概述
指右心室因充盈和（或）射血障碍引起的功能衰竭
以恶心、呕吐、腹胀、水肿、呼吸困难等为主要症状
由于右心室压力和（或）容量超负荷、右心室心肌自身病变所致
采取一般治疗、药物治疗及非药物治疗等进行综合治疗
定义
指一组因各种原因导致右心室收缩和（或）舒张功能障碍, 继而引起心输出量不能满足机体需要的临床综合征。
患者常出现恶心、呕吐、腹胀、水肿、呼吸困难等体循环淤血及右心输出量不足的相关临床表现。
分类
根据起病缓急可分为急性右心衰竭和慢性右心衰竭。
急性右心衰竭
指右心在短时间内出现衰竭，或者慢性右心功能不全出现急剧恶化。
急性右心衰竭多继发于肺栓塞。
慢性右心衰竭
指右心功能呈缓慢性、进展性的衰竭。
慢性右心衰竭常继发于慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压。
发病情况
目前国内尚无该病的相关流行病学数据。
据国外相关流行病学调查显示，右心衰竭的发病率约为5%，与左心衰竭相当。
病因
致病原因
右心室压力超负荷或容量超负荷
肺动脉高压是引起右心室压力超负荷的常见原因，慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、长期左心衰竭、高原相关性疾病如急性高原肺水肿等都可能导致肺动脉高压。
右心室流出道梗阻如双腔右心室、漏斗部肥厚、肺动脉瓣狭窄等原因也可能造成右心室压力超负荷。
右心瓣膜病如三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全等。
先天性心脏病如房间隔缺损、肺静脉异位引流、冠状动脉-右心室或右心房瘘等。
类癌（一种起源于内分泌细胞的低度恶性肿瘤）晚期，尤其是合并肝转移时，会分泌并释放某些生物活性物质，进一步累及心脏，引起右侧心脏瓣膜和心内膜病变。
右心室心肌自身病变
右心室心肌病变较少单独出现，多见于左右心肌同时病变导致左右心衰同时发生，常见有心肌病、心肌炎、心肌梗死等。
严重感染可引起心肌损伤，部分患者出现右心衰竭。
其它
过度肥胖、结缔组织病、心脏手术、正压机械通气、左心辅助装置的使用、心脏毒性药物（如博来霉素、胺碘酮、甲氨蝶呤等）。
症状
主要症状
体循环淤血表现
水肿是最常出现的症状，表现为全身凹陷性水肿，低垂部位尤为明显。
由于胃肠道淤血，患者可出现恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。
右心输出量不足的表现
呼吸困难较常见，以劳力性呼吸困难为主，运动耐量减低；但继发于左心衰竭时，因肺淤血减轻，原有的呼吸困难症状反而会减轻。
可出现发绀症状，常表现为面部青紫和色素沉着。
心悸
患者可有心悸、心率增快症状。
其它症状
在疾病晚期，患者可出现消瘦、营养不良等恶病质表现。
并发症
右心衰竭患者可出现以下并发症。
心源性肝硬化
右心衰竭患者可导致肝脏淤血、缺氧，导致肝细胞坏死，继而引起心源性肝硬化。
可出现黄疸、腹水、肝区疼痛、肝脾肿大等表现。
心源性肝硬化可进一步导致胃底食管静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝衰竭等危及患者生命。
心律失常
右心衰竭可引起交感神经兴奋、心室重构及心肌缺氧等病理性改变，继而引起心房扑动、心房颤动、房性期间收缩等心律失常。
可出现心悸、胸闷、头昏、黑矇、晕厥等表现。
严重者可进一步诱发心室颤动等恶性心律失常、阿-斯综合征、心跳骤停等危及患者生命。
全心衰竭
继发于左心疾病的右心衰竭患者可进一步引起全心衰竭。
可出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、休克等表现。
全心衰竭可进一步导致心源性休克、心脏骤停等危及患者生命。
就医
就医科室
心血管内科
若出现恶心、呕吐、腹胀、水肿、呼吸困难、发绀、心悸等症状时，建议及时就医。
若体检发现存在右心功能不全时，建议及时就医。
急诊科
若出现严重呼吸困难、晕厥、休克、心脏骤停等情况时，建议立即就医或拨打120急救电话，寻求急救服务。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前应卧床休息，避免活动及搬动，有条件的可给予患者吸氧。
若出现心跳骤停，应立即采取心肺复苏。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有恶心、呕吐、腹胀、水肿、呼吸困难、发绀、心悸等症状？
这些症状多久了？
这些症状发作前有无诱因？
发作的频率和持续的时间是怎样的？
病史清单
是否有肺动脉高压、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺毁损、睡眠呼吸暂停综合征等肺部基础疾病？
是否有高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、心肌炎等心血管病病史？
是否有急性高原肺水肿、亚急性高原病、慢性高原病、结缔组织病、感染等其它疾病？
发病前是否过快或过多输注液体？是否有剧烈运动、劳累、情绪激动等诱因？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
心电图。
影像学检查：心脏彩超、心肌核素显影等。
实验室检查：D-二聚体、BNP、心肌坏死标记物等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
负性肌力药物：美托洛尔、维拉帕米等。
心脏毒性药物：胺碘酮、甲氨蝶呤、阿霉素、链霉素、氯喹、多柔比星等。
诊断
诊断依据
病史
存在肺动脉高压、左心衰竭、右心室心肌病变、右侧瓣膜病变、先天性心脏病等各种可导致右心衰竭的病因。
临床表现
症状
患者可出现体循环淤血、右心输出不足表现及心悸。
晚期可出现消瘦、营养不良等恶病质表现。
体征
右心室增大。
心前区抬举性搏动，心率增快。
胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张早期奔马律。
三尖瓣听诊区闻及收缩期反流性杂音，吸气时增强。
胸骨左缘第2、3肋间的舒张期杂音（Graham-Stell 杂音）。
肝脏肿大，出现心源性肝硬化时触诊肝脏质地较硬。
颈静脉充盈、怒张、搏动，肝颈静脉反流征阳性。
可有对称性凹陷性水肿，开始先出现在身体最低垂部位，病情严重时可发展到全身。
出现胸水时可出现患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音消失。
出现腹水时可出现移动性浊音阳性、振水音阳性等表现。
出现心包积液时可出现心脏浊音界向两侧扩大、心音遥远等表现。
心电图
虽然心电图对右心衰竭诊断无特异性，但通过肺栓塞、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、右心室心肌梗死、累及右心的心肌疾病等可导致右心衰竭的病因具有的相应心电图改变判断病因。
可有右心房扩大、右心室肥厚等心电图表现。
实验室检查
血清标志物检查
包括B型利钠肽（BNP）和 N 末端 B 型利钠肽前体（NT-proBNP）。
右心衰竭时BNP和NT-proBNP常升高。
心肌标记物
包括肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶。
右心衰竭时可出现升高，若为心肌炎、急性冠脉综合征等因素所致时可出现明显升高。
D-二聚体
可用于右心衰竭的病因诊断。
若为肺栓塞所致时常显著升高。
动脉血气分析
可了解机体内环境情况。
右心衰竭时常出现不同程度的低氧血症、酸中毒甚至呼吸衰竭。
影像学检查
胸部影像学检查
主要包括胸片及胸部CT。
可显示导致右心衰竭的基础疾病相关表现。
右心衰竭在胸部影像学上可表现为以右心房、右心室为主的心脏增大，可伴有腔静脉和奇静脉扩张、肺动脉段突出、胸腔积液。
右心衰竭时肺血较右心衰竭前减少。
继发于左心衰竭时可出现左心增大、肺淤血、肺水肿等征象。
上述表现常晚于临床症状及体征出现。
超声心动图
可了解心脏的结构、功能。
是判断右心衰竭病因和监测病情的重要检查。
放射性核素显像
包括首次通过法核素心室造影和平衡法核素心室造影。
首次通过法核素心室造影可不受右心室形态影响的测定右心功能。
平衡法核素心室造影可形成一个综合心动周期图像。
可很较准确的评价右心功能，对右心衰竭的诊断具有重要意义。
心脏磁共振成像（MRI）
是评价右心功能的最重要方法。
可直接评估右心室大小、质量、形态和功能。
右心导管检查
可较为准确地了解右心的功能和前后负荷状态，反映右心功能，且是确诊肺动脉高压的金标准。
还可用于鉴别是否存在左向右分流的先天性心脏病，同时可监测肺动脉楔压（PCWP），评估右心衰竭患者的血容量情况，指导抢救和治疗，评估疗效等。
属于有创检查，不作为首选。
其它检查
6分钟步行试验（6MWT）
是一种评价患者运动能力、生活质量最重要的检查方法。
操作简单，患者容易接受，能反映患者心功能状态，也可预测患者预后。
心肺运动试验（CPET）
用于评估人体运动状态下的心肺功能。
可判断导致右心衰竭的病因。
可以评价病情严重程度，对预后判断有一定的价值，并可指导右心衰竭患者康复治疗的运动方案制定。
诊断标准和分期
诊断标准
目前右心衰竭尚无统一的诊断标准，《右心衰竭的诊断和治疗中国专家共识》（2012版）中推荐以下诊断标准：
存在肺动脉高压、左心衰竭、右心室心肌病变、右侧瓣膜病变、先天性心脏病等可能导致右心衰竭的病因。
存在活动耐量下降、乏力、呼吸困难以及颈静脉压增高的征象、肝脏扩大、外周水肿等右心衰竭的相关症状和体征。
超声心动图、心肌核素显像和心脏磁共振、右心导管等检查提示存在右心结构和（或）功能异常以及心腔内压力增高的客观证据。
急性右心衰竭可根据急性肺血栓栓塞、急性右心室梗死等引起右心衰竭的疾病导致急性发作的低血压和休克而诊断。
分期
阶段A：存在右心衰竭的高危因素，但尚无心脏结构性变化及右心衰竭症状和体征。
阶段B：已经出现可导致右心衰竭的心脏结构性变化，但尚未出现右心衰竭症状。
阶段C：在出现可导致右心衰竭的心脏结构性变化的同时伴有右心衰竭的症状和（或）体征。
阶段D：虽积极治疗，但休息时也出现严重症状，称难治性右心衰竭。
鉴别诊断
右心衰竭需要与以下疾病相鉴别：
左心衰竭
相似点：均可导致呼吸困难。
不同点：
左心衰竭患者常出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、肺部湿啰音等肺循环淤血的表现。
右心衰竭患者则以恶心、呕吐、腹胀、水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脾肿大等体循环淤血表现为主。
心包积液
相似点：心包积液可引起与右心衰竭相似的体循环淤血表现。
不同点：
心包积液患者除了体循环淤血外常用心脏浊音界向两侧扩大且随体位改变而改变、心音遥远等体征，在胸部影像学上可表现为烧瓶心，心电图提示低电压，超声心动图可见心包液性暗区。
右心衰竭患者胸部影像学表现为以右心房、右心室为主的心脏增大，可伴有腔静脉和奇静脉扩张、肺动脉段突出、胸腔积液，心电图上常有心房扩大、右心室肥厚等表现。
缩窄性心包炎
相似点：缩窄性心包炎可引起与右心衰竭相似的体循环淤血表现。
不同点：
缩窄性心包炎患者常有心包炎病史，在胸部影像学上可见心包钙化。
右心衰竭患者胸部影像学表现为以右心房、右心室为主的心脏增大，可伴有腔静脉和奇静脉扩张、肺动脉段突出、胸腔积液。
肾性水肿
相似点：二者均可导致水肿。
不同点：
肾性水肿患者常有肾病病史，其水肿常由颜面部开始，查肾功能可见异常，查尿常规可见血尿、蛋白尿。
右心衰竭患者的水肿多从低垂部位开始，超声心动图、心肌核素显像和心脏磁共振、右心导管等检查提示存在右心结构和（或）功能异常以及心腔内压力增高的客观证据。
非心源性肝硬化失代偿期
相似点：二者均可导致水肿。均可出现恶心、呕吐、腹胀、水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脾肿大等表现。
不同点：非心源性肝硬化患者常无心脏器质性疾病病史，大多存在酗酒、病毒性肝炎等病史，通过病史及肝炎系列检查、肝穿刺活检等辅助检鉴别。
治疗
治疗目的：去除病因、减轻心脏负荷、改善心功能、预防复发及改善预后。
治疗原则：根据患者病情采取一般治疗结合药物及非药物治疗的综合治疗。
一般治疗
体位
急性期应卧床休息，避免活动及搬动。
呼吸困难者可采取半卧位或端坐位。
呼吸支持
存在发绀、呼吸困难等缺氧症状、血氧饱和度低于90%、血气分析提示低氧血症或呼吸衰竭的患者应给予常规氧疗。
维持血氧饱和度在90%以上，动脉血氧分压在60mmHg 以上。
必要时可给予机械通气。
容量管理
对于发生水肿等液体潴留表现的患者应限制液体和盐的摄入。
药物治疗
利尿剂
可减轻心脏负荷，改善水肿。
常用的药物有呋塞米、托拉塞米等。
对于慢性阻塞性肺疾病所致的患者，不宜使用强效利尿剂，以免影响痰液排出及诱发代谢性碱中毒。
用药期间必须密切监测血气、血电解质变化，注意维持水、电解质及酸碱平衡。
洋地黄制剂
可增强心肌收缩力，减慢心室率，改善心功能。
常用的药物有地高辛、毛花苷C。
缺氧和低血钾时容易发生洋地黄中毒，故存在缺氧及电解质紊乱的患者使用时要慎重。
抗凝药物
右心衰竭患者由于体循环淤血，导致血流缓慢，同时因为患者卧床，活动减少，故血栓风险大，易发生静脉血栓，甚至发生肺栓塞，故建议抗凝治疗。
常用的药物有低分子肝素、华法林，以及新型口服抗凝药如利伐沙班或达比加群等。
用药期间要注意患者有无皮下出血、淤血、瘀斑、牙龈出血、黑便等出血倾向，同时应密切检测凝血功能变化。
使用华法林时应将国际标准化比值（INR）维持在1.5～2.5之间。
血管活性药物
血管扩张剂
合并左心功能不全者，可扩张血管，降低血压，减轻心脏负荷。
常用的药物有硝酸甘油、单硝酸异山梨醇酯等硝酸酯类药物。
用药期间必须密切检测患者血压变化。
对于肺动脉高压所致的右心衰竭，此类药物可加重右心缺血缺氧，增加肺动脉阻力，加快患者的死亡，故应避免使用。
β受体兴奋剂
是治疗重度右心功能衰竭的首选药物，主要应用于急救场景下。
可增加心肌收缩力和心输出量，同时有降低外周阻力，增加肾血流量，减轻心脏负荷的作用。
常用的药物有多巴胺及多巴酚丁胺。
需根据尿量和血流动力学监测结果调整剂量，应避免大剂量使用，使用期间注意监测有无心律失常。
血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制（ARNI）
ARNI类药物在降低心力衰竭患者心血管死亡、放置心衰复发及改善生活质量上均有一定作用。
常用药物有沙库巴曲缬沙坦。
收缩压<100mmHg的患者慎用。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
可增加右心室射血分数，减轻右心负荷。
常用的药物有贝那普利、卡托普利、依那普利等。
对于动脉性肺动脉高压导致的右心衰竭，此类药物不能增加患者运动耐量及改善血液动力学指标，并且可能使病情恶化，故不推荐使用。
β受体阻滞剂
可改善右心室功能。
常用的药物有美托洛尔、比索洛尔等。
对于动脉性肺动脉高压导致的右心衰竭，此类药物可能会患者运动耐量和血液动力学恶化，故不推荐使用。
醛固酮受体拮抗剂（MRA）
可降低死亡率。
常用药物有螺内酯、依普利酮。
用药期间要注意监测肾功能及电解质变化。
钠葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂
可降低死亡率及再住院率。
常用的药物有达格列净、恩格列净。
非药物治疗
机械辅助循环装置
通过各种外源动力系统，辅助或替代衰竭心脏的泵血功能，达到维持机体良好灌注的目的。
是难治性右心衰竭患者的最佳治疗手段。
目前主要采用的体外机械辅助循环装置有采用植入式右心室辅助装置、经皮右心室辅助装置、体外膜肺氧合（ECMO）、植入式或经皮双心室辅助装置、临时性或永久性心室辅助装置、全人工心脏等。
心脏移植
目前尚无长期体外机械辅助循环装置的可靠治疗方法，因此对于难治性右心衰竭患者来说，心脏移植仍是最终治疗方法。
适应证
无法通过临床常规方法治疗、逆转、控制的心脏疾病。
各种原因导致的终末期心脏病，预期寿命不超过半年。
禁忌证
存在尚未有效控制的全身活动性感染。
存在恶性肿瘤。
存在尚未纠正的严重凝血功能障碍或出血倾向。
脑、肺、肝、肾等其它重要器官存在严重不可逆的功能障碍。
肺动脉高压，肺动脉平均压力大于8.2kPa，全肺阻力大于8wood单位。
预后
治愈情况
右心衰竭的预后与病因、是否接受及时规范的治疗等因素关系密切。
对于先天性心脏病、心脏瓣膜病、感染等可逆病因所致的右心衰竭，在早期若经积极、规范治疗，其右心功能有望逐渐恢复，预后相对较好。
对于肺动脉高压、肺部疾病等不可逆病因所致的右心衰竭，或是治疗不及时，右心结构已出现不可逆改变、发展至难治性右心衰竭后，大多难以完全治愈，病情呈进行性加重，预后较差。
危害性
右心衰竭常有水肿、乏力、消化不良等症状，影响日常活动，生活质量降低。
严重者危及生命，或发生猝死。
日常
日常管理
饮食管理
限制钠盐的摄入，每日钠盐摄入不超过2g。
低脂饮食，尽量避免动物油、肥肉、动物内脏、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物。
避免刺激性食物。
严格控制液体量，成人每日为1000～1500毫升，包括饮食摄入量和输液量。
运动管理
急性期应卧床休息，减少活动。
病情逐步缓解后可在医师进行运动耐量和运动风险的评估后进行一定强度有氧运动（每周3次左右、每次30分钟），不宜剧烈运动。
生活管理
戒烟戒酒。
规律作息，避免劳累、熬夜。
注意保暖，避免受凉。
舒畅心情，避免情绪波动过大。
心理支持
家属和医护人员应积极对患者进行心理疏导，为患者树立战胜疾病的信心，避免患者出现悲观情绪。
病情监测
患者在日常生活中要注意恶心、呕吐、腹胀、水肿、呼吸困难、发绀、心悸等症状是否出现加重。
有高血压的患者应定期监测、记录血压变化。
随诊复查
右心衰竭的患者应遵医嘱定期复查，以便医生评估患者病情变化，及时调整治疗方案。
具体复查时间应由专科医生根据患者病情制定。
主要复查项目有心电图、心脏彩超、BNP等。
预防
及时控制可能导致右心衰竭的病因
对于存在肺动脉高压、左心衰竭、右心室心肌病变、右侧瓣膜病变、先天性心脏病等可能导致右心衰竭病因的患者，要及时、规范治疗，控制病情，遏制病情进展。
避免导致右心负荷加重的诱因
对于已经存在肺动脉高压、右心功能不全的患者应注意避免摄入过量的水和钠盐、避免剧烈运动、避免乘坐飞机、避免过快或过量输液、妊娠等可导致右心负荷加重的因素。
应采取定期接种流感疫苗、肺炎疫苗，避免到人群聚集地，外出戴好口罩，做好个人防护，注意饮食卫生等措施，以免因感染诱发右心衰竭。
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