概述
晚期慢性肝脏病或暴发性肝衰竭引起的功能性急性肾损伤，其病理改变轻微
除肝硬化失代偿表现外，特征性表现包括少尿或无尿、氮质血症等
肝硬化合并腹水、急性肝衰竭、酒精性肝炎等重症肝损伤
包括药物治疗、肾脏替代治疗、手术治疗等措施
定义
肝肾综合征是指慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时，以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血流动力学改变为特征的一组临床综合征，该综合征也可发生于急性肝衰竭患者[1-2]。
分型
Ⅰ型肝肾综合征
也称快速进展型肝肾综合征[3]。
发病前常有明显诱因，以感染最多见，特别是自发性细菌性腹膜炎。
不到两周的时间血肌酐翻倍且超过221μmol/L；肌酐清除率降低50%且小于20ml/min。随着肾功能恶化，患者常出现严重水、电解质及酸碱平衡紊乱，例如尿量减少，部分患者出现少尿或无尿[3]。
Ⅱ型肝肾综合征
也称缓慢进展性肾功能损伤。
发病前常无明显诱因，患者肾功能缓慢进展或相对稳定，血肌酐＜221μmol/L，平均在177μmol/L左右。
常伴有顽固性腹水及利尿剂抵抗。
发病情况
患肝硬化腹水1年和5年，肝肾综合征的发病率分别为18％和39％[4]。
随着肝病诊治水平的提高，该病发病率逐渐下降，患肝硬化腹水2年肝肾综合征的发生率为7.6%，估计5年发病率也仅约11%[3]。
病因
致病原因
临床发生肝肾综合者多存在严重的肝脏相关的基础疾病，常发生于以下情况。
晚期慢性肝病如失代偿期肝硬化及肝癌。
重症病毒性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎及缺血性肝炎导致的暴发性肝衰竭。
合并腹水的失代偿肝硬化。
诱发因素
感染
细菌感染是诱发肝肾综合征的常见原因，约占所有诱发因素的57%[3]。
细菌感染所致炎症因子释放，会加剧血流动力学不稳定程度，从而诱发该疾病。
临床上常见的细菌感染性疾病为自发性细菌性腹膜炎[3]。
消化道大出血
如肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血等。
出血可加剧肾脏灌注不良，诱发肾功能衰竭导致肝肾综合征。
出血引起的贫血状态会激活交感神经系统，进而导致肝硬化高动力循环加剧，诱发肝肾综合征[5]。
大量放腹水
大量放腹水而未能够及时补充蛋白，会导致循环血量减少，进而导致肾灌注不足，诱发肝肾综合征。
其他诱因
引起短时间内体液流失的因素，包括外科手术、腹泻等。
近期使用过肾毒性药物，如庆大霉素等氨基糖苷类药物、对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药、碘对比剂等，也可诱发肝肾综合征。
发病机制
肾灌注不足
内脏动脉高度舒张，有效循环容量减少，导致肾灌注减少。
上述情况可激发肾素-血管紧张素-醛固酮系统与交感神经系统兴奋，产生的缩血管物质能直接作用于肾动脉，致其收缩，使肾灌注进一步减少。
在肾脏血流灌注减少及缩血管物质共同作用下，肾脏排钠排水能力显著减少，进一步加重腹水，促进该疾病发生。
血流动力学异常
发生肝功能损伤性疾病时，体内舒血管物质如一氧化氮、前列环素等降解减少，从而造成内脏动脉高度舒张，有效循环容量减少。
肝硬化进展到晚期时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经介质、血管升压素及内皮素等代偿机制失效，心肌收缩力下降，心脏搏出量减少，动脉血压下降，肾脏灌注减少，进而导致肝肾综合征。
炎症反应
细菌感染所导致的感染性炎症反应，以及全身炎症反应综合征等非感染性炎症都可能诱发肝肾综合征。
细菌感染肠系膜淋巴结后，能激活内皮一氧化氮合成酶等物质，进而导致一氧化氮过量生成，导致内脏动脉舒张。
系统性炎症产生的白介素-6等物质，不但能刺激体内舒张血管物质产生，造成内脏动脉舒张，而且还能通过直接作用或诱发氧化应激反应损伤细胞功能，致肾脏器官损害。
症状
肝肾综合征最典型的症状为少尿或无尿、氮质血症等肾功能损伤表现，同时可并发有腹水、电解质紊乱等表现。
主要症状
肾功能损伤表现
少尿、无尿
每日尿量在400ml以下称为少尿。
每日尿量在100ml以下称为无尿。
少尿和无尿是肝肾综合征最典型的症状，同时也是肝肾综合征发生体内毒素潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱的重要原因。
氮质血症
肝肾综合征所致肾功能快速减退表现为肾小球滤过率下降。
体内生成的氮质产物如肌酐、尿素氮等主要通过肾脏代谢。
当发生肝肾综合征时，氮质产物潴留，发生氮质血症。
电解质紊乱
由于肾脏调节体内水电解质功能的减弱或减小时，会出现体内水过多、代谢性酸中毒、血钾升高、血钠降低、血钙降低等表现。
严重的电解质水平紊乱可能会导致意识模糊、晕厥等症状。
原发肝功能减退表现
黄疸
表现为皮肤以及巩膜等黏膜组织黄染。
同时可伴随有尿色加深。
出血或贫血
表现为鼻腔、牙龈等黏膜组织出血，同时可伴随有皮肤瘀点、瘀斑和消化道出血症状。
腹水
腹水形成机制复杂，与肝功能减退、门静脉高压、肾功能衰竭都有密切关系。
表现为腹胀、腹部膨隆、腹腔大量积液等症状，严重者可出现脐疝、呼吸困难、心悸等症状。严重者可能会出现低血容量性休克。
其他症状
包括恶心、消化不良、腹胀等消化系统表现。
消瘦、乏力、精神萎靡、皮肤干枯或水肿等营养不良表现。
就医
就医科室
肾内科
若出现少尿、无尿、腹水大量增加（如腹胀、腹部膨隆）等表现，建议立即前往肾内科就诊。
消化内科
若出现皮肤以及巩膜等黏膜组织黄染，同时伴有恶心、消化不良、腹胀等消化系统表现时，建议立即前往消化内科就诊。
急诊科
若出现意识模糊、晕厥、休克等症状，建议立即拨打120急救或快速送往急诊科处置。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前记录病情发展变化及特点等，以便给医生更多参考。
就医前避免自行用药，以免掩盖病情。
就医前尽量记录最近几日排尿的频率，每次排尿的尿量。
就医准备清单
症状清单
其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现每日尿量少于100ml或400ml的情况？出现了多长时间？
尿液颜色如何？排尿时是否伴随有排尿困难等表现？
近期是否存在腹胀感？是否感觉近期腹部突然性增大？
是否合并有恶心、消化不良、腹胀、乏力、精神萎靡等症状？
近期是否出现皮肤或黏膜异常出血、异常加深？
是否出现异常皮肤水肿？出现了多长时间？
病史清单
既往是否有肝硬化、重型肝炎等病史？
近期是否患有腹膜炎等感染性疾病？
近期是否使用过肾毒性药物，如庆大霉素等氨基糖苷类药物、对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药、碘对比剂等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿液检查、血生化（包括肝肾功能、电解质、C反应蛋白等）。
影像学检查：B超检查、CT检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如药或包装，可携带就医
血管升压素类似物：特利加压素。
α-肾上腺素能激动剂：去甲肾上腺素、米多君。
生长抑素类似物：奥曲肽等
血浆白蛋白。
诊断
诊断依据
病史
存在有肝硬化、重型肝炎等疾病患病史。
存在腹膜炎等感染性疾病史。
近期使用过肾毒性药物，如庆大霉素等氨基糖苷类药物、对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药，碘对比剂等。
临床表现
症状
尿量进行性或突然减少，表现为少尿、无尿。
皮肤以及巩膜等黏膜组织黄染或颜色异常加深等黄疸症状。
鼻腔、牙龈等黏膜组织异常出血或瘀点、瘀斑肝功能损伤症状。
腹胀、腹部膨隆、腹腔大量积液等腹水症状。
体征
全腹膨隆，腹部移动性浊音阳性，脐部可能突出。
皮肤巩膜黄染。
实验室检查
血常规
主要用于检测患者体内血红蛋白与白细胞计数。
若出现白细胞水平升高等情况，提示存在感染；若出现血红蛋白降低，提示存在贫血，对疾病有指导治疗意义。
尿液检查
主要用于评估有无血尿、蛋白尿，尿比重及尿钠是否异常。
肝肾综合征通常无蛋白尿、无微量血尿等器质性肾损害迹象，若出现血尿、蛋白尿、尿比重及尿钠异常，有助于疾病的鉴别诊断。
血生化
主要包括肝肾功能、电解质、C反应蛋白等。
主要是检查患者的肝功能、肾功能是否受损及损伤程度、判断有无电解质紊乱、炎症等。
出现转氨酶、胆红素、白蛋白等指标升高或降低，提示存在肝功能损伤。
出现肾小球滤过率下降，表现为肌酐、尿素氮等指标异常，提示肾功能损伤。
出现C反应蛋白升高，可提示存在炎症反应，存在感染可能。
电解质出现血钠＜125mmol/L等异常，提示低钠血症，可协助肝肾综合征诊断。
影像学检查
B超检查
可评估腹水淤积情况及腹水的容量，同时也可检查肝肾等器官是否存在器质性病变。
若发现腹腔大量积液，以及肝脏形态及密度异常。肾脏通常无明显器质性病变，均有助于疾病的诊断。
CT检查
可明确是否存在器质性肾损伤，同时评估肝硬化等疾病病情。
若出现肝脏形态及密度异常，肾脏通常无明显器质性病变，可有助于疾病诊断。
诊断标准
目前具有参考价值的为国际腹水俱乐部（ICA）制定及修订的肝肾综合征2015年诊断标准。
诊断肝硬化及腹水。
依照ICA-AKI标准诊断急性肾损伤，即48小时内血肌酐(Scr)上升≥26.5μmo/L(0.3mg/dl)，或在已知或假定的7d内Scr上升≥基线的1.5倍[6]。
停用利尿剂并输注白蛋白1g/（kg·d）扩容连续治疗2天无效。
无休克。
现在或近期未用过肾毒性药物，如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素及碘对比剂等。
无器质性肾损害迹象，例如无蛋白尿（＜500mg/d）、无微量血尿（尿红细胞＜50/高倍视野）、肾脏超声检查正常。
鉴别诊断
慢性肾小球肾炎
共同点：两者都可能会存在持续性的血肌酐水平异常，同时肾功能下降过程都较为缓慢。
不同点：慢性肾小球肾炎通常不表现出顽固性的腹水、黄疸等肝功能损伤表现。肾穿刺活检肝肾综合征无明显的肾脏组织损伤表现。
急性肾小管坏死
共同点：两者都可能表现为少尿、无尿、氮质血症、肾小球滤过率明显下降。
不同点：急性肾小管坏死尿钠水平较高而血或尿液渗透压较低；肝肾综合征尿钠水平较低而血或尿液渗透压较高。且肝肾综合征经扩容治疗后无效。
治疗
治疗原则：主要是针对肝病及其并发症治疗。治疗方式包括药物治疗、肾脏替代治疗、肝移植等手术治疗。
治疗目的：改善肝脏功能，防止肾功能衰竭进一步恶化。
一般治疗
卧床休息，给予低蛋白、高热量、易消化饮食。
密切监测血压、尿量，保持液体平衡。
监测肝肾功能变化，及肝硬化并发症状况。
避免过量摄入液体，防止液体超负荷和稀释性低钠血症发生。
去除诱因，停用肾毒性药物。
药物治疗
血管收缩药物（包括血管升压素类似物特利加压素，α-肾上腺素能激动剂去甲肾上腺素、米多君，生长抑素类似物奥曲肽等）与白蛋白扩容相结合的治疗，是肝肾综合征的常用治疗药物[7]。
血管升压素类似物
常用药物为特利加压素。
可选择性作用于内脏血管内皮的1型血管加压素受体，减轻内脏血管扩张。常与白蛋白联用，是Ⅰ型肝肾综合征的一线治疗药物。
特利加压素可使60％病人的肾功能改善，停药后近50％病人复发，复治仍有效。该药仅在肾功能轻度减退、血胆红素＜171μmol/L的病人中使用效果好，目前该药仅用于等待肝移植的病人。
注意使用时可能会出现腹痛、腹泻、心肌缺血、心律紊乱、皮肤苍白等不良反应[8]。对于药物过敏、妊娠期女性禁用该药物。在用药过程中需注意监测血压、血清电解质等指标的变化。
α-肾上腺素能激动剂
常用药物包括去甲肾上腺素、米多君等药物。
该类药物主要为升高血压药物，可改善肾脏灌注不良情况，可作为血管升压素类似物无法应用时的替代用药。
α-肾上腺素能激动剂需与奥曲肽及血浆白蛋白联合治疗，才能获得良好效果。
需要注意，存在缺氧﹑高血压﹑动脉硬化﹑甲亢﹑闭塞性血管炎等疾病患者需要谨慎使用。妊娠期女性应权衡利弊慎用。
生长抑素类似物
常用药物包括奥曲肽等药物。
此类药物可抑制胰高血糖素，从而抑制胰高血糖素导致的内脏动脉舒张，并能增加血管收缩。
注意用于Ⅰ型肝肾综合征治疗时，此药需与米多君及血浆白蛋白联合应用。
血浆白蛋白
白蛋白输注可提高血浆胶体渗透压，增加血容量，升高血压，改善肾灌注不足情况。输注白蛋白后，也可在一定程度上改善腹水症状。
在治疗Ⅰ型肝肾综合征时，单独输注血浆白蛋白的治疗疗效不如与上述缩血管药物联合治疗好，所以现在一般不单独输注，常联合用药。
由于血浆白蛋白有高渗作用，使用此类药物须严格控制用量，以免发生造成脱水、充血性心力衰竭、肺水肿等并发症。
肾脏替代治疗
只有等待肝移植的患者及估计肝功能可能恢复的患者才宜进行肾脏替代治疗。
适用于严重电解质紊乱，高钾血症，容量超负荷致心功能不全，重度代谢性酸中毒及尿毒症症状严重等情况[6]。
常用的治疗方法为连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
注意严重肝衰竭患者常有出血倾向或出血，因此在做CRRT时选用抗凝剂必须慎重，必要时需用低分子肝素抗凝或进行无肝素血液净化。
手术治疗
手术方法
经颈静脉肝内门体分流术。
肝移植手术。
手术目的
经颈静脉肝内门体分流术，改善肝肾综合征患者的肾功能，同时实现控制腹水、减轻门静脉压力等目的。
肝移植，从根本上改善肝功能衰竭，从而纠正肾灌注不足，避免病情进一步恶化。
适应证
经颈静脉肝内门体分流术适用于药物干预效果不佳，且无相关手术禁忌的肝肾综合征或合并消化道出血风险较大等情况。
肝移植是肝肾综合征的首选治疗方法。Ⅰ型肝肾综合征短期内病死率高，应优先列入肝移植计划。
禁忌证
肝功能、心功能等存在严重损伤，无法耐受手术。
合并有全身脓毒血症，或存在腹腔严重感染。
存在血流动力学不稳定，或凝血功能严重异常。
注意事项
具体选用何种术式需要临床医师根据病情综合判断，切勿因抗拒手术方式而拒绝治疗。
预后
治愈情况
Ⅰ型肝肾综合征预后很差，若不及时治疗平均存活期常仅2周[9]。
Ⅱ型肝肾在综合征预后比Ⅰ型好，平均存活期常可达4～6个月。但是，若有感染等因素叠加时，Ⅱ型肝肾综合征也能转换成Ⅰ型，预后变差[1]。
有报道进行肝移植的肝肾综合征患者5年存活率达60%，而未做肝移植者为0%[1]。
日常
日常管理
饮食管理
合并营养不良者，建议每日每千克体重摄入30～35kcal能量[10]。
每日每千克体重摄入1.2～1.5g蛋白质，首选植物蛋白[10]。但需注意并发严重肝性脑病时可酌情减少或短时限制口服蛋白质摄入。
避免长时间饥饿状态，建议少量多餐，每日4～6餐。
发生肝肾综合征时，需注意限制水的摄入。
绝对禁止饮酒，不建议进食油腻食物。
生活管理
禁止吸烟，注意休息，避免劳累。
感染是该疾病重要的诱因，日常注意保暖，避免感冒等呼吸道感染；饮食注意清洁，避免胃肠道感染性疾病。
心理支持
肝肾综合征患者多合并有基础肝脏疾病，易出现情绪低落、焦虑、抑郁等表现，家属可增强陪护，同时必要时可给予心理干预。
对于恐惧治疗的患者，可通过增强对疾病的健康教育，缓解抵触情绪，提高治疗依从性。
随诊复查
需定期随诊复查，监测各项指标变化，对病情控制情况做出判断，明确疾病是否存在恶化，若出现恶化情况，可及时进行干预。
遵医嘱定期复查，肝肾综合征患者建议每1～3个月定期复查相关指标。若出现少尿、无尿、腹水突然增多等表现，建议及时就诊。
复查时可能需要做血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、C反应蛋白、肾脏B超等检查项目。
预防
由于肝肾综合征病情险恶，治疗疗效及预后差，因此在肝衰竭患者中预防肝肾综合征的发生极重要。肝肾综合征常被一些致病诱因触发，避免这些致病诱因是预防肝肾综合征的重心。
积极预防感染
日常注意保暖，适当体育锻炼，注意饮食清洁，避免发生感冒、胃肠炎等感染性疾病。
肝硬化腹水患者应积极预防腹腔感染，积极防治自发性细菌性腹膜炎。
合理进行放腹水治疗
过度大量地放腹水且不补充白蛋白扩容，有可能降低有效循环容量，诱发肝肾综合征，因此需合理进行放腹水治疗。
对血钠降低的肝硬化腹水患者在慎用利尿剂的同时，可不限制钠饮食。
对血钠基本正常者可先适当限钠饮食，避免因低钠血症引起的肾功能损伤。
积极控制消化道出血
肝硬化门脉高压常导致食管胃底静脉曲张，会导致严重的大出血诱发肝肾综合征，需积极预防。
出现大出血时，需尽快止血，在医生指导下静脉输注血液制品维持血容量及纠正贫血，给予抗菌药物（诺氟沙星等）预防自发性细菌性腹膜炎发生。
避免使用肾毒性药物
避免服用肾毒性药物，如庆大霉素等氨基糖苷类药物、对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药，碘对比剂等。
参考文献
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