中东呼吸综合征_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
根据国家卫生和计划生育委员会通报，广州省惠州市出现首例输入性中东呼吸综合征确认病例，患者为韩国确认病例的密切接触者。面对我国确诊首例输入性中东呼吸综合征病例，希望大家能够多了解这种疾病的流行病学、人口学、临床特征、实验室检查结果，争取做到知己知彼，积极预防，从容面对。
截止2015年5月25日，据世界卫生组织（WHO）公布数据显示，全球累计实验室确诊的感染MERS-CoV（新型冠状病毒）病例（简称MERS）共1139例，其中431例死亡（病死率37.8%）。这些病例来自24个国家和地区，病例最多国家为沙特阿拉伯，病例多集中在沙特阿拉伯、阿联酋等中东地区，该地区以外国家的确诊病例发病前多有中东地区工作或旅游史。
中东呼吸综合征临床特征描述性医学研究论文病例最大的研究来自Abdullah Assiri教授等在2013年《柳叶刀》杂志的报道。作者对47例实验室确诊的MERS病例的流行病学、人口学和临床特点进行详细总结和分析。
2012年9月1日至2013年6月15日，来自沙特阿拉伯的47例经实验室RT-PCR（逆转录-聚合酶链反应）确诊的MERS病例，平均潜伏时间为5.2天，95%患者出现症状时间约为12天。人口学特征与病死率的关系：47例实验室确诊的MERS病例中，46例为成人，1例为儿童。36例为男性（77%），男女比例为3.3：1。男女病死率无明显差异（61%vs55%）28例患者死亡，病死率为60%，病死率随年龄增长而提高，小于50岁人群中病死率39%（13/27），而超过60岁人群病死率达75%（15/20）。
病因
目前，还未确切了解人类如何感染该病毒的，有可能是因为暴露于动物、人或者其他感染源而感染。该病可以人传人，在与病例密切接触的家人和医护人员中可以发生有限的人传人，但病毒发生大规模暴发流行的可能性不大，除非有密切接触。到目前为止，没有证据表明有持续的社区内传播。
症状
临床特点分析（如图1）：中东呼吸综合征最常见的临床表现是发热、发热伴畏寒寒战、咳嗽、气短、肌肉酸痛。腹泻、恶心呕吐、腹痛等胃肠道表现也较为常见。
图1:47例MERS患者临床表现（引自Abdullah Assiri，et al. Lancet Infect Dis 2013；13: 752–61）
96%的患者既往基础疾病，糖尿病、慢性肾脏病、慢性心脏病、高血压是最常见的基础疾病。基础疾病与病死率关系可见图2：
图2：47例MERS患者相关基础疾病分析（引自Abdullah Assiri，et al. Lancet Infect Dis 2013；13: 752–61）
检查
1.实验室检查结果分析：47例患者通过RT-PCR确诊，同时通过Ct值测定病毒载量。血小板减少（36%）和淋巴细胞减少（34%）常见，但也有淋巴细胞增多（11%）。91%患者中性粒细胞及单核细胞计数正常。LDH及AST、ALT会在部分患者中有所升高，其他肝功能检查大多正常。
2.47例患者中没有一例血培养或呼吸道标本培养出细菌、病毒或真菌。
3.47例患者的影像学均发现异常。通常表现为单侧弥漫性病变或双侧异常，可出现如支气管充气征、空洞形成、磨玻璃影、结节影、甚至胸腔积液等。2014年Ajlan AM等总结了7例中东呼吸综合征肺炎CT特征，结果显示：6例患者的CT存在双侧异常；5例患者CT存在磨玻璃样改变及实变影，5例患者存在胸膜下肺组织（主要是下肺野）受累，其中4例还存在支气管血管周围肺组织受累。此外，有3例患者膈肌增厚，3例患者存在少量的双侧胸腔积液。Ajlan AM认为，MERS住院患者最常见的CT表现是：以双侧胸膜下和基底部肺组织受累为主的广泛磨玻璃样密度影，而实变影相对少见。病变好发于胸膜下及支气管血管周围区域，提示此类肺炎倾向于机化性肺炎的表现模式。而对于生活在疫区或从疫区旅行归来的急重症患者而言，认识到这一表现模式或将有助于MERS的早期诊断。
诊断
根据有跟病患接触史，病情表现为急性呼吸综合征的可以诊断。
X线胸片显示清晰肺野，或仅有肺纹理增多、模糊，提示血管周围液体聚集。
动脉血气分析示PaO₂和PaCO₂偏低。
鉴别诊断
最近的讨论多集中在MERS与SARS在临床以及实验室的相似处上，这两种冠状病毒都会引起急性呼吸窘迫综合征，而2002年11月在我国南方爆发的SARS更为我们熟知。SARS自中国南方快速蔓延至中国香港，乃至全球，最终造成8422人患病，916人死亡（病死率约11%），MERS病死率更高。MERS在临床表现上与SARS有些相似之处，但仍存在很多不同（如图3）：
图3：MERS与SARS感染特征比较（引自Abdullah Assiri，et al. Lancet Infect Dis 2013；13：752–61）
治疗
2013年12月香港大学新发传染病国家重点实验室的Kwok-Yung Yuen教授在Journal of Infection杂志首次证明了霉酚酸具有针对新型MERS-CoV的体外抗病毒活性，同时提示干扰素-β_1b和霉酚酸应考虑作为中东呼吸综合征（MERS）的试验性治疗，但是目前仍没有疫苗可以预防MERS。
在47例患者中，有42例（89%）在重症监护室治疗，34例（72%）接受机械通气。平均机械通气时间为7天，平均死亡时间为14天。大多数患者接受奥司他韦和覆盖常见社区获得性肺炎病原菌的抗菌药物治疗。其中有5例患者经验性接受氟康唑治疗，2例应用激素，5例应用利巴韦林，1例应用干扰素-α以及5例应用免疫球蛋白。
预防
既然治疗困难，那预防一定是有意义的。根据WHO及我国卫生计生委对于防控中东呼吸综合征的建议：
1.预赴中东地区的民众，应注意个人卫生和手卫生，尽量避免密切接触有呼吸道感染症状的人员，避免接触动物及其排泄物，用一次性纸巾和吸收，减少与当地人接触，咳嗽讲究礼节，咳嗽和打喷嚏时，捂鼻捂嘴。
2.自中东地区入境的民众，如出现发热或流涕、咳嗽、咽痛等呼吸道症状，应主动通报边检防疫人员，配合接受检疫并及时就诊。返国14天内，如出现发热或呼吸道症状，应佩戴口罩尽快就医，并避免乘坐公共交通工具前往医院，应主动向医护人员告知近期旅游史及当地暴露史，以便得到及时的诊断和治疗。