概述
ITP是以无明确诱因的孤立性外周血小板减少为特征的获得性自身免疫性出血性疾病
常表现为皮肤黏膜出血、内脏出血，颅内出血等，可伴有乏力
病因不明，主要与免疫因素有关
本病通常以药物治疗为主，必要时手术治疗
定义
原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。
重症ITP：是指血小板＜10×10⁹/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或者是常规治疗中发生新的出血，需要加用其他升血小板药物治疗或者是需要增加现有治疗药物的剂量。
难治性的ITP：是指满足①脾切除后无效或者复发；②仍需要治疗以降低出血的危险；③除外其他原因引起的血小板减少症，确诊为ITP。
发病情况
原发免疫性血小板减少症发病率为（5～10）/10万。
男女发病率相近，育龄期女性发病率高于男性，60岁以上人群的发病率为60岁以下人群的2倍，且出血风险随年龄增长而增加。
可见于各年龄组的儿童，以1～5岁多见，男女童发病数无差异，冬春季发病数较高。
病因
致病原因
原发免疫性血小板减少症的病因尚未完全阐明，目前认为可能与免疫因素有关。
诱发因素
病毒感染：儿童ITP首次发病前1～3周常有急性上呼吸道感染史。CMV、HCV、HIV感染也易诱发ITP。
细菌感染：Hp感染可诱发ITP。
疫苗接种。
发病机制
原发免疫性血小板减少症主要与自身免疫相关。机体对自身血小板抗原的免疫耐受消失，体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏、血小板生成受抑，导致血小板减少。
体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏
体液免疫：50％～70％的患者血浆和血小板表面可检测到一种或多种抗血小板膜糖蛋白自身抗体，自身抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统吞噬破坏。
细胞免疫：机体的细胞毒T细胞可直接破坏血小板。
体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常
自身抗体损伤巨核细胞，或抑制巨核细胞释放血小板，造成血小板生成不足。
CD8+T细胞可通过抑制巨核细胞凋亡，使血小板生成障碍。
症状
儿童起病较急，成人一般起病隐匿。
常见症状
出血
皮肤黏膜出血，如瘀点、瘀斑、紫癜及外伤后止血不易等。
鼻出血、牙龈出血、月经过多也很常见。
严重内脏出血如颅内出血，较少见。
部分仅有血小板减少而没有出血症状。
老年人的出血风险增加。
乏力
常见的临床症状之一。
部分有明显的乏力症状。
其他症状
儿童ITP常有发热，发病前1～3周内有先驱的急性病毒感染史，主要为上呼吸道感染等。
并发症
贫血
出血过多或长期月经过多可出现失血性贫血。
表现为皮肤、黏膜、甲床苍白、头晕、乏力、恶心、心悸、出汗等。
就医
就医科室
血液科
皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑、紫癜及外伤后止血不易。
出现鼻出血、牙龈出血、月经过多等。
体检血常规发现血小板数值低于正常。
出现以上情况时，需要及时就医，可就诊血液科。
急诊科
出现颅内出血症状，如意识不清、头痛、头晕、无力时，建议就诊急诊科或拨打120。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免自行用药、避免磕碰。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等)。
皮肤黏膜是否有瘀点、瘀斑、紫癜？
外伤后止血容易吗？
是否有鼻出血、牙龈出血等情况?
月经量正常吗？
是否有乏力？
病史清单
是否有疫苗接种史？
近期是否有上呼吸道感染？
是否有Hp、CMV、HIV、HCV等感染史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医)。
实验室检查：血常规检查、凝血功能检查、骨髓细胞学检查、血清学检查。
影像学检查：腹部超声检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
免疫抑制剂：糖皮质激素如泼尼松、地塞米松等，丙种球蛋白，环孢素等。
诊断
诊断依据
病史
有疫苗接种史，或有急性上呼吸道感染史，Hp、HCV、HIV、CMV等感染史。
临床表现
症状
乏力。
皮肤黏膜有出血瘀点、紫癜、瘀斑及外伤后止血不易。
有鼻出血、牙龈出血、月经过多等表现
严重者可出现内脏出血。
体征
视诊可见皮肤紫癜或瘀斑，以四肢远侧端多见。
本病一般无肝、脾、淋巴结肿大，不到3％的病人因反复发作，脾脏可轻度肿大。
实验室检查
血常规检查
了解外周血中红细胞、白细胞、血小板的情况，辅助诊断疾病。
同时进行网织红细胞计数、外周血涂片等检查。
ITP可见血小板计数减少，血小板平均体积偏大，可有不同程度的正常细胞或小细胞低色素性贫血。
外周血涂片形态无明显异常。
需要至少2次检查。
无需空腹。
出凝血功能检查及血小板功能检查
了解机体的出凝血状况，除外其他凝血障碍疾病。
凝血功能正常。
血小板功能一般正常。
骨髓细胞学检查
了解骨髓三系造血情况，辅助诊断疾病。
骨髓巨核细胞数正常或增加，巨核细胞发育成熟障碍，表现为体积变小，胞质内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加，产板型巨核细胞显著减少（＜30％）；红系、粒系及单核系正常。
血小板相关检查
包括血小板糖蛋白特异性自身抗体、血清血小板生成素水平测定等。
可鉴别诊断免疫性和非免疫性血小板减少，除外骨髓衰竭性疾病。
血小板相关性抗体阳性提示免疫性血小板减少症。
血小板生成素水平正常可除外骨髓衰竭性疾病。
影像学检查
腹部超声检查
了解肝、脾肿大情况，辅助诊断疾病。
脾脏一般不增大。
诊断要点
ITP为临床排除性诊断，主要诊断要点为：
至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常。
体检脾脏一般不增大。
骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍。
排除其他继发性血小板减少症。
分期与分级
分期
根据病程长短，ITP分为以下三期：
新诊断的ITP：是指确诊以后3个月以内的ITP。
持续性ITP：是指确诊后3～12个月血小板持续减少的ITP，包括没有自发缓解和停止治疗后不能够维持完全缓解者。
慢性ITP：是指血小板持续减少超过12个月的ITP。
鉴别诊断
部分原发免疫性血小板减少症病史及临床表现不典型，常易与下列疾病相混淆，需要鉴别诊断。
再生障碍性贫血
相似点：二者均可表现为出血，血常规均会出现血小板低于正常值。
不同点：再生障碍性贫血表现为苍白、乏力、心悸、气短、皮肤黏膜出血；血常规红细胞，白细胞，血小板均减少，骨髓造血功能减退，巨核细胞明显减少或消失。
白血病
相似点：二者都会出现贫血、出血等症状。
不同点：白血病会突发高热，胸骨下有压痛；实验室检查可见功能异常白细胞增多，功能正常白细胞减少；骨髓检查可有明显异常。
系统性红斑狼疮
相似点：二者都会出现皮肤黏膜瘀点、瘀斑、紫癜等症状。
不同点：系统性红斑狼疮累及全身各个系统，出现发热、疲倦、乏力、肌痛、体重下降等症状。通过实验室检查可鉴别。
治疗
治疗目的：使血小板计数提高到安全水平，减少出血，提高生活质量。
治疗原则：个体化治疗，以对症治疗为主。
一般治疗
严重出血者应注意休息。
血小板低于20×10⁹/L的患者应严格卧床，避免外伤。
出血不止时，局部需要加压包扎。
避免服用影响血小板功能药物，如阿司匹林等。
观察、随访
如果无明显的出血倾向，血小板计数高于30×10⁹/L，无手术、创伤，且不从事增加出血危险的工作或活动，发生出血的风险较小，一般无需治疗，可观察和随访。
急症处理
适用于：伴消化系统、泌尿生殖系统、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术的重症ITP病人（PLT＜10×10⁹/L）。
血小板输注：根据病情可重复使用。
药物治疗：丙种球蛋白、大剂量甲泼尼龙、促血小板生成药物、重组人活化因子Ⅶ。
病情危急者可联合应用多种治疗措施。
药物治疗
糖皮质激素
一般为新诊病人的一线治疗用药。
常用药物包括泼尼松、大剂量地塞米松。
治疗过程中注意监测血压、血糖水平，预防感染和消化道溃疡。
不良反应：长期应用糖皮质激素可发生高血压、高血糖、急性胃黏膜病变等不良反应，部分可出现骨质疏松、股骨头坏死。
丙种球蛋白（IVIg）
适用于ITP的紧急治疗、不能耐受糖皮质激素治疗的患者、脾切除术前、妊娠分娩前。
注意：IgA缺乏、糖尿病、肾功能不全者慎用。
促血小板生成药物
包括rhTPO、艾曲泊帕等。
为二线治疗药物，对于一线治疗无效或需要较大剂量糖皮质激素（＞15mg/d）才能维持的病人，可选择。
停药后多不能维持疗效。
利妥昔单抗
为二线治疗药物。
禁用于活动性乙型肝炎患者。
全反式维甲酸联合达那唑
适用于糖皮质激素无效或复发患者。
为三线治疗药物。
地西他滨
为三线治疗药物。
治疗3个周期无效者停用。
手术治疗
脾切除术
适用于：糖皮质激素（泼尼松）治疗6个月无效者；泼尼松安全剂量不能维持疗效者；糖皮质激素使用禁忌证者。
注意：术前2周应给病人接种多价肺炎双球菌疫苗、流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌二联疫苗。术后每5年重复接种肺炎双球菌疫苗，每年接种流感疫苗。
预后
治愈情况
原发免疫性血小板减少症一般预后良好，但易复发。
儿童ITP预后良好，80%～90%的病例在12个月内血小板计数恢复正常，10%～20%发展为慢性ITP，约30%的慢性ITP患儿仍可在确诊后数月或数年自行恢复。
成人ITP约1/3的患者糖皮质激素及脾切除治疗无效，疾病迁延不愈。
难治性ITP及老年ITP预后较差。
危害性
ITP可出现皮肤黏膜出血、乏力等症状，影响生活质量。
由于ITP容易复发，患者容易出现焦虑、抑郁等心理问题，影响生活质量。
ITP血小板严重减少，可发生内脏出血、颅内出血，严重者危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，以高蛋白、高热量、高纤维素饮食为主。
清淡饮食，避免辛辣刺激性食物。
禁食坚硬、多刺的食物，防止损伤口腔黏膜、牙龈而出血。
戒酒。
生活管理
如果血小板计数较低，需限制活动，避免外伤，以防出血。
有明显出血时应卧床休息。
血小板计数到安全水平后，可保持规律、适度的体育锻炼。
保持大便通畅，防止用力大便时腹压增高而诱发颅内出血。
戒烟。
常剪指甲，选用软毛牙刷刷牙。
避免使用可能引起血小板减少的药物如阿司匹林等。
心理支持
接受健康教育，了解原发免疫性血小板减少症相关知识，纠正对疾病的错误认知，以增强治愈的信心。
有情绪不稳定、恐惧心理等情况时，及时向亲友倾诉，也可以向医务人员寻求帮助，以免由于心理问题影响治疗效果。
病情监测
观察皮肤瘀点（斑）变化，监测血小板数量，对血小板极低者应严密观察有无其他出血情况发生。
监测生命体征，观察神志、面色，记录出血量。如面色苍白加重，呼吸、脉搏增快，出汗，血压下降提示可能有失血性休克，需要及时就医。
若出现烦躁、嗜睡、头痛、呕吐，甚至惊厥、昏迷、颈项强直等提示可能有颅内出血，需要及时就医。
若出现呼吸变慢或不规则，双侧瞳孔不等大，光反射迟钝或消失提示可能合并脑疝，需要及时就医。
如出现黑便、便血、腹痛或血尿、腰痛等，需要及时就医。
如出现月经量增多，需要及时就医。
随诊复查
定期随诊复查有助于及时发现病情进展、治疗效果，以及是否复发。
复查时间需遵医嘱。
复查时需要做的检查项目：血常规、凝血功能等。
预防
保持规律作息，避免熬夜。
保持规律、适度的体育锻炼。
均衡饮食，提高抵抗力，避免病毒感染。
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