概述
由慢性炎症引起胃黏膜变薄和固有腺体萎缩，伴或不伴肠上皮化生的疾病
可表现为胃胀、腹痛、烧心、乏力等症状
与幽门螺杆菌感染、免疫、胆汁反流、环境、生活饮食、药物等有关
治疗主要以调整生活饮食习惯、根除幽门螺杆菌及对症治疗为主
定义
慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜上皮反复受损导致胃固有腺体萎缩、数目减少,伴/不伴肠上皮化生为主要病理表现。
根据病理学检查固有腺体数量减少的程度进行分度[1]。
轻度萎缩性胃炎：固有腺体减少不超过原有腺体的 1/3，伴/不伴肠上皮化生。
中度萎缩性胃炎：固有腺体减少超过 1/3，但未超过 2/3，伴/不伴肠上皮化生。
重度萎缩性胃炎：固有腺体减少超过 2/3，伴/不伴肠上皮化生。
发病情况
2011年由中华医学会消化内镜学分会组织开展了一项横断面调查，纳入包括10个城市、30个中心、共计8907例有上消化道临床症状、经胃镜证实的慢性胃炎患者。结果表明，慢性非萎缩性胃炎最常见(59.3%），慢性萎缩性胃炎比例高达23.2%[1]。
患病率随着年龄的增长而升高。
病因
致病原因
幽门螺杆菌（Hp）感染
Hp感染可直接侵袭胃黏膜，同时可作为抗原诱导免疫反应。是该病的重要致病因素。
越来越多的研究表明，胃炎的病理组织学改变与Hp感染的程度轻重有关。
免疫因素
部分患者血清中存在壁细胞抗体及内因子抗体，两者作为自身抗体，与自身抗原结合刺激免疫系统，导致壁细胞总数减少、泌酸腺萎缩、胃酸分泌降低。
胆汁反流
长期胆汁反流，削弱胃黏膜的屏障作用，使胃部黏膜产生炎症反应，长期反复的刺激导致胃腺体破坏，腺体数量减少、萎缩。
环境因素
铅、汞、铜及锌等重金属工作者胃黏膜活组织检查发现萎缩性胃炎发病率增高。我国北方地区的胃黏膜萎缩、肠化的发生率显著高于南方。
饮食和生活习惯
吸烟、酗酒与萎缩性胃炎有一定的相关性，与其引起幽门括约肌功能障碍，胆汁反流，破坏胃黏膜屏障有关。
高盐饮食、咖啡、浓茶、辛辣食品、缺乏新鲜蔬菜与水果和必要营养素，经常食用霉变、腌制、熏烤和油炸等快餐食物等，损伤胃黏膜，增加萎缩性胃炎发生的危险性。
药物
长期服用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药，泼尼松、地塞米松等糖皮质激素，氯吡格雷等药物破坏胃粘膜屏障，导致胃黏膜损伤。
年龄
慢性萎缩性胃炎的患病率随年龄的增长而上升，这可能与胃黏膜机能减退、胃黏膜营养因子缺乏或胃黏膜感觉神经终器敏感性下降等因素有关。
长期消化吸收不良、食物单一、营养缺乏均可使胃黏膜修复再生功能降低,炎症慢性化,上皮增殖异常及胃腺萎缩。
遗传因素
遗传因素在萎缩性胃炎发病中的地位已被证实，在恶性贫血家庭成员中萎缩性胃炎更常见。
其他
放射治疗溃疡病或其他肿瘤，可引起胃黏膜损伤甚至萎缩。
症状
主要症状
重度萎缩性胃炎无特异性症状，可出现腹胀、嗳气等消化不良表现。重度自身免疫性萎缩性胃炎多表现为贫血和维生素B12缺乏引起的神经系统症状。
消化不良
可呈餐后上腹胀满、早饱、食欲不振、嗳气、恶心、呕吐，也可表现间断性上腹痛、反酸、烧心等消化不良的症状。
消化不良症状的有无和严重程度与萎缩性胃炎的严重程度无明显相关性。
贫血
重度萎缩性胃炎胃酸分泌减少，维生素B12、叶酸缺乏，引起巨幼细胞性贫血。
根据贫血程度不同，个体差异等因素，可表现为乏力、心慌气短、头晕眼花、食欲不振、月经失调等多种症状。
还可伴随有舌炎，主要表现为舌背黏膜绛红色、舌乳头萎缩、表面光滑，可伴疼痛及味觉减退，俗称“牛肉舌”。
胃酸分泌减少可导致某些二价微量元素如铁、钙、镁和锌吸收障碍，可在维生素B12缺乏和恶性贫血出现之前发生缺铁性贫血。
神经系统症状
多存在于自身免疫性重度萎缩性胃炎的患者中，其他原因引起的萎缩性胃炎少见。
可表现为对称性远端肢体麻木、共济失调或步态不稳、行走困难。
维生素B12缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚至精神错乱、人格变态等表现。
并发症
癌变
重度萎缩性胃炎伴中、重度肠上皮化生，易发生癌变。
就医
就医科室
消化内科
存在食欲减退、嗳气、早饱、不明原因贫血伴有舌炎等表现者或胃镜检查存在胃黏膜萎缩者，建议及时就诊。
普外科
如果出现消瘦、体重下降、食欲明显减退、肿瘤标志物持续升高等情况，建议立即就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前3天不要食用过度油腻的食物、饮酒。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无腹痛、腹胀、反酸、烧心等症状?
有无乏力、心慌气短、头晕等症状？
近期食欲如何，有无消瘦及体重减低？
这些症状在什么情况下可以加重或者缓解？
病史清单
是否有幽门螺杆菌感染病史？
是否有慢性胃炎病史？
是否长期服用阿司匹林、布洛芬、泼尼松、氯吡格雷等药物？
是否长期吸烟、酗酒、喝咖啡、浓茶？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：尿素呼气试验、血常规。
影像学检查：腹部CT检查。
胃镜检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抑酸剂：奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、雷尼替丁、法莫替丁等。
抗菌药物：甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、左氧氟沙星等。
胃黏膜保护剂：枸橼酸铋钾、胶体果胶铋、铝碳酸镁、硫糖铝等。
非甾体抗炎药：阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等。
诊断
诊断依据
病史
存在幽门螺杆菌感染。
既往胃镜检查存在慢性胃炎伴或不伴胆汁反流。
长期服用阿司匹林、吲哚美辛、泼尼松、氯吡格雷等药物。
长期吸烟、酗酒、喝咖啡及浓茶、喜食高盐及腌制类食物。
临床表现
症状
患者一般无特异性表现，可能无明显临床表现，部分可表现为上腹部疼痛、上腹胀、早饱、食欲不振、嗳气、恶心、呕吐、反酸、烧心等症状。还可伴随有乏力、心慌气短、头晕等表现。
体征
部分患者可出现上腹部压痛。
实验室检查
血清胃蛋白酶原（PG）检测
PG是胃蛋白酶的无活性前体,可反映胃黏膜分泌功能，分为 PGⅠ和 PGⅡ两种亚型，其中PGⅠ/PGⅡ比值（PGR）水平可反映胃黏膜萎缩的程度。
PGR降低提示可能存在萎缩性胃炎。
血清胃泌素-17(G-17)检测
G-17与萎缩程度也具有一定相关性，胃窦萎缩时，G-17 随着萎缩程度加重逐渐降低，胃体萎缩时，G-17 随着萎缩程度加重逐渐升高。
幽门螺杆菌检测
常见检查方法有碳13或14呼气试验、快速尿素酶试验等。
化验结果阳性提示存在幽门螺杆菌感染。
壁细胞抗体(PCA)的检测
PCA是自身免疫性萎缩性胃炎的标志物,可为其预测与发现提供重要意义。
胃液分析
测定基础胃液分泌量 (BAO)及注射组胺或五肽胃泌素后测定最大泌酸量 (MAO)和高峰泌酸量(PAO)以判断胃泌酸功能。
重度萎缩性胃炎胃酸降低。
血常规
血红蛋白降低，提示患者可能存在贫血。
重度萎缩性胃炎常呈全血细胞减少，网织红细胞减少。
影像学检查
腹部CT
可用于排除是否存在胃部的占位性病变、感染等异常情况。
胃镜检查
内镜是判断胃黏膜萎缩的基本方法,放大内镜结合染色、窄带成像或蓝光成像可以识别化生性改变。
萎缩性胃炎内镜下可见黏膜白相增多,皱襞变平甚至消失,部分黏膜血管显露,可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。
胃镜下常使用木村-竹本分类，根据萎缩的部位和范围,分为闭合型(C-1、C-2、C-3)和开放型(O-1、O-2、O-3)。
重度萎缩性胃炎包括：萎缩病变累及整个胃底的O-2及萎缩病变延伸到胃体的O-3。
病理学检查
胃镜检查取组织进行病理学检查，提示固有腺体萎缩,即可诊断为萎缩性胃炎。
萎缩程度以胃固有腺体减少程度判断，超过2/3或仅残留少数腺体甚至完全消失为重度。
萎缩性胃炎诊断需要从胃黏膜受累的广泛程度、胃固有腺体的多少、血管的显露程度等加以综合分析，不单纯依靠局部活组织检查结果做出分级诊断。
鉴别诊断
慢性非萎缩性胃炎
相似点：都可出现腹痛、腹胀等症状。
不同点：慢性非萎缩性胃炎可见黏膜红白相间，以红为主；而重度萎缩性胃炎表现黏膜白相增多，皱襞变平甚至消失。且重度萎缩性胃炎还可伴有贫血、体重下降等表现。
胃癌
相似点：都可出现腹痛、腹胀、贫血、消瘦等症状。
不同点：萎缩性胃炎胃镜检查黏膜白相增多，皱襞变平甚至消失；胃癌为恶性病变，胃镜检查可见病变形态不规则，边缘可呈结节状，底部凹凸不平、覆污秽苔，病理学检查可见癌细胞。
消化性溃疡
相似点：两者均可表现为上腹部疼痛、腹胀等。
不同点：消化性溃疡典型表现为上腹部规律性、周期性疼痛，胃镜检查可见溃疡灶；而重度萎缩性胃炎疼痛多无明显规律。
治疗
治疗目的：改善患者的临床症状、延缓或阻滞病变的进展、降低癌变风险。
治疗原则：尽可能针对病因，遵循个体化原则。
生活方式治疗
规律进食，少吃辛辣、刺激性食物，少吃腌制、重盐食物，避免过多饮用咖啡、浓茶等。
调整生活方式，避免大量饮酒和吸烟，保持心情愉快。
积极治疗慢性口、鼻、咽部感染病灶。
避免长期大量服用损伤胃黏膜的药物，如阿司匹林、布洛芬等。
病因治疗
证实Hp阳性的重度萎缩性胃炎患者，建议根除Hp治疗。
目前倡导含铋剂的四联方案，即1种质子泵抑制剂（PPI）+2种抗生素+1种铋剂，疗程10～14天。
由于各地抗生素耐药情况不同，抗生素及疗程的选择应视当地耐药情况而定。
常用抗生素包括：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素等。
Hp根除治疗停药4周以后，应常规进行Hp复查，评估根除治疗的效果。
对症治疗
促动力药
适用于伴胆汁反流、上腹饱胀、恶心或呕吐等症状的重度萎缩性胃炎。促进胃排空，减少十二指肠内容物反流。
常用药物有盐酸伊托必利、莫沙必利和多潘立酮等。
胃黏膜保护剂
胃黏膜保护剂具有中和胃酸、结合胆酸的作用，增强胃黏膜屏障的作用。
常用药物有吉法酯、替普瑞酮、铝碳酸镁、瑞巴派特、硫糖铝凝胶等。
消化酶制剂
重度萎缩性胃炎患者往往伴有一定程度的胃酸分泌减少及胃动力异常，可影响消化功能，可适当补充消化酶制剂。
常用药物有复方阿嗪米特肠溶片、米曲菌胰酶片、复方消化酶胶囊等。
叶酸、维生素B12
对于确诊自身免疫性重度萎缩性胃炎的患者，存在贫血时需补充叶酸、维生素B12。
抑酸剂
对于上腹疼痛症状明显，或伴有黏膜糜烂或出血的患者，应采用抑酸剂进行治疗，通常能使腹痛症状明显缓解。
抑酸剂还对Hp有一定的杀灭作用。
目前常用的抑酸剂包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、兰索拉唑等。
中医中药
目前国内应用中医中药方剂制成的治疗慢性胃炎的药物繁多，对缓解症状具有一定效果。
可以在中医辨证下使用胃复春、摩罗丹、羔羊胃提取物维B12胶囊等。
手术治疗
重度萎缩性胃炎胆汁反流症状重影响生活质量、内科治疗无效的患者，可采用手术治疗，常用的术式有胆总管空肠鲁氏Y形吻合术或胆道分流术。
萎缩性胃炎伴有高级上皮内瘤变时，应考虑内镜下或手术治疗。
心理治疗
有消化不良症状且伴有明显精神心理因素的重度萎缩性患者可使用抗抑郁药或抗焦虑药。
给予患者必要的心理指导，排解患者焦虑、紧张情绪。
常用药物包括三环类抗抑郁药或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等，如氟哌噻吨美利曲辛片、舍曲林。
预后
治愈情况
早期积极干预萎缩性胃炎，可改善甚至逆转胃黏膜萎缩，延缓其向肠化、上皮内瘤变、胃癌的进展。但一般无法治愈。
重度萎缩性胃炎的进展与演变受多种因素影响，反复或持续Hp感染、不良饮食习惯等均为加重胃黏膜萎缩和肠化生。
日常
日常管理
生活习惯
规律作息，避免熬夜。
适度进行合理锻炼，避免久坐，增强机体免疫力。
戒烟忌酒。
保持心情愉快。
尽量使用公筷，注意分餐。
饮食习惯
规律三餐饮食，按时定量，不暴饮暴食，细嚼慢咽。
进食新鲜食物及蔬菜，尽量避免食用剩饭、剩菜及部分腐烂的水果等。
减少重盐、腌制、烧烤、油腻、辛辣、刺激性食物的摄入。
忌饮浓茶、咖啡等刺激性饮料。
心理因素
放松心情，避免过度紧张、焦虑，避免情绪激动、大喜大悲。
不过分担心重度萎缩性胃炎的进展，明确及时检查、定期复查的重要性。
随诊复查
幽门螺杆菌感染的患者，停药1个月以上，复查碳13或14呼气试验。
重度萎缩性胃炎、或伴有肠化者应每1年接受一次胃镜检查，伴有低级别上皮内瘤变,可缩短至6个月随访一次，高级别上皮内瘤变需立即确认,证实后行内镜下治疗或手术治疗。
预防
建立良好的生活和饮食习惯，避免暴饮暴食，避免辛辣刺激食物，少吃熏制、腌制、富含亚硝酸盐和硝酸盐的食物，避免长期大量饮酒、吸烟，避免浓茶、咖啡。
多食用新鲜水果、蔬菜。
保持积极乐观的心理状态，生活规律，保证充足的睡眠。
提倡公筷及分餐制，餐具定期消毒，减少感染Hp的机会。
Hp感染者应评估病情、给予根除治疗。
参考文献
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