概述
各种类型的肝炎同时出现皮肤黏膜及巩膜黄染的临床表现
可以表现为乏力、纳差、皮肤黏膜及巩膜黄染、皮肤瘙痒等
病因与病毒感染、饮酒、药物、自身免疫因素等有关
以药物治疗为主，必要时需行手术治疗
定义
黄疸型肝炎是一种临床症状的诊断而非病因诊断。黄疸型肝炎是肝炎的一个临床分型，根据肝炎患者有无黄疸表现及血清胆红素是否升高将肝炎分为黄疸型肝炎和无黄疸型肝炎。
黄疸型肝炎是指各种病因引起的肝脏炎症性损伤，同时伴有胆红素代谢障碍而使血清胆红素含量增高＞17.1μmol/L，且伴有皮肤黏膜及一些内脏器官和体液等黄染的情况[1-3]。
发病情况
在不同国家和地区，黄疸型肝炎的发病率有较大差异。
多发生于病毒性肝炎的患者，以甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎为常见 [2，4]。
病因
致病原因
各种可以引起肝炎的病因都可能会造成黄疸型肝炎，如病毒感染、酒精、脂代谢异常、药物因素、自身免疫性因素以及血吸虫等寄生虫感染等。
病毒感染
包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒引起的肝炎，是该病的重要致病因素。
肝炎病毒感染人体，引起肝脏的炎症、坏死，进一步导致肝细胞对胆红素等物质的处理能力下降，出现黄疸[4，5]。
酒精
长期大量饮酒导致乙醇及其代谢物引起肝细胞脂肪变性、缺氧以及免疫性损伤，短期严重的酗酒也可以诱发广泛肝细胞损害[6]。
酒精也可引起酒精性脂肪肝，同样对肝细胞功能造成损害，出现黄疸。
脂代谢异常
可能与胰岛素抵抗、遗传易感性、内分泌疾病、单纯性肥胖等有关。过量脂肪在肝脏沉积，引起肝脏损伤。
随着生活方式的改变，我国肥胖人数，尤其是腹型肥胖人数较以前大幅度增加，导致脂肪性肝病的患病人数随之增加，与之有关的肝炎发病人数也增多[7]。
药物性因素
长期或反复地接触存在明确肝毒性毒物及药物容易造成药物性肝损伤，引起黄疸型肝炎。
常见的引起黄疸型肝炎的药物有异烟肼、对乙酰氨基酚、洛伐他汀、喹诺酮、呋喃妥因、苯妥英钠、酮康唑、环孢素、双氯芬酸、青霉素等[8]。
常见的引起黄疸型肝炎的毒物有四氯化碳、二甲硝胺、黄磷、中草药及真菌毒素等。
自身免疫性因素
由于机体对自身组织蛋白失去耐受产生自身抗体及（或）自身致敏淋巴细胞，攻击自身靶抗原细胞的组织导致的。
以血清中出现自身抗体、血清转氨酶和IgG增高为特点[9]。
寄生虫感染
如血吸虫、阿米巴、棘球绦虫、肝吸虫等感染时，可以引起肝组织机械性破坏、胆道梗阻、肝周积液等，引起黄疸、发烧、体重减轻、瘙痒等一系列表现。
诱发因素
暴饮暴食、熬夜、过度劳累、精神压力过大等均可能诱发黄疸型肝炎。
发病机制
上述病因可引起肝细胞受损，导致肝细胞对胆红素的摄取、转运、结合及排泄均受到影响，可造成结合胆红素以及非结合胆红素的增加[1-3]。
结合胆红素增多的机制：
肝细胞排泄障碍，结合胆红素在肝内潴留并反流入血。
肝细胞坏死使毛细胆管破裂，胆汁成分反流入血。
毛细胆管及胆小管通透性增高，胆汁成分经肝细胞入血。
胆小管因淤胆、炎性肿胀，或肿大的肝细胞压迫而致阻塞，使胆汁反流入血。
非结合胆红素增多的机制：
结合胆红素排泄障碍，肝脏对非结合胆红素的摄取降低。
肝细胞受损时，结合胆红素水解为非结合胆红素，后者可反流入血。
肝病时红细胞寿命缩短，使非结合胆红素生成增多[5]。
很多生物、化学、物理等因素均可使肝细胞受损，损害较广泛或严重时即可发生黄疸。
症状
主要症状
黄疸型肝炎的症状主要分为肝炎本身引起的表现、胆红素升高引起的黄疸等一系列表现。
肝炎症状
疲乏：可自觉浑身无力，持续数天乏力，容易感觉劳累，不能正常从事劳动等。
消化道症状：可表现为全腹部或上腹局部的胀闷不适、腹部隐痛，还可伴有恶心、呕吐、嗳气、早饱、腹泻等表现。还可表现为明显的纳差，同时可伴有厌油腻等表现。
出血倾向：因凝血功能存在障碍，可出现皮下淤血、瘀斑、牙龈及鼻黏膜出血等表现，还可能引起消化道出血，表现为呕血、便血、黑便等。
其他：部分会因肝源性糖尿病出现多尿、多食等表现；如果合并肝肾综合征，会出现少尿、无尿等；严重者可出现重症感染、中毒等表现，还可伴随有发热等。
胆红素升高症状
黄疸：可表现为皮肤、黏膜、巩膜以及其他组织和体液黄染，可表现为尿色加深，甚至可表现为浓茶色等。
皮肤瘙痒：胆红素升高还可刺激神经末梢，引起全身性的皮肤瘙痒[5]。
并发症
肝硬化：各种类型黄疸型肝炎可出现头晕、乏力、皮肤黏膜出血等症状，还可出现明显的腹胀，并可见脾大、腹壁静脉曲张等表现。
肝性脑病：严重肝病可引起，常表现为性格、行为、智能改变和意识障碍等表现。
上消化道出血：主要表现为突发呕血，为鲜红色或暗红色，出血量大时可出现休克。
肝肾综合征：可突然出现少尿、无尿，以及不同程度的皮肤和黏膜发黄、腹围增大等黄疸和腹水表现。
肝肺综合征：可出现呼吸困难，皮肤、黏膜呈青紫色等表现。
就医
就医科室
消化内科
如果出现恶心、纳差、黄疸、厌油腻、疲乏无力等临床表现时，建议及时就医。
感染内科
如果出现发热、寒战等表现时或者考虑病毒性肝炎时，建议立即就医。
急诊科
出现剧烈腹痛、呕血、黑便、意识模糊时，也可以就诊于急诊科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
若出现呕吐、黑便等，可拍照保存，供医生参考。
就医前3天尽量不要食用过于油腻的食物、饮酒。
就医前尽量记录出现过的症状、持续时间等情况，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有上腹痛、腹胀、嗳气、呕吐、乏力、皮肤变黄等表现？
是否出现呕吐?呕吐的时间、吐出来的东西是什么、颜色是什么？
近期食欲如何？是否有明显的体重减轻？
是否有便血、黑便？刷牙时是否有牙龈出血？皮肤上有没有出血点？
这些症状表现出现多久了？什么情况下可以加重或者缓解？
病史清单
既往是否患有病毒性肝炎、脂肪肝等肝脏系统疾病？
家里是否有人存在肝脏疾病？
是否接种过肝炎疫苗？
是否饮酒？饮酒多长时间了？每天饮酒的量是多少？
是否服用异烟肼、对乙酰氨基酚、呋喃妥因、苯妥英钠等药物？
职业是什么？是否存在毒物接触史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝功能、病毒学检查、凝血功能、自身免疫抗体等。
影像学检查：腹部超声、腹部CT、腹部MRI等。
肝穿刺病理检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
保肝药：护肝片、水飞蓟宾、双环醇等。
抗病毒药物：替诺福韦、恩替卡韦、干扰素等。
抗菌药物：头孢呋辛、阿莫西林、头孢他啶等。
糖皮质激素：地塞米松、醋酸泼尼松等。
诊断
诊断依据
病史
存在病毒性肝炎或者家族中有病毒性肝炎病史或有病毒性肝炎接触史。
存在糖尿病、高脂血症、脂肪肝等病史。
长期大量饮酒史或短期嗜酒史。
长期或反复地接触异烟肼、对乙酰氨基酚、洛伐他汀、呋喃妥因、苯妥英钠、酮康唑、环孢素、双氯芬酸、四氯化碳等存在明确肝毒性毒物及药物。
临床表现
症状
主要有纳差、恶心、呕吐、厌油腻、乏力、尿色加深、皮下淤血瘀斑、牙龈及鼻黏膜出血等。
体征
部分患者可出现肝区压痛、脾大、皮肤巩膜黄染等体征。
实验室检查
血常规检查
白细胞、淋巴细胞、血红蛋白、血小板水平均可发生变化，不同病因的黄疸型肝炎不同。
嗜酸性粒细胞异常升高，可提示寄生虫感染可能性。
合并有感染的可表现为白细胞的升高，可辅助判断是否存在感染，以及感染的严重程度。
便常规检查
便潜血阳性，提示患者可能出现上消化道出血。
尿液分析
可了解尿中胆红素、尿胆原是否异常。
肝功能检查
丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶的增高可反映肝细胞的损伤。另外γ-谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶、胆汁酸等数值也可辅助判断肝脏储备情况，判断疾病严重程度等。
血清胆红素的数值可辅助判断是否存在黄疸。
出现肝衰竭时会表现为血清胆红素的升高，而丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶降低的情况。
血清白蛋白、球蛋白降低，也可反应肝脏合成蛋白的能力下降，也可辅助判断肝脏功能的损害[5，10-12]。
病毒学检查
如肝炎病毒相关抗体检查，如甲型肝炎病毒抗体检测、乙肝五项检测。也可进行病毒的核酸检测，如乙肝病毒（HBV-DNA）检测、丙肝病毒（HCV-RNA）检测和基因分型等[5]。
可作为确诊的依据，为治疗提供参考。
免疫学检查
存在自身免疫因素的患者可出现血清自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗1型肝肾微粒体抗体等的阳性结果。通常可伴有免疫球蛋白IgG水平的升高。
凝血功能检查
肝功能异常，肝脏合成能力下降，可导致凝血时间延长。
影像学检查
腹部超声
超声检查简便，无创伤、可重复多次检查，是肝脏检查常用的方法。
能根据有无胆管扩张迅速区别梗阻与非梗阻性黄疸，比如可初步判断或除外结石等因素导致的黄疸。
腹部CT
可进一步观察有无肝内胆管扩张、胆管结构有无中断、有无占位性病变等，若行增强扫描时占位病变处会出现不同程度强化。
磁共振成像（MRI）
能获得完整、直观的胰胆管系统的三维图像，不受肝功能胆红素水平的影响、无需术前准备，为一种较理想的诊断方法。
内镜超声
对于高度怀疑肝外胆道梗阻的患者，内镜超声（EUS）可作为初步筛查方法。如果超声结果为阴性，仍需进行后续的经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）检查。
肝穿刺活检病理检查
对于明确诊断，明确肝脏活动度、纤维化程度均有重要作用。
急性黄疸很少需要做肝穿刺以协助诊断。肝穿刺常用于持续性黄疸而怀疑为肝内胆汁淤积或肝实质病变所致者。
分期
急性黄疸型肝炎在临床上比较常见，根据临床表现可将其病程分为三期。
黄疸前期
甲型、戊型肝炎起病急，约80%患者有发热、伴畏寒；乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅有少数有发热。
主要症状为全身乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、尿色加深。
本期一般持续5～7天。
黄疸期
尿液变黄、颜色加深、巩膜和皮肤出现黄染，1～3周内黄疸达高峰。
部分患者可有一过性大便颜色变浅、皮肤瘙痒等梗阻性黄疸表现。
本期一般持续2～6周。
恢复期
症状逐渐消失，黄疸消退。
本期一般持续1～2个月[5]。
鉴别诊断
假性黄疸
相似点：都可出现皮肤的黄染。
不同点：假性黄疸见于进食过多胡萝卜、南瓜、西红柿及柑橘等食物。假性黄疸时，血清胆红素正常，巩膜不会出现黄染，可自行好转；而黄疸型肝炎血清胆红素明显升高，可伴有巩膜黄染。
溶血性黄疸
相似点：均可出现皮肤巩膜黄染等症状。
不同点：溶血性黄疸患者皮肤呈柠檬色，不伴有皮肤瘙痒，可伴有结膜苍白，尿呈酱油色或茶色等表现。血常规、尿常规、肝功能检查可鉴别。
梗阻性黄疸
相似点：均可出现皮肤巩膜黄染等症状。
不同点：梗阻性黄疸主要由胆石症、胆道蛔虫病、手术导致胆管狭窄，或胆管因壶腹周围癌、胰头癌、肝癌受压等引起，会出现白陶土大便，超声、CT等影像学检查可鉴别。
治疗
治疗目的：去除病因，控制症状，预防复发和避免并发症。
治疗原则：根据不同病情，主要采取一般治疗、药物及手术治疗。
一般治疗
隔离：病毒性肝炎主要经消化道、体液、性接触等传播，对于这类患者需要进行相应的隔离治疗。
患者需要充分卧床休息，避免过度劳累。
清淡饮食：油腻的饮食会加重肝脏负担。此外，还需补充必要的维生素。
限制蛋白质的摄入。
对于有水肿、腹水的患者，应该注意限制饮食中钠的摄入，同时控制出入的水量。
避免应用可损伤肝脏的药物，如抗微生物药物（抗结核、抗生素等）、非甾体类抗炎药物、免疫抑制剂、抗肿瘤靶向药物、中草药（如何首乌）等。
戒酒是关键措施。
药物治疗
保肝药物
保护肝脏细胞，促进肝细胞再生。常用保肝药物有以下类型：
解毒剂：还原性谷胱甘肽。
降酶抗炎类：甘草酸类，可改善组织学和降酶。
退黄利胆类：腺苷蛋氨酸，可防治胆汁淤积。
肝细胞保护剂：水飞蓟素，可稳定肝细胞膜。
膜修复剂：多烯磷脂酰胆碱，可促进肝细胞膜再生。
微循环改善剂：前列地尔，可增加肝脏血供[2-5]。
抗病毒药物
乙型病毒性肝炎常用核苷类药物如恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦酯等，干扰素类如聚乙二醇干扰素、普通干扰素等。
丙型病毒性肝炎常用阿舒瑞韦、西美瑞韦、达拉他韦、来迪派韦、索磷布韦。
可抑制病毒复制，减少传染性，改善肝功能。对于病毒载量高、无禁忌症的情况应积极进行抗病毒治疗[4，5]。
免疫调节药物
对于自身免疫性肝炎的患者需要积极进行治疗。
常用的药物有泼尼松、硫唑嘌呤、布地奈德、吗替麦考酚酯、他克莫司等[9]。
长期使用糖皮质激素类的患者，需要注意检测骨密度，预防骨质疏松等发生。使用硫唑嘌呤等免疫抑制剂的患者需要监测血常规，预防感染等。
其他
对于戒酒困难的酒精性肝病，可口服巴氯芬治疗。同时存在酒精戒断症状者，还可以使用地西泮等镇静剂治疗[6]。
黄疸型肝炎往往合并多种维生素及微量元素的缺乏，可以遵医嘱服用复合维生素。
对于合并腹水、水肿者，可使用利尿剂如呋塞米、螺内酯等药物辅助利尿。还可静脉输注白蛋白，以提高胶体渗透压，减轻腹水生成。
合并肝性脑病，需使用乳果糖、支链氨基酸、门冬氨酸鸟氨酸等药治疗。
合并肝肾综合征可能会进行扩容治疗，遵医嘱使用利尿剂、多巴胺、前列腺素、特立加压素等血管活性药物的治疗。有时可能还会接受透析治疗。
手术治疗
肝移植
原则上，进行性、不可逆性和致死性终末期肝病，用其他内外科治疗方法无法有效治愈等情况都是肝移植的适应症[2，3]。
肝移植能够帮助终末期肝病的患者重获新生。
中医治疗
一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。
预后
治愈情况
黄疸型肝炎的预后需要依据病因及自身情况综合判断。急性黄疸型肝预后较好，一般可在3个月之内恢复。
对于病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等引起的黄疸型肝炎，药物治疗可以在一定程度上减缓肝病进展，但是无法根治。
对于酒精性肝炎、药物性肝病、非酒精性脂肪性肝炎者，在及时去除致病因素后，一般预后较好，甚至可治愈。
部分肝病反复发作、控制不佳者可进一步发展为肝硬化、肝癌等，预后较差。
日常
日常管理
饮食管理
饮食上要注意营养丰富，进食易消化的流质或者是半流质类食物，同时需要限制蛋白质的摄入，以控制肠道内氨的来源，避免肝性脑病的发生。
饮食宜清淡，多吃豆类，鱼类，蔬菜，水果等含有大量维生素的食物。
避免食用粗糙坚硬的食物，以及油炸、辛辣的食物。
定时定量进餐，细嚼慢咽。
生活管理
有明显症状、黄疸者，应该卧床休息。恢复期适当体育锻炼，提高身体免疫力，减轻精神压力。
戒烟、戒酒。
脂肪性肝病的患者要注意减重。
甲型、戊型病毒性肝炎，在患病期间应隔离，同时保持个人卫生。
随诊复查
关注皮肤黄染程度，尿液、大便颜色及其他症状进展情况，若症状明显加重，或出现新的症状，如发热、恶心、呕吐、厌油腻，甚至有精神状态的改变时，应及时就医。
需要随访肝功能、肝脏超声等检查。对于病毒性肝炎患者需要复查病原学检查等。
预防
病毒性肝炎的预防
控制传染源：病毒性肝炎患者及病毒携带者均是传染源。甲型、戊型病毒性肝炎经消化道传播，急性期需进行隔离。乙型、丁型及戊型病毒性肝炎患者需及时抗病毒治疗，减少传播风险。
切断传播途径：保持环境、个人卫生，做好粪便、水源的管理，严格对餐具、理发等物品进行消毒，使用一次性注射器。
保护易感人群：避免接触急性期肝炎的患者，新生儿和儿童需要进行疫苗注射。鼓励高危人群接种疫苗。
非病毒性肝炎的预防
戒酒。
控制体重，避免超重及肥胖。
避免使用不必要的药物，尤其是确定对肝脏有损伤的药物。
不服用未经专业医师指导的偏方及中药汤剂。
注意餐饮卫生及手卫生，不食生水、生食及半熟品。
不到无正规资质的店铺进行纹身、打耳洞等有创操作。。
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