概述
原发性胆汁性胆管炎是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病
主要有乏力、皮肤瘙痒、黄疸等
发病可能与遗传因素及环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关
根据病情采取一般治疗、药物治疗和手术治疗等方式
定义
原发性胆汁性胆管炎（PBC），旧称原发性胆汁性肝硬化，是肝内小胆管慢性进行性非化脓性炎症而导致的慢性胆汁淤积性疾病。
流行病学
PBC发病率和患病率在全球均程上升趋势，以北美和北欧国家最高，患病率约为19.1～40.2/10万，多见于40～60岁女性，男女患病比平均为1:9，中国患病率在亚洲仅次于日本，约为20.5/10万。
病因
致病原因
原发性胆汁性胆管炎的确切病因不明。
由于大部分PBC患者存在其他自身免疫性疾病，病变胆管出现反应性T细胞，目前普遍被认为其是一种自身免疫性疾病。
PBC患者产生自身免疫反应的始动因素和激发因素尚不明确，可能是遗传易感性和环境因素共同作用的结果。
PBC常有家族聚集性，有流行病学调查发现某些Ⅱ型组织相容复合体( MHCⅡ）等位基因可促进PBC的发生，如HLA-DRB1*0701和DRB1*03。
此外，流行病学研究显示，泌尿系统感染、指甲油、吸烟、有毒废物弃置地均与PBC的发生密切相关。
发病机制
原发性胆汁性胆管炎以选择性破坏肝内胆管上皮细胞和肉芽肿形成为特点。
存在于线粒体内膜的2－酮酸脱氢酶复合物(OADC)，与抗线粒体抗体的抗原结合， 激活淋巴细胞及免疫反应，进而导致胆管上皮细胞的破坏。
症状
主要症状
半数患者在诊断PBC时可以无症状，有症状者最常见的表现为乏力、皮肤瘙痒等。
乏力
乏力是PBC患者最常见常见的症状，并且影响患者的生活质量，可发生在疾病的任何阶段。
皮肤瘙痒
PBC所致的皮肤瘙痒可持续存在，通常可在夜间、皮肤干燥、穿着紧身或粗糙衣物，或天气潮湿炎热时加重。PBC患者一旦发生瘙痒，疾病常进行性加重。
黄疸
是该病较后期的表现，主要为慢性进行性的胆汁淤积，表现为皮肤、巩膜等部位黄染。
其他症状
皮肤色素沉着、腹痛及肝硬化和门脉高的表现如静脉曲张出血、腹水等表现。门脉高压也可以见于疾病早期，可能与大量炎症细胞压迫门脉末枝导致闭塞引起非硬化性门脉高压相关。
并发症
原发性胆汁性胆管炎可能会导致以下并发症：
骨质疏松
因维生素D缺乏、日照缺乏等因素引起，导致出现骨软化和骨质疏松，与绝经后老年女性、体重指数低、肝病晚期、病程长相关。
脂溶性维生素缺乏
因胆酸分泌减少可能会导致此类吸收不良，维生素A、E、K的水平也有所下降，表现为皮肤粗糙、色素沉着、夜盲症、出血倾向、夜盲等。
高脂血症
原发性胆汁性胆管炎患者常伴有高脂血症，可表现为胆固醇和/或甘油三酯升高；眼睑、颈部等部位出现黄色斑块。
脂肪泻
原发性胆汁性胆管炎患者因结合胆酸分泌减少，影响脂类物质吸收，可发生脂肪泻，通常发生于有黄疸的PBC患者。
其他免疫性疾病
干燥综合征最为常见，此外还可伴有自身免疫性甲状腺疾病、自身免疫性血小板减少、类风湿性关节炎等。
就医
就医科室
消化内科
当患者出现临床如乏力、皮肤瘙痒、黄疸等时，或肝功能检查出现碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、胆红素增高时，建议及时就医。
风湿免疫科
当患者合并有眼干、口干、皮肤干燥等症状时，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议避免过度搔抓皮肤，以免抓破引起感染。
就医准备清单
症状清单
其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有乏力、皮肤瘙痒？
是否有呕血、腹围增大、腹痛、腹泻等表现？
这些症状多久了？
这些症状在什么情况下会加重或缓解？
病史清单
既往是否有原发性胆汁性胆管炎病史？
发现肝功能异常多久了？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：腹部超声、CT、MRI等检查。
实验室检查：血常规、肝肾糖脂检查、免疫指标、自免肝抗体检查。
诊断
诊断要点
病史
既往有原发性胆汁性胆管炎病史。
临床表现
症状
半数患者在诊断原发性胆汁性胆管炎时可表现为无症状，有症状者最常见的表现为乏力、皮肤瘙痒，随着疾病进展，可以出现胆汁淤积及肝硬化相关的并发症和临床表现如黄疸，消化道出血，腹水等。
部分患者可存在骨质疏松、眼干、口干、脂肪泻等表现。
体征
皮肤黄染、色素沉着过度，部分患者可因搔抓导致局部皮肤破损、出血。
肝脾肿大，晚期患者出现腹水、双下肢水肿、近端肢体肌肉萎缩，叩诊移动性浊音阳性。
实验室检查
血生化检查
原发性胆汁性胆管炎患者的血清碱性磷酸酶（ALP）和/或γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）浓度显著升高；可同时伴有丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）的轻度至中度升高，通常为正常值上限的2～4倍。
血清胆红素增高，多随着疾病进展逐渐升高，是预后不良的征象。
免疫学检查
抗线粒体抗体AMA，尤其是AMA-M₂是原发性胆汁性胆管炎的特异性标志物。
抗核抗体ANA也是较为常见的标志物，尤其在AMA阴性时，是诊断PBC的重要标志物。核膜型（主要以gp210和p62为靶点）和核点型（以sp100在内的多个蛋白为靶点）对PBC的诊断具有高度特异性。
影像学检查
腹部超声检查
目的：可初步判断有无肝外胆管梗阻、肝占位，对该病的诊断具有一定价值。
原发性胆汁性胆管炎超声检查表现为肝实质回声增粗，呈条索样或结节样改变，胆管扩张、胆汁淤积。
磁共振胆胰管成像（MRCP）
目的：可用于排除原发性硬化性胆管炎或其他大胆道病变。
原发性胆汁性胆管炎MRCP检查表现为肝内胆管扩张或狭窄，胆囊增大，部分肝实质萎缩。
内镜检查
内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）
目的：观察胆管结构，排除其他胆道病变。
原发性胆汁性胆管炎ERCP检查可见肝小叶内小胆管扩张或狭窄，胆囊增大、胆汁淤积。
肝脏活检
目的：用于无特异性自身抗体的病例，或在疾病分期会影响治疗决策时用于确定疾病分期以提供预后信息，或需要除外自身免疫性肝炎等其他病因时候，需行肝脏活检。
PBC的病理学特点是累及小叶间胆管（简称小胆管）的慢性非化脓性破坏性胆管炎。
有胆管周围淋巴细胞浸润且形成上皮样肉芽肿者，被称为旺炽性胆管病变，是PBC的特征性病变。
诊断标准和分期
诊断标准
原发性胆汁性胆管炎的诊断需要依据生物化学、免疫学、影像学及组织学检查进行综合评估。满足以下3条标准中的2条即可诊断。
存在胆汁淤积的生物化学证据（主要是ALP和GGT升高），且影像学排除了肝外或肝内大胆管梗阻。
抗线粒体抗体AMA/AMA-M2阳性，或其他原发性胆汁性胆管炎特异性自身抗体（sp100或gp210）阳性。
组织学上有非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管破坏的证据。
分期
根据疾病的自然史大致分为４个阶段。
临床前期：AMA阳性，生化指标无明显异常，多在筛查时发现。
无症状期：有生物化学指标异常，但没有明显临床症状。
症状期：出现乏力、皮肤瘙痒等症状。
失代偿期：出现消化道出血、腹水、肝性脑病等临床表现。
鉴别诊断
原发性胆汁性胆管炎应与药物性胆汁淤积、原发性硬化性胆管炎等疾病进行鉴别：
胆汁淤积型药物性肝损伤
相似点：二者均可引起肝功ALP和GGT的升高和乏力、皮肤瘙痒、黄疸等症状。
不同点：
药物性胆汁淤积患者有用药史，常见引起胆汁淤积的药物有吩噻嗪类、合成雄激素类固醇、复方磺胺甲恶唑、甲苯胺丁脲等，可在停药3个月后行实验室检查和肝脏影像学检查重新评估。
原发性胆汁性胆管炎患者无明确用药史，血清标志物AMA阳性及组织学检查提示肝小叶内小胆管破坏，可予以鉴别。
原发性硬化性胆管炎
相似点：二者均可出现肝功ALP和GGT的升高和乏力、皮肤瘙痒、黄疸等症状。
不同点：
原发性硬化性胆管炎主要为大胆管炎性狭窄，血清标志物AMA为阴性，MRCP或ERCP检查显示肝外或内大胆管狭窄、闭塞（但需注意与小胆管性原发性硬化性胆管炎的鉴别，需肝活检辅助）。
原发性胆汁性胆管炎主要为肝小叶内小胆管的破坏，血清标志物AMA阳性，MRCP或ERCP检查可协助除外原发性硬化性胆管炎或其他大胆管病变。
治疗
治疗目的：缓解胆汁淤积引起的症状和并发症，抑制肝内小胆管的破坏。
治疗原则：一旦确诊，均应进行长期治疗。
一般治疗
休息
原发性胆汁性胆管炎患者多有乏力表现，应注意休息。
营养支持
补充营养，以低脂肪、高热量、高蛋白为主，脂溶性维生素缺乏的患者，应补充脂溶性维生素和钙剂。
药物治疗
熊去氧胆酸
熊去氧胆酸（UDCA）是治疗原发性胆汁性胆管炎的一线药物，能够有效缓解胆汁淤积症，延缓疾病进展，且不良反应较少。
应长期服用熊去氧胆酸，停药可能导致生化指标反弹甚至肝病进展。
注意事项：
熊去氧胆酸不良反应发生率低，偶有腹泻、胃肠道反应等，应遵医嘱每3-6个月进行1次血生化检查和肝功能检查。
若患者对单用熊去氧胆酸治疗效果应答不佳，目前的二线治疗治疗药物主要包括奥贝胆酸、贝特类降脂药、布地奈德等。
其他药物
奥贝胆酸
奥贝胆酸为目前美国食品和药物管理局（FDA）唯一批准的二线治疗药物，使用方法为在正规剂量熊去氧胆酸的基础上加用奥贝胆酸联合治疗。
注意奥贝胆酸目前在国内尚处于临床试验中，在国内尚未上市。
注意事项：正处于或既往发生过肝硬化失代偿事件者，禁用奥贝胆酸。
布地奈德
UDCA联合布地奈德可有效改善原发性胆汁性胆管炎患者的肝脏生化指标。
注意事项：肝硬化或者门静脉高压者不推荐。
降脂药物
UDCA联用降脂类药物可改善对UDCA生化应答欠佳的肝脏生化指标。
常有的药物有非诺贝特、苯扎贝特。
注意事项：需要监测转氨酶升高和肌酐升高等可能的不良反应。
考来烯胺
考来烯胺是治疗皮肤瘙痒的一线药物，如患者不能耐受，可试用二线药物利福平。
注意事项：
考来烯胺应注意与其他药物（尤其是UCDA）间隔4-6小时服用。
利福平应小剂量使用，并严密监测其副作用（肝损伤、溶血性贫血、肾损伤等）。
部分并发症的治疗药物
合并干眼症的患者首选人工泪液治疗，效果欠佳者可试用毛果芸香碱或西维美林，如仍效果不佳，可试用环孢素眼用制剂或利福舒特眼膏。
双膦酸盐、维生素D和钙剂可用于原发性胆汁性胆管炎患者骨质疏松的治疗。
肝移植
PBC进展至肝硬化失代偿期如出现顽固性腹水、自发性腹膜炎、反复食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌等情况，预计存活时间少于1年的患者，可考虑行肝移植术。
另外，严重的顽固性瘙痒也是肝移植的特殊指征。
预后
治愈情况
原发性胆汁性胆管炎患者使用熊去氧胆酸治疗可改善整体结局，多数早期患者可有正常的期望寿命。
部分患者发现较晚、早期出现门静脉高压、熊去氧胆酸治疗效果不佳，或出现肝硬化、肝细胞肝癌等严重并发症时，预后较差。
日常
日常管理
饮食管理
低盐、低脂饮食，避免进食高胆固醇的食物，避免暴饮暴食。
可多摄入富含维生素的新鲜水果、蔬菜，有利于消化吸收。
避免饮酒，以免进一步损伤肝脏功能。
生活管理
避免熬夜、劳累，注意休息。
日常生活中需要适当运动，一周内至少需要运动五天，每次运动最好持续半个小时，若刚开始运动，可以根据自身情况适当减少运动量，之后根据自身情况增加运动量，不可过度运动，防止牵拉到肌肉等。
随诊复查
原发性胆汁性胆管炎患者应定期随诊复查，以便医生评估患者病情变化，并根据病情变化调整药物剂量等治疗方案。
每3～6个月监测肝脏生化指标。
每年检查1次维生素D、凝血酶原时间。
每2～3年检查1次骨密度。
肝硬化的患者，应根据胃镜结果每1～3年进行1次上消化道内镜检查，每6个月进行1次肝脏超声及甲胎蛋白检查。
预防
本病没有特异性的预防措施，早发现、早治疗、改善生活习惯，可有效延缓疾病进展。
原发性胆汁性胆管炎患者家庭成员发病风险增加，主要累及一级女性亲属。建议对30岁以上的原发性胆汁性胆管炎患者一级女性亲属筛查自身抗体、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶，对结果异常者行进一步检查。
戒烟戒酒。
参考文献
[1]
中华医学会肝病学分会. 原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（2021） [J] . 中华内科杂志, 2021, 60(12) : 1024-1037.
[2]
王辰，王建安. 内科学：下册[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
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