概述
指局部组织出现大块坏死并继发腐败菌感染
可出现发热、皮肤变色、麻木、疼痛等症状
主要由于血液循环障碍或创伤感染所致
治疗包括一般治疗、药物治疗、手术治疗及其它治疗
定义
坏疽是指局部组织出现大块坏死并继发腐败菌感染。
坏疽主要由血液循环障碍或感染所致，常见于四肢，亦可出现在胆囊、阑尾等部位。
分类
根据病理特点分类
干性坏疽
常见于动脉阻塞但静脉回流尚通畅的四肢末端。
湿性坏疽
多发生在肺、肠、子宫、阑尾及胆囊等与外界相通的内脏，亦可发生在动脉阻塞及静脉回流受阻的肢体。
气性坏疽：属于湿性坏疽。
多由于深达肌肉的开放性创伤，合并产气荚膜杆菌等厌氧菌感染后所致。
除发生坏死外，还产生大量气体，按压坏死区有捻发感。
病因
致病原因
坏疽主要是由于血液循环障碍及感染所致。
血液循环障碍
严重的血液循环障碍影响血液与组织细胞物质交换，代谢产物不能排除，肢端缺血缺氧，易细菌感染，导致坏疽的形成。
常由血栓闭塞性脉管炎、急性动脉栓塞、下肢动脉硬化性闭塞症、糖尿病足病、深静脉血栓、冻伤等引起。
长时间压迫导致局部组织循环障碍。
创伤感染
深达肌肉的开放性创伤，引发厌氧菌感染，可导致感染部位组织坏死，从而引起坏疽。
常见引起坏疽的厌氧菌：产气荚膜杆菌、芽孢杆菌、梭状芽孢杆菌、假单胞菌、变形杆菌、链球菌属、葡萄球菌等。
高危因素
以下因素会增加坏疽的发病风险，属于本病的高危因素。
糖尿病
一方面糖尿病易导致血管损伤，引起组织血液循环障碍。
另一方面糖尿病可导致机体免疫功能低下，易出现感染，且感染后不易控制。
故糖尿病患者易出现坏疽。
血管病变
动脉粥样硬化、血栓等血管病变可引起血管管腔狭窄甚至完全闭塞，阻碍血液循环，从而导致机体某部位组织血供中断，诱发坏疽。
创伤或手术后
严重的创伤或是进行外科手术后可能会损失局部组织的正常血供及导致继发感染，从而导致坏疽。
如果存在伤口过深、包扎过紧、止血时间过长等可导致出现伤口缺血、缺氧环境的因素时，易导致厌氧菌感染，增强气性坏疽的发病率。
吸烟
长期大量吸烟易致血管损伤，引起组织血液循环障碍，增加坏疽的发病率。
肥胖
一方面肥胖易继发糖尿病、动脉粥样硬化等病变。
另一方面肥胖者超重本身形成的压力会压迫血管，导致组织血管不足。
二者均可增加坏疽的发病率。
免疫力低下
人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、慢性酒精中毒、长期使用免疫力低下剂或糖皮质激素、接受放化疗治疗等因素可导致机体免疫力低下。
易出现感染，且感染后不易控制，增加坏疽的发病率。
症状
主要症状
坏疽的主要症状为发热、皮肤变色、麻木、疼痛等，各类型表现有所不同。
发热
常出现不同程度的发热，有时可伴有寒战、畏寒。
皮肤变色
是坏疽最常见的症状之一，表现为坏死区皮肤颜色不再正常，明显区别于周围正常组织，各型坏疽出现的皮肤变色有所差异。
干性坏疽
坏死区因水分散失较多，初期可表现为皮肤苍白。
随病情进展，坏死区皮肤干燥、皱缩呈黑色。
与周围正常组织界限清楚，腐败变化较轻。
常伴有坏死区皮肤冰凉。
湿性坏疽
坏死区水分较多，腐败菌易于繁殖。
坏死区皮肤较为湿润，常肿胀呈蓝绿色，与周围正常组织分界不清。
可出现一个或多个含有液体的水疱。
气性坏疽
坏死区皮肤肿胀明显，可呈棕色、红色或紫色。
坏死区皮肤产生大量气体，可出现一个或多个含有气体的凸起，按压常有捻发感。
麻木
常出坏死区皮肤发麻、感觉减弱，甚至出现感觉丧失。
疼痛
常出坏死区不同程度的疼痛。
气性坏疽时疼痛常非常剧烈。
其它症状
恶臭味
湿性坏疽（包括气性坏疽），可出现分泌物，常伴有恶臭。
并发症
坏疽不及时治疗，可能出现残疾、脓毒血症、多器官功能障碍等并发症。
残疾
肢体动脉严重缺血并伴严重感染时，肢体坏死，需要截肢该部位，导致残疾。
脓毒血症
坏疽后若不及时治疗，可能会导致重症感染，诱发脓毒血症。
可出现高热、低血压、心率增快、意识障碍等表现。
多器官功能障碍
坏疽诱发脓毒血症后可进一步导致多器官功能障碍。
可出现胸闷、呼吸困难、黄疸、少尿或无尿等表现。
就医
就医科室
普通外科
若出现发热、皮肤变色、麻木、疼痛等症状时，建议及时就医。
急诊科
当出现高热、低血压、心率增快、意识障碍等危急症状时，建议立即就诊于急诊科或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就诊时穿宽松的衣裤，方便医生检查。
就医前应清洗皮肤，保持患区清洁。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热、畏寒、寒战？
是否有皮肤变色？
是否有皮肤发麻、感觉减弱，甚至出现感觉丧失？
是否有坏死区疼痛？
坏死区是否有分泌物？是否伴有恶臭味？
病史清单
是否患有糖尿病、艾滋病？
是否患有动脉粥样硬化、急性动脉栓塞、下肢动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、深静脉血栓等血管病变？
是否有创伤、冻伤及外科手术？
是否长期大量吸烟、饮酒？
是否长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素或接受过放化疗治疗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、C反应蛋白、降钙素原、血生化、糖化血红蛋白、病原体检测和药敏试验。
影像学检查：超声检查、CT检查、磁共振成像（MRI）、血管造影。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：青霉素、大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉素）和硝基咪唑（如甲硝唑、替硝唑）等。
诊断
诊断依据
病史
患有糖尿病、艾滋病。
患有动脉粥样硬化、血栓、急性动脉栓塞、下肢动脉硬化性闭塞、血栓闭塞性脉管炎、深静脉血栓等血管病变。
曾有创伤、冻伤及外科手术。
长期大量吸烟、饮酒。
长期使用免疫力低下剂或糖皮质激素或接受放化疗治疗。
临床表现
坏疽的主要症状为发热、皮肤变色、麻木、疼痛。
干性坏疽坏死区皮肤干燥皱缩，皮温下降。
湿性坏疽坏死区皮肤肿胀，可出现分泌物，伴有恶臭。
气性坏疽所致时可伴有皮下捻发感。
实验室检查
血常规、C反应蛋白（CRP）及降钙素(PCT)
了解外周血象情况，评估感染程度。
常出现白细胞、中性粒细胞升高，部分患者可正常，甚至出现白细胞减低。
血糖和糖化血红蛋白
了解当前血糖和既往3个月的血糖状态。
糖尿病患者常出现血糖、糖化血红蛋白升高。
血生化
肌酸激酶主要存在于骨骼肌和心肌，若肌酸激酶增高，提示出现肌肉损伤。
电解质（包括钾、钠、钙等），若升高或减低，提示电解质紊乱。
病原体检测和药敏试验
通过对血液、肠瘘液进行病原体培养，可以明确有无病原体感染和感染的具体病原体类型。
药敏试验可测定微生物对各种抗菌药物的敏感程度。可根据药敏试验选择合适的药物进行治疗。
影像学检查
超声
湿性坏疽与周围正常组织分界不清，超声检查可了解病变部位、范围、程度，明确诊断。
超声检查也可以评估血流状态等血管情况。
CT检查
CT检查对湿性坏疽诊断较超声精确。
能够检查病变部位是否有气体积聚，明确诊断气性坏疽。
但不能评估血管情况。
磁共振成像（MRI）
磁共振成像（MRI）可了解病变部位、范围，评估有无血管病变及病变程度。
也能够检查组织和内脏是否有气体积聚，诊断气性坏疽。
血管造影
血液循环障碍是干性坏疽发生的根本机制。
血管造影能有效查出血液是否流动异常，从而诊断干性坏疽。
鉴别诊断
蜂窝织炎
相似点：均可引起发热、皮肤变色、疼痛等症状。
不同点
蜂窝织炎通常全身症状较轻，进展缓慢。
常只累及真皮及皮下组织。
经清创引流、抗感染等治疗后即可恢复。
病原体检测可有效鉴别。
丹毒
相似点：均可引起发热、皮肤变色、疼痛等症状。
不同点
丹毒起病急，很少导致组织坏死，全身症状较轻。
局部皮肤呈片状红疹，颜色鲜红，并稍隆起，压之褪色，界限清楚。
病原体检测可有效鉴别。
坏死性筋膜炎
相似点：均可引起发热、皮肤变色、疼痛等症状。
不同点
坏死性筋膜炎和溶血链球菌性坏疽是相同或重叠的疾病，
可出现血清乳酸升高。
切开患处时可轻易沿组织间隙将皮肤和筋膜分开，可有效鉴别。
治疗
治疗目的：及时清理坏死组织，避免坏疽恶化，减少截肢概率，防治脓毒血症、多器官功能障碍等并发症。
治疗原则：一旦确诊，需要紧急手术治疗，同时应用抗生素等药物治疗，可辅以一般治疗、其它治疗。
手术治疗
清创术
适应证
确诊为坏疽的患者，需要及时彻底清创。
目的
清除坏死组织及异物，破坏局部适宜病原体繁殖的厌氧环境，避免感染扩散。
同时修复受损血管，恢复血供。
禁忌证
存在尚未纠正的严重凝血功能障碍者。
注意事项
伤口敞开，用氧化剂冲洗或湿敷。
清创后应监测血肌酸激酶（CK）水平，若肌酸激酶（CK）增高，提示肌肉坏死仍有进展，应在24小时内再次清创。
截肢
适应证
病情严重，进展迅速，无法彻底清创者。
整个肢体均已受累或严重毁伤者。
禁忌证
存在尚未纠正的严重凝血功能紊乱者。
心、脑、肺、肾等重要器官存在严重功能障碍，无法耐受手术及麻醉的。
注意事项
残端开放，不予缝合。
术后采用氧化剂冲洗和湿敷伤口。
注意观察敷料有无渗液，及时更换敷料，必要时再次清创。
非手术治疗
非手术治疗主要为应用抗生素、高压氧、维持内环境稳定、营养支持等对症支持治疗。
应用抗生素
建议尽早、足量选用有效的抗生素迅速控制感染，初期可经验性选择，及时完善病原体检测后根据药敏试验结果选择。
常用药物：青霉素、大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉素）和硝基咪唑（如甲硝唑、替硝唑）等。
可出现皮疹、恶心、呕吐、肝肾功能损害等不良反应。
用药期间注意监测肝肾功能变化，需足量、足疗程使用，切勿私自停药。
高压氧治疗
可增加血液中的氧含量，改善坏死区组织的缺血、缺氧症状，同时可抑制细菌的生长。
有气胸、肺大疱、血压不稳定等高压氧治疗禁忌证的患者不宜进行。
维持内环境稳定
常应用氯化钠注射液、右旋糖苷等补液，补充缺少的电解质，避免水电解质及酸碱失衡，维持内环境稳定。
营养支持
加强营养，保证每日充足的热量及营养物质摄入，主要营养均衡。
经口进食困难或胃肠道功能障碍者注意加强静脉营养支持。
预后
治愈情况
总体预后情况
各型坏疽的预后有所差异，干性坏疽和湿性坏疽轻症者积极治疗后预后尚可，但重症患者及气性坏疽预后差。
各型预后情况
干性坏疽
轻症者积极治疗后有治愈的可能，预后尚可。
重症患者难以治愈，预后差。
湿性坏疽
轻症者积极治疗后大多能控制，预后尚可。
重症患者易引起脓毒血症，预后差。
气性坏疽
大多进展迅速，死亡率及截肢率高，预后差。
预后因素
坏疽的预后受多种因素影响，以下因素常导致预后不良。
糖尿病血糖不稳定。
创伤或手术后感染，治疗不及时。
有动脉粥样硬化、血栓等血管病变。
吸烟、肥胖、免疫力低下。
引起脓毒血症、多器官功能衰竭等严重并发症。
危害性
可引起脓毒血症、多器官功能障碍等严重并发症，导致患者死亡。
病变严重时需要截肢，可导致残疾，影响患者正常生活及工作。
日常
日常管理
饮食管理
建议多食富含优质蛋白（如瘦肉、鸡蛋等）及维生素（如新鲜水果、蔬菜）的食物，以保证充足、均衡的营养物质摄入，促进疾病康复。
生活管理
戒烟、戒酒。
注意个人卫生，保持居住环境干净整洁，以免继发感染。
规律作息，避免劳累。
病情监测
有发热的病人要学会正确测量体温，记录每日体温变化。
注意有无皮肤变色、麻木、疼痛等症状。
随诊复查
康复期间应定期随诊复查，以便医生评估病情，调整治疗方案。
复查时间需医生根据患者病情制定。
复查时检查项目一般包括血常规、C反应蛋白、降钙素原、超声检查等。
预防
糖尿病患者严格控制血糖。
加强运动，合理饮食，避免肥胖。
戒烟、戒酒。
受伤后及时就医，彻底清创。
患有动脉粥样硬化、急性动脉栓塞、下肢动脉硬化性闭塞、血栓闭塞性脉管炎等血管病变者及时治疗，避免加重。
免疫力低下者注意防治感染。
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