛等症状？
这些症状多久了？
发作时有无诱因？
发作的频率及每次发作持续的时间是怎样的？
病史清单
既往是否有先天性心脏病、冠心病、心脏瓣膜病、肺心病等心血管病病史？
既往是否有接受过心脏手术或导管消融治疗？
既往是否有慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞等肺部疾病病史？
既往是否有高脂血症、系统性硬化症、肌营养不良、横纹肌溶解、中毒、电解质紊乱等病史？
是否定期规律体检？既往心电图情况如何？
是否有相关家族病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
心电图或动态心电图。
实验室检查：心肌酶学、肌钙蛋白、血B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-ProBNP）等。
影像学检查：心脏彩超等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
洋地黄类：如地高辛。
抗心律失常药物：如美托洛尔、比索洛尔、胺碘酮、维拉帕米等。
诊断
诊断依据
病史
可能有以下病史：
既往有先天性心脏病、冠心病、肺心病、心脏瓣膜病等心血管病病史或是接受了心脏手术或导管消融治疗。
既往有慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞等肺部疾病病史。
既往有高脂血症、系统性硬化症、肌营养不良、横纹肌溶解、中毒、电解质紊乱等病史。
临床表现
症状
通常无任何症状。
体征
大部分患者除了存在心脏听诊闻及第一、二心音分裂外并无其它阳性体征。
心电图及动态心电图
可了解患者心电活动情况，是右束支传导阻滞的首选检查。
心电图或动态心电图出现右束支传导阻滞的心电图表现即可确诊。
部分患者早期可呈间断发作，而且可有右束支传导阻滞可与左束支传导阻滞交替发作情况，这时心电图可能不会出现右束支传导阻滞的相关表现，需要通过动态心电图进行捕捉。
实验室检查
电解质
有助于了解是否存在电解质紊乱，从而判断导致右束支传导阻滞的原因。
心肌坏死标记物
可了解心肌代谢情况，用于了解是否为急性冠脉综合征、心肌炎等病因所致，还可以评估病情。
若为急性冠脉综合征及急性心肌炎所致时，心肌坏死标记物常升高。
心肌坏死标记物升高提示可能存在心肌损伤，病情较重。
血B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-ProBNP）
可了解是否存在心功能不全。
若为心力衰竭所致，BNP或NT-ProBNP常升高。
影像学检查
超声心电图
可以了解患者是否存在先天性心脏病、心脏瓣膜病、肺源性心脏病等可导致右束支传导阻滞心脏器质性病变。
诊断标准
右束支传导阻滞的诊断主要是通过心电图的特征性表现。
完全性右束支传导阻滞
QRS时限≥ 0.12秒。
Ⅰ导联的S波明显增宽。
导联有小r波、大R波或 R波呈双峰。
导联 R波窄而高，S波增宽。
T波与QRS波群主波方向相反。
不完全性右束支传导阻滞
QRS波形态同完全性右束支传导阻滞，但时限＜0.12秒。
鉴别诊断
正后壁心肌梗死
相似点：二者均可出现导联R波增高或出现rSr′型QRS波。
不同点：
正后壁心肌梗死患者可出现胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，导联T波直立更为多见，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可出现病理性Q波，查心肌坏死标记物常升高。
右束支传导阻滞患者通常无任何症状，T波与QRS波群主波方向相反，通常不会出现病理性Q波，查心肌坏死标记物通常不升高。
心室起搏心律
相似点：单腔起搏器引起的心室起搏心律在心电图上可能会与右束支传导阻滞类似。
不同点：心室起搏心律患者有明确的心脏起搏器置入病史，通过病史询问，一般不难鉴别。
治疗
治疗目的：去除病因，预防加重。
治疗原则：无症状者通常无需特殊治疗，有明确病因者，应及时去除病因，部分特殊的患者可能需要植入起搏器。
一般治疗
积极治疗原发病
积极治疗冠心病、心力衰竭、肺栓塞、高血压等原发疾病。
冠心病
及时通过药物、介入治疗或手术治疗，改善心肌缺血。
心力衰竭
积极治疗，改善心功能，延缓心功能恶化。
肺栓塞
积极进行溶栓或介入取栓治疗。
高血压
严格控制血压，改善生活方式，避免或延缓心脏结构出现病变。
休息
有症状的应卧床休息，减少活动。
进行心理疏导，缓解紧张的情绪，避免情绪激动。
氧疗
存在胸闷、气促等缺氧症状、血氧饱和度低于90%的患者可给予吸氧。
手术治疗
起搏器置入
通常无需置入起搏器，但对于并发双分支、三分支阻滞的患者来说，若出现阿-斯综合征发作或并发急性心肌炎、急性心肌梗死时建议置入起搏器[7-10]。
预后
治愈情况
右束支传导阻滞的预后取决于其类型和患者的原发疾病情况。
单纯的不完全性右束支传导阻滞患者预后良好，不会增加心血管死亡的风险。
由心脏疾病引起的完全性右束支传导阻滞通常难以逆转，增加患者死亡率，预后欠佳。
不完全性右束支阻滞者约有5％发展为完全性右束支阻滞，但从临床长期观察，右束支阻滞本身不影响预后。
心肌梗死出现完全性右束支阻滞，常提示梗死面积较大，预后差。
单纯性完全性右束支阻滞的病例经临床长期观察，日后心血管发病率与无束支阻滞的正常人无差别，不具有临床意义，可如同正常人一样生活、学习和工作。
日常
日常管理
饮食管理
低盐低脂饮食。每日钠盐摄入不超过6g，避免腌制食品，避免肥肉、动物内脏、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物。
避免吸烟、饮酒。
每日吃新鲜蔬菜和水果。
运动
病情稳定后可进行中低强度运动，如快走、慢跑、打羽毛球等，但应避免剧烈运动。
生活护理
早睡早起，不熬夜。
保持心情愉悦，避免情绪波动过大。
注意保暖，避免受凉。
病情监测
若新发头晕、心悸、疲倦、乏力、胸闷、心绞痛等症状或原有症状出现加重时要警惕病情出现变化，需及时就医复诊。
注意自身脉律的变化，若出现如脉搏<60次/分，并有头晕、目眩感；脉搏>100次/分，休息及放松后仍不减慢等情况时应及时复诊。
有高血压的患者应每天规律监测并记录血压变化。
随诊复查
右束支传导阻滞的患者定期进行随诊复查对于及时评估病情变化及调整治疗方案至关重要。
具体复查的时间需医生根据患者具体病情决定，若患者无明显症状，一般半年到一年复查一次心电图即可。
若合并其他疾病，需更密切的监测病情，一般要复查的项目有心电图、动态心电图、心脏彩超、BNP等检查。
预防
养成良好的生活习惯
控制体重：将体重指数（BMI）尽可能控制在24 kg/ ㎡以下。
严格戒烟，同时避免被动吸烟，远离空气污染。
避免酗酒。
低盐低脂饮食。
规律作息，避免过劳、熬夜。
重视健康管理
定期体检，发现疾病需及时治疗。
存在冠心病、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、肺心病等基础疾病的患者应及时治疗，遵医嘱规律服药，定期复查，加强日常管理，控制病情。
参考文献
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