概述
指平均红细胞容积大于100 fl的贫血
主要表现为面色苍白、乏力、舌炎、手足麻木、感觉障碍等
由缺乏维生素B12或叶酸、使用药物及某些疾病导致
包括病因治疗、一般治疗、补充性药物治疗
定义
大细胞性贫血是指平均红细胞容积（MCV）＞100 fl的贫血。
目前我国贫血的诊断标准为在海平面地区，成人男性血红蛋白（Hb）低于120 g/L，成年女性低于110 g/L，妊娠妇女低于100 g/L。
MCV的正常范围：80.0～93.6 fl（男性）；77.7～93.7 fl（女性）。
分类
根据病因可分为：
巨幼细胞性贫血：由于缺乏维生素B12和/或叶酸，导致红细胞脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致。
非巨幼细胞性大细胞性贫血：常见骨髓增生异常综合征（MDS）、慢性再生障碍性贫血（AA）、溶血性贫血（HA）、酗酒、肝病等引起的贫血。
病因
致病原因
DNA代谢异常（巨幼细胞性贫血）
叶酸缺乏
摄入减少：主要是由于烹调时间过长或温度过高等不良烹调方式破坏大量叶酸所致；其次是偏食（食物中蔬菜、肉蛋类减少）所致。
需要量增加：妊娠期、处于生长发育的儿童及青少年、慢性反复溶血、白血病、肿瘤、甲状腺功能亢进、长期血液透析治疗的人群的叶酸需要都会增加。
吸收障碍：腹泻、小肠炎症、肿瘤和手术及某些药物（抗癫痫药物、柳氮磺吡啶等）、乙醇可导致叶酸吸收障碍。
利用障碍：甲氨蝶呤、甲氧苄啶、氨苯蝶啶、氨基蝶呤和乙胺嘧啶等抗DNA合成的药物可导致叶酸利用障碍；一些先天性酶缺陷亦可影响叶酸的利用。
叶酸排出增加：血液透析、酗酒等因素可导致叶酸排出增加。
维生素B12缺乏
摄入减少：纯因摄入不足引起者较为罕见，仅见于长期严格素食者。
吸收障碍：是最常见的原因，可由于内因子缺乏（如恶性贫血、胃切除、萎缩性胃炎等）、胃酸和胃蛋白酶缺乏、慢性胰腺疾病、回肠疾病、药物（对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、秋水仙碱等）、肠道寄生虫（如阔节裂头绦虫病）、细菌大量繁殖消耗维生素B12所致。
利用障碍：先天性转钻蛋白Ⅱ缺乏、麻醉药氧化亚氮等因素可引起维生素B12利用障碍。
维生素B12或叶酸治疗无效的DNA合成障碍
抗代谢药物：使用6-巯基嘌呤、氟尿嘧啶、羟基脲及阿糖胞苷等药物。
某些遗传性疾病：乳清酸尿症、Lesch-Nyhan综合征、亚氨甲基转移酶或N5-甲基四氢叶酸转移酶缺乏。
红细胞发育异常
网织红细胞增多性疾病，如：溶血性贫血、化疗或造血干细胞移植后骨髓恢复、使用促红细胞生成素和补充铁、维生素B12或叶酸后红细胞生成增加，出血后恢复期。
再生障碍性贫血、范科尼贫血。
原发性骨髓疾病
骨髓增生异常综合征、遗传性口形红细胞增多症、大颗粒淋巴细胞（LGL）白血病等可导致红细胞容积升高。
红细胞膜脂质异常
肝脏疾病、甲状腺功能减退症可导致红细胞容积轻度升高。
机制未明
酗酒、多发性骨髓瘤和其他浆细胞疾病可引起红细胞容积升高。
高危因素
具有下列任何一个及以上危险因素者，为大细胞性贫血的高危人群。
不良饮食习惯：食物中蔬菜、肉蛋类摄入过少，长期使用高温烹调等不良烹调方式导致食物中营养物质破坏过多。
胃部疾病：长期使用抑酸剂（如奥美拉唑、雷尼替丁等）或胃部手术，可导致胃酸减少，引起维生素B12吸收障碍。
孕妇、儿童及青少年：对叶酸及维生素B12的需求量增加。
酗酒：可影响叶酸的吸收利用。
症状
主要症状
血液系统症状
乏力、活动耐量下降、头晕、心悸等贫血症状。
面色苍白、毛发纤细稀疏。
严重时全血细胞减少，出现反复感染和出血，可出现皮肤瘀点、瘀斑、紫癜，牙龈出血，鼻出血，黑便等表现。
部分伴有轻度黄疸（皮肤、黏膜、巩膜黄染）。
消化系统症状
可出现口腔黏膜及舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛。
可出现食欲缺乏、恶心、腹胀、腹泻或便秘等胃肠道症状。
神经精神症状
可出现对称性远端肢体麻木、感觉减退或缺失。
运动协调不良，步态不稳。
味觉、嗅觉降低。
视力下降、黑矇（视物时眼前发黑，看不清或看不到物体）。
严重者可有大、小便失禁。
叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。
维生素B12缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚至精神错乱、人格变态等。
泌尿、生殖系统症状
可出现多尿、蛋白尿、月经失调（闭经）、性欲减退等表现。
并发症
溶血
可因异形红细胞引起溶血。
可出现发热、寒战、腰疼、黄疸、少尿、无尿等表现。
心力衰竭
可导致心肌缺血、缺氧，引起心排出量下降，诱发心力衰竭。
可出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、水肿等症状。
就医
就医科室
血液科
出现面色苍白、乏力、活动耐量下降、头晕、心悸等症状，或者常规体检发现贫血，建议就诊血液科。
其他相应科室
如果出现食欲不振、恶心、腹泻等症状，可就诊消化内科。
如果出现肢端麻木、感觉减退，可就诊神经内科。
如果出现视力下降、黑矇，可前往眼科就诊。
如果出现抑郁、失眠、记忆力下降，可前往精神心理科就诊。
此外，可根据症状前往肾内科、泌尿外科、妇科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议卧床休息，以免因头晕导致摔伤。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有乏力、活动耐量下降、头晕、心悸等症状？
是否有舌痛等症状？
是否有食欲缺乏、恶心、腹胀、腹泻或便秘等症状？
是否有对称性远端肢体麻木、深感觉障碍、共济失调或步态不稳等症状？
是否有味觉、嗅觉降低？
是否有视力下降、黑矇？
是否有大、小便失禁？
是否有易怒、妄想、抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉等精神症状？
是否有多尿、月经失调（闭经）、性欲减退等症状？
这些症状出现多久了？
病史清单
是否有烹调食物时间过长或温度过高等不良烹调方式？
是否有蔬菜、肉蛋类偏少的不良饮食习惯？
是否有溶血性贫血、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等血液疾病？
是否有肿瘤、甲状腺功能异常、长期血液透析治疗等病史？
是否有腹泻、小肠炎症等病史？
是否有胃切除、萎缩性胃炎、胃酸和胃蛋白酶缺乏等胃部疾病？
是否有肝脏疾病？
是否有其他遗传性疾病？
是否酗酒？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、骨髓细胞学检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
巨幼细胞性贫血补充治疗药物：维生素B12、叶酸等。
化疗药物：阿糖胞苷、卡培他滨、氟尿嘧啶等。
抗逆转录病毒药物：齐多夫定等。
胃酸抑制剂：奥美拉唑、雷尼替丁等。
其他：对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、别嘌醇等。
诊断
诊断依据
病史
发病前可能存在以下病史：
有烹调时间过长或温度过高等不良烹调方式。
有蔬菜、肉蛋类摄入偏少的不良饮食习惯。
有溶血性贫血、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等血液疾病病史。
有肿瘤、甲状腺功能异常、长期血液透析治疗等病史。
有腹泻、小肠炎症等病史。
有胃切除、萎缩性胃炎、胃酸和胃蛋白酶缺乏等胃部疾病病史。
有肝脏疾病病史。
有酗酒史。
有药物服用史。
临床表现
症状
血液系统症状：面色苍白、乏力、活动耐量下降、头晕、心悸等。
消化系统症状：舌痛、食欲缺乏、恶心、腹胀、腹泻或便秘等。
神经系统症状：对称性远端肢体麻木、深感觉障碍、共济失调或步态不稳、味觉、嗅觉降低、视力下降、黑矇、大小便失禁等。
精神症状：易怒、妄想、抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉等。
泌尿、生殖系统症状：多尿、月经失调（闭经）、性欲减退等。
体征
甲床、口唇黏膜和睑结膜等处皮肤苍白。
口腔黏膜及舌乳头萎缩、“牛肉样舌”。
累及神经系统时可出现锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进等。
实验室检查
血常规
评估外周血红细胞、白细胞、血小板情况。
会出现平均红细胞容积（MCV）＞100fl，血红蛋白低于正常值；外周血涂片提示中性粒细胞多分叶，大卵圆形红细胞。
血常规检查无须空腹。
网织红细胞测定
了解外周血中网织红细胞情况，间接反映骨髓红系增生情况。
网织红细胞＞2%提示急性失血性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血及某些贫血病人治疗后，如补充铁或维生素B12及叶酸后。
网织红细胞小于2%且MCV轻度升高（100～110fl）提示肝病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等所致的非巨幼细胞性大细胞性贫血。
骨髓细胞学检查
了解骨髓中红系、粒系、巨核细胞增生情况，用于鉴别病因。
可见：增生活跃或明显活跃，红系增生显著，巨幼细胞性大细胞贫血可出现巨幼变（胞体大，胞质较胞核成熟，“核幼浆老”），粒系也有巨幼变，成熟粒细胞多分叶；巨核细胞体积增大，分叶过多。
维生素B12及叶酸测定
了解血清中维生素B12及叶酸含量。
血清维生素B12低于100pg/ml提示维生素B12缺乏；血清叶酸低于3ng/ml，红细胞叶酸低于100ng/ml提示叶酸缺乏。
注意事项：单纯的血清叶酸或维生素B12水平下降并不能作为确诊依据。
维生素B12吸收试验（Schilling试验）
有助于判断维生素B12缺乏的原因。
阳性要考虑恶性贫血可能。
甲状腺功能测定
了解甲状腺功能是否正常，用于判断大细胞性贫血的原因。
T4水平升高，TSH水平下降，提示甲状腺功能亢进。TSH升高提示甲状腺功能减退。
肝功能测定
用于评估肝功能，排除肝脏疾病。
ALT、AST升高，提示肝功能异常，需要考虑肝脏疾病。
分级
可按血红蛋白（Hb）下降程度分级：
轻度贫血：Hb大于90g/L但低于正常参考值下限。
中度贫血：Hb 61～90g/L。
重度贫血：Hb 31～60g/L。
极重度贫血：Hb≤30g/L。
鉴别诊断
正常细胞性贫血
相似点：均可引起面色苍白、乏力、活动耐量下降、头晕、心悸等贫血症状。
不同点：正常细胞性贫血的红细胞形态正常，MCV正常，血常规可鉴别。
小细胞性贫血
相似点：均可出现面色苍白、乏力、活动耐量下降、头晕、心悸等贫血症状。
不同点：小细胞性贫血多见于缺铁性贫血、铁幼粒细胞性贫血、珠蛋白贫血等疾病，MCV降低，血常规可鉴别。
治疗
治疗目的：及时去除病因，纠正贫血，缓解症状，预防并发症发生。
治疗原则：有明确病因的积极去除病因，同时配合一般治疗。
急性期治疗
贫血严重，症状明显的可考虑输注悬浮红细胞纠正贫血。
一般治疗
去除诱因，改善不良的烹饪习惯和饮食习惯。
酗酒者需戒酒。
急性期应卧床休息，减少活动。
病因治疗
有原发病者，如胃部疾病、肝病、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血等，需要积极治疗原发病。
药物导致者，应酌情停药和换药。
补充性药物治疗
维生素B12
适用于维生素B12缺乏者。
可肌注或口服给药，一般需要同时补充叶酸。
注意事项：对于痛风患者，可使血尿酸升高，诱发痛风发作；氯霉素、氨基糖苷类、对氨基水杨酸类等药物会影响吸收，需避免同时使用。
叶酸
包括叶酸、亚叶酸钙。
可口服或肌内注射。
适用于叶酸缺乏者。
注意事项：若合并维生素B12缺乏时要同时补充维生素B12，否则有加重神经系统损害的可能。
铁剂
包括：硫酸亚铁、富马酸亚铁等。
适用于同时存在缺铁的情况。
注意事项：口服可引起程度不同的上腹部不适、恶心、呕吐、腹部痉挛、腹泻或便秘等。
预后
治愈情况
预后与原发疾病有关。
大多数巨幼细胞性贫血预后良好，积极治疗后均可恢复。
恶性贫血者，需终身治疗。
由肿瘤等恶性疾病所致的预后欠佳。
危害性
可导致患者活动耐量下降、记忆力下降，部分引起神经系统症状，影响正常生活及工作。
严重者可出血，若出血量大可导致失血性休克危及生命。
可出现溶血，进一步导致肾功能损害，甚至危及生命。
贫血严重者，可引起心力衰竭，危及生命。
妊娠期间发生巨幼细胞贫血，可影响胎儿发育。
日常
日常管理
饮食管理
纠正不良饮食习惯，宜多食新鲜果蔬、肉、蛋等食物，保持营养均衡，避免维生素B12及叶酸摄入不足。
每日保证摄入至少400克蔬菜，推荐深绿色蔬菜。
维生素B12缺乏者，需要多进食动物肝脏、鱼、禽、蛋、贝壳类。
纠正不良烹饪习惯，烹调时间避免过长及温度过高。
严格戒酒。
生活管理
应卧床休息，避免剧烈运动，待症状好转后方可逐渐恢复活动。
随诊复查
遵医嘱定期复查，以便医生评估病情，调整治疗方案。
复诊检查项目一般包括血常规、网织红细胞检测、骨髓细胞学检查、维生素B12及叶酸测定等。
预防
养成良好的饮食习惯，避免偏食及不良烹调方式，避免酗酒。
婴幼儿及时添加辅食，青少年和妊娠妇女多补充新鲜蔬菜、肉蛋类食物，必要时口服小剂量叶酸或维生素B12预防。
使用可导致大细胞贫血的药物治疗时，应及时补充叶酸和维生素B12，定期检查。
积极治疗原发疾病。
参考文献
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