急性心力衰竭_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

指患者心功能急性衰竭或原有慢性心功能衰竭出现急性加重
呼吸困难、烦躁不安、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰等
心肌收缩性急性降低、心室负荷急剧加重、心室舒张及充盈严重受限
一般对症支持治疗、药物治疗及非药物治疗等综合治疗手段

定义
是一组患者心功能突发急性衰竭或在原有慢性心功能衰竭基础上出现急剧恶化的临床综合征。
患者常出现呼吸困难、恶心呕吐、水肿等表现。

分类及分型
分类
根据病程分类
根据发生部位可分为急性左心衰竭、急性右心衰竭和急性全心衰竭。
急性左心衰竭
较常见。
指急性发作或加重的左心室心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性左心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加所致的急性心力衰竭。
以左心排血量减少和肺循环淤血、肺水肿为主要临床特征。
急性右心衰竭
指右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低所致的急性心力衰竭、
以右心排血量减少和体循环淤血为主要临床表现。
急性全心衰竭
左、右心室同时或先后发生急性衰竭。
根据病因分类
新发急性心力衰竭
指原心功能尚可，因急性心肌梗死、重症心肌炎、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等诱发的心功能急性下降、衰竭。
慢性心力衰竭急性失代偿
指在原有慢性心力衰竭的基础上，因为情绪激动、劳累、饱餐、感染等诱因引起慢性心力衰竭急性加重，心功能急剧下降，出现急性失代偿。
分型
根据患者是否存在肺循环淤血（呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等）、体循环淤血（水肿、恶心、腹胀等）和外周组织低灌注（面色苍白、肢端湿冷等）情况的临床表现，可将急性心衰患者分为4型。

发病情况
急性心力衰竭已成为65岁以上患者住院的主要原因。
急性心力衰竭的患者中有15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的基础上出现急性加重。

病因
致病原因
以下因素可导致急性心力衰竭。
心肌急性损害
原发性心肌损害，如急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病等。
继发性心肌损害，如结缔组织病、糖尿病、甲状腺疾病、重症感染等损伤心肌及使用心脏毒性药物等。
心脏负荷急剧加重
前负荷（容量负荷）急剧加重，如严重心脏瓣膜功能不全、严重的先天性心脏病、室间隔穿孔、主动脉窦瘤破裂、过快或过多输液等。
后负荷（压力负荷）急剧加重，如高血压危象、流出道梗阻、严重的主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。
心脏功能严重受限
严重左心室肥厚、限制性心肌病、心脏及心包肿瘤、大量心包积液、缩窄性心包炎、心脏压塞等。

诱发因素
以下因素可以诱发急性心力衰竭的发作或加重。
感染
最常见、最重要的诱因是呼吸道感染，感染性心内膜炎也较常见。
心律失常
各种类型的快速型心律失常以及严重缓慢型心律失常均可诱发急性心力衰竭。
血容量增加
如高钠饮食，静脉过多、过快输入液体等。
过度体力消耗或情绪激动
如剧烈运动、饱餐、劳累、妊娠后期及分娩过程、暴怒情绪等。
治疗不当
如不恰当地停用利尿药物或降血压药等。
原有心脏病变加重或并发其他疾病
如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

易患因素
以下因素均与急性心力衰竭的发病风险增加密切相关，属于本病的易患因素。
高龄
伴有各种慢性心血管疾病的人群
肥胖
长期吸烟
糖尿病
有心血管病家族史
熬夜

发病机制
心肌收缩力急剧下降
心肌急性损伤和（或）坏死，使心脏收缩力严重下降，心脏泵血功能出现骤降。
血流动力学障碍
心脏前负荷加重，导致心脏充盈时需承受的压力增大，左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高。
心脏后负荷加重，导致心脏收缩时需要克服的阻力增大和（或）心室舒张及充盈严重受限，导致心排出量下降。
神经内分泌激活
交感神经系统兴奋刺激心率增快，引起心肌耗氧增加。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度兴奋，引起水钠潴留，增加心脏前负荷。
以上因素均可加重心功能恶化。
心肾综合征
由于心排出量下降，导致肾灌注不足，引起肾功能急性损害，诱发水钠潴留，进一步增加心脏前负荷，加重心功能恶化。

症状
主要症状
急性肺水肿
是急性左心衰竭最常见的临床表现。
以突然发作且严重的呼吸困难为典型症状，不能平卧，患者常呈端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难，呼吸可达30～40次/分。
患者面色灰白，口唇青紫，大汗。
咳嗽，咳泡沫样痰，甚至咳粉红色泡沫痰。
体循环淤血
出现急性右心衰竭时患者可出现体循环淤血表现。
水肿是最常出现的症状，表现为全身凹陷性水肿，低垂部位尤为明显。
由于胃肠道淤血，患者可出现恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。
患者还可出现颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脾肿大等表现。
晕厥
由于心输出量不足，可引起脑部灌注不足，使患者出现晕厥、意识障碍。

并发症
急性心力衰竭可导致以下并发症。
心源性休克
急性心力衰竭时由于心排血量严重不足，使全身组织、器官出现灌注不足，诱发心源性休克。
患者可出现肢端湿冷、血压下降、精神萎靡、少尿或无尿等休克表现。
阿-斯综合征
急性心力衰竭时由于心排血量严重不足，可导致患者脑组织灌注不足，诱发阿-斯综合征。
患者可出现黑矇、晕厥、意识障碍，部分患者可出现抽搐、病理征及脑膜刺激征等表现。
心源性猝死
急性心力衰竭可导致心肌缺血、缺氧，诱发恶性心律失常及心脏骤停。
患者可出现室扑、室颤、完全性房室传导阻滞等严重心律失常，导致心跳骤停甚至心源性猝死。
患者表现为突发晕厥，呼吸、心跳停止。

就医
就医科室
心血管内科
当患者出现呼吸困难、面色灰白，口唇青紫、心率及脉搏增快、水肿、恶心、呕吐、腹胀等症状时，建议及时就医。
急诊科
当患者出现严重呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、肢端湿冷、血压下降、精神萎靡、少尿或无尿、黑矇、晕厥、意识障碍、抽搐、心跳骤停等症状时，建议立即就诊急诊科或拨打120急救电话，寻求急救服务。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
急性心力衰竭病情凶险、病程进展迅速，故一旦发生，建议立即就诊就近医院。
就医前应半卧位或坐位休息，避免活动及搬动，有条件的可给予患者吸氧。
若出现心跳骤停时应立即采取心肺复苏。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、恶心、呕吐、腹胀等症状？
这些症状多久了？
这些症状发作前有无诱因？
发作的频率和持续的时间是怎样的？
病史清单
是否有高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、心肌炎、心脏或心包肿瘤、心包积液、心包炎等心血管病病史？
平时是否规律服药？
直系亲属有无相关心血管疾病家族史？
自身是否患有糖尿病、结缔组织病、甲状腺功能亢进、贫血、肾衰竭等其它基础疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
心电图检查（包含二十四小时心电图）。
影像学检查：胸片、CT或心脏彩超等。
实验室检查：心肌酶学、肌钙蛋白、B型利钠肽（BNP）等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
负性肌力药物：美托洛尔、维拉帕米等。
心脏毒性药物：阿霉素、链霉素、氯喹、多柔比星等。
利尿药物：呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。

诊断
诊断依据
病史
大多数患者有高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、心肌炎、心脏或心包肿瘤、心包积液、心包炎等各种心脏疾病史。
存在感染、劳累、剧烈运动、过量或过快输注液体等引起急性心衰的各种诱因。
临床表现
症状
患者可出现肺水肿和（或）体循环淤血表现。
严重的患者可出现肢端湿冷、血压下降、精神萎靡、少尿或无尿等休克表现以及晕厥、抽搐、心跳骤停等表现。
体征
患者常出现心率、脉搏增快。
血压可升高，正常或低于正常。
呼吸频率增快，肺部听诊可闻及双肺广泛的细湿罗音和（或）哮鸣音。心尖部可听到奔马律。
右心衰竭和心脏压塞时可出现明显颈静脉充盈，可有肝-颈静脉回流征阳性。
实验室检查
动脉血气分析
可了解机体内环境情况。
心源性休克时由于组织细胞缺氧，出现代谢性酸中毒。
有评估组织代谢情况及全身酸中毒程度的作用。
心肌标记物
包括肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白，可用于判断导致急性心力衰竭的原因。
急性心肌梗死及急性心肌炎患者常升高。
心衰标志物
对急性心力衰竭的诊断具有重要意义。
若 BNP<100ng/L 或 NT-proBNP<300ng/L，提示心力衰竭可能性很小。
若 BNP>400ng/L或 NT-proBNP>1500ng/L，提示心力衰竭可能性很大。
其它
怀疑甲状腺功能亢进所致患者应行甲状腺功能检查。
怀疑肺栓塞所致的患者应行D-二聚体检查。
怀疑感染所致的患者，应行血常规、C反应蛋白、降钙素原等相关检查。
心电图
可了解患者的心电活动情况，对心血管疾病诊断以及风险预测有一定作用。
可为患者的病因诊断及鉴别诊断提供重要参考信息。
影像学检查
超声心动图
超声心动图对于急性心力衰竭患者的诊断极有价值，可协助明确病因。
评估左、右心室运动情况及功能状态。
可发现心包积液、室壁瘤、室间隔缺损等可能导致急性心力衰竭的病因。
床旁胸片
通过床旁胸片可评估心脏大小，了解患者是否存在肺瘀血、肺水肿、胸腔积液、肺部感染等情况，可用于评价治疗效果。
急性肺水肿患者在胸片上可见典型蝴蝶形大片阴影由肺门向周围扩展。
有创监测
有创动脉内血压
有创动脉内血压监测比无创血压测量更能实时、准确的反映患者血压水平。
中心静脉压
监测中心静脉压可评估心脏的前负荷情况。
中心静脉压会受血管活性药物、肺部疾病、心脏疾病、压力感受器水平等多方面因素影响。
肺动脉楔压（PCWP）
肺动脉楔压可以评估左心室功能，评估血容量情况，指导液体管理。
肺动脉楔压的正常值为8~12 mmHg。
心脏指数（CO）
心脏指数对左心室收缩功能的反映较准确。
可用于精准评估患者心脏功能。

诊断标准和分级
诊断标准
根据患者病史、症状、体征及相关辅助检查结果可做出初步诊断。若患者BNP和（或）NT-proBNP明显升高可进一步确定诊断。
分级
目前常采用Forrester分级、Killip分级进行分级。
Forrester分级

Killip分级
Killip分级适用于评价急性心肌梗死所导致的急性心力衰竭的严重程度。
Ⅰ级：无心力衰竭的临床症状与体征。
Ⅱ级：出现心力衰竭的临床症状与体征。心脏听诊可闻及第三心音奔马律，肺部听诊可闻及湿性啰音，但范围≤50%肺野。
Ⅲ级：出现严重的心力衰竭临床症状与体征。肺水肿严重，肺部野湿性啰音＞50% 肺野。
Ⅳ级：出现心源性休克。

鉴别诊断
急性心力衰竭应与以下疾病相鉴别。
支气管哮喘
相似点
二者均可出现呼吸困难、喘息、咳嗽、咳痰等呼吸道症状。
均可出现不同程度的低氧血症甚至呼吸衰竭。
不同点
支气管哮喘患者多在年轻时就发病，大多有过敏病史，发作时双肺以哮鸣音为主，呼吸相延长，查BNP、NT-proBNP大多不升高。
急性心力衰竭多发生于有基础心脏疾病及老年患者，发作时常出现强迫体位，咳粉红色泡沫痰，肺部听诊除哮鸣音外大多伴有湿啰音，心尖部可听到奔马律。查BNP、NT-proBNP大多升高。
慢性阻塞性肺疾病
相似点
二者均可出现呼吸困难、喘息、咳嗽、咳痰等呼吸道症状。
均可出现不同程度的低氧血症甚至呼吸衰竭。
不同点
慢性阻塞性肺疾病患者大多有较长的病史，发作时双肺以哮鸣音为主，多有肺气肿体征，除了低氧血症外常伴有不同程度的二氧化碳潴留，查BNP、NT-proBNP大多不升高。
急性心力衰竭多发生于有基础心脏疾病及老年患者，发作时常出现强迫体位，咳粉红色泡沫痰，肺部听诊除哮鸣音外大多伴有湿啰音，心尖部可听到奔马律。查BNP、NT-proBNP大多升高。
大面积肺栓塞
相似点
二者均可出现呼吸困难症状。
均可出现不同程度的低氧血症甚至呼吸衰竭。
不同点
大面积肺栓塞患者除了呼吸困难外还可出现咯血症状，查体可有肺动脉瓣第二心音亢进、分裂，三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，D-二聚体明显升高，肺动脉CT可见血栓栓塞表现，部分患者可发现下肢静脉血栓。
急性心力衰竭多发生于有基础心脏疾病及老年患者，发作时常出现强迫体位，咳粉红色泡沫痰，心尖部可听到奔马律。查BNP、NT-proBNP大多升高。
急性呼吸窘迫症综合征
相似点
二者均可出现肺水肿的相关症状和体征。
不同点
急性呼吸窘迫综合征患者的呼吸困难特点是呼吸深快、费力、窘迫感，血气特点是动脉血氧分压及二氧化碳分压降低，pH升高，氧合指数≤200，查BNP、NT-proBNP大多不升高。
急性心力衰竭多发生于有基础心脏疾病及老年患者，发作时常出现强迫体位，咳粉红色泡沫痰，肺部听诊除哮鸣音外大多伴有湿啰音，心尖部可听到奔马律。查BNP、NT-proBNP大多升高。

治疗
治疗目的：及时缓解症状、稳定患者血流动力学状态、维护重要脏器功能，同时避免复发，改善预后。
治疗原则：根据患者病情积极采取一般对症支持治疗、药物治疗及非药物治疗等综合治疗手段进行治疗。
一般治疗
体位
卧床休息，避免活动及搬动。
可采取半卧位或端坐位。
下肢保持下垂，以减少静脉回流。
呼吸功能支持
及时给予高流量吸氧，维持患者正常氧合。
必要时可给予机械通气治疗。
维持内环境稳定
严格控制患者出入量，及时纠正酸碱失衡及电解质紊乱，维持内环境稳定。

药物治疗
镇静药物
可给予小剂量吗啡静脉注射。
有镇静效果，可减少因患者躁动引起的额外的心脏负担，同时可舒张小血管，减轻心脏负荷。
右心衰竭及存在严重呼吸衰竭患者禁用。
利尿剂
可使患者通过尿液排出体内多余水分，减轻心脏负荷，同时有扩张静脉，缓解肺水肿的作用。
常用的药物有呋塞米、托拉塞米等。
存在低灌注的患者应在纠正低灌注的基础上使用利尿剂。
血管扩张剂及收缩剂
血管扩张剂
可扩张血管，降低血压，减轻心脏负荷。
常用的药物有硝普钠，以及硝酸甘油、单硝酸异山梨醇酯等硝酸酯类药物。
用药期间必须密切监测患者血压变化。
α受体阻滞剂
可扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷，同时有降低肺毛细血管压，减轻肺水肿的作用，主要用于血压极度升高的患者。
常用的药物有酚妥拉明、乌拉地尔等。
用药期间必须密切检测患者血压变化。
人重组脑钠肽
可同时扩张患者静脉和动脉，降低前、后负荷，同时具有一定的利尿作用。
常用的药物为奈西立肽等。
血管收缩剂
可收缩外周血管，使血流进行重分配，提高血压，保证重要脏器灌注，同时具有一定的正性肌力作用，但可增加左室后负荷，加重心脏负担。
适用于正性肌力药无明显改善的心源性休克患者。
常见药物为去甲肾上腺素等。
正性肌力药物
β受体兴奋剂
可增加心肌收缩力和心输出量，同时有降低外周阻力，增加肾血流量的作用。
常用的药物有多巴胺及多巴酚丁胺。
需根据尿量和血流动力学监测结果调整剂量，应避免大剂量使用，使用期间注意监测有无心律失常。
磷酸二酯酶抑制剂
有正性肌力作用，可增加心肌收缩力和心输出量，同时可降低外周血管阻力。
常用的药物为米力农。
使用时应注意监测血压及心律。
钙增敏剂
常见药物有左西孟旦。
可增强心肌收缩，并有扩张冠状动脉和外周血管，改善心肌的功能，减轻心肌缺血及纠正血流动力学紊乱的作用。
适用于无明显低血压或低血压倾向的急性左心衰病人，使用期间应密切监测血压。
洋地黄类药物
具有正性肌力作用，可增加心肌收缩力和心输出量，同时可控制心室率。
适用于合并快速型心房颤动的心室扩大伴左心室收缩功能不全患者。
常用的药物为毛花苷C。
过量使用可引起洋地黄中毒。
抗凝药物
可以降低血栓栓塞形成的风险，适用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高的患者。
常用的药物包括华法林、肝素等抗凝药物。
不良反应主要是易出血，有牙龈出血、鼻出血、伤口出血、胃肠道出血等。

非药物治疗
连续性肾脏替代治疗（CRRT）
可滤除体内代谢废物和液体，减轻容量负荷，维持内环境稳定，但非常规治疗手段。
出现下列情况之一可考虑采用连续性肾脏替代治疗。
存在严重的肺水肿、外周组织水肿等高容量负荷，且经利尿剂治疗无效或存在利尿剂抵抗的患者。
严重的低钠血症（血钠<110mmol/L），并出现神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等相应的临床症状的患者。
肾功能进行性恶化，血肌酐>500μmol/L或符合急诊血液透析指征的其他情况。
机械辅助循环支持装置
对于经常规药物治疗无明显改善的急性左心衰患者，尽早采取理想的循环辅助装置支持可以改善循环状态。
可将动脉血压和心输出量维持到相对充足的水平，从而将受损的循环功能逆转，使周围脏器的组织灌注恢复，促进重要脏器功能恢复。
循环辅助装置还可以改善冠状动脉灌注，使心脏充盈压力和心肌氧耗降低，避免加重心肌缺血和延展心肌梗死，保护心脏功能。
目前临床应用的循环机械辅助装置主要有主动脉球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）和心室辅助装置（如可植入式左心辅助泵、全人工心脏）。

其他治疗
纠正急性心力衰竭后，需要如急性心肌梗死如在时间窗内应积极进行再灌注治疗，包括介入或溶栓治疗，必要时可在机械通气、IABP、 ECMO等辅助下进行急诊手术。
对于室间隔穿孔导致的患者，应在循环辅助支持下进行外科手术修补。
急性主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂、心脏内肿瘤、心脏内巨大血栓形成等导致的急性心力衰竭，应立即手术。

预后
治愈情况
一部分急性心力衰竭原发疾病可治愈，通过及时治疗可以治愈，并对寿命、生活质量没有影响或影响较小。
慢性心力衰竭急性失代偿通常无法治愈，仍有再发的可能，须通过长期的治疗缓解症状、延缓病情进展，从而提高生活质量、延长寿命。

危害性
如急性心力衰竭未得到及时的治疗或控制，可能会出现以下情况。
影响日常活动，生活质量降低。
会出现呼吸衰竭、严重心力衰竭，从而危及生命，或发生猝死。

日常
日常管理
饮食管理
低盐低脂饮食，尽量避免动物油、肥肉、动物内脏、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物，每天摄入钠盐低于2g。
少食多餐，每餐不宜过饱。
容量管理
无明显低血容量因素(如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄人液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。
保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者每天水负平衡为1000~2000ml，甚至可达3000~5000m，以减少水钠潴留，缓解症状。
3~5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
运动管理
急性期应绝对卧床休息，减少活动。
病情稳定后可在医生指导适当进行中低强度有氧运动（如快走、慢跑、打羽毛球等），但不宜剧烈运动。
日常护理
戒烟戒酒。
规律作息，避免过劳、熬夜。
注意保暖，注意饮食安全，避免感染导致病情加重，尽量避免去人员密集的场所，可遵医嘱接种流感疫苗。
舒畅心情，避免情绪波动过大。
遵医嘱规律用药。

病情监测
注意监测、记录每日的出入量，入量包括饮食、饮水量、输液量等，出量包括每日尿量、大便量、引流量等。
注意自身心血管疾病相关症状的变化，如出现胸痛加重、大汗淋漓、呼吸困难、意识障碍等症状时往往提示病情恶化，需及时返院复诊。
有高血压或糖尿病的患者应每天监测并记录血压、血糖变化。

随诊复查
急性心力衰竭的患者应遵医嘱定期复查，以便医生评估患者病情变化，及时调整治疗方案。
具体复查时间应由专科医生根据患者病情制定。
主要复查项目有心电图、心脏彩超、心肌酶学、肌钙蛋白、BNP等。

预防
避免心血管疾病高危因素
控制体重在合理范围内，保持体重指数（BMI）在24以下。
低盐低脂饮食、戒烟戒酒。
规律作息，避免过劳、熬夜。
定期体检，及时发现及处理糖代谢异常、脂代谢异常等高危因素。
重视心血管疾病的管理
患高血压、冠心病等心血管疾病后要尽早、规范治疗，加强日常管理，控制病情，延缓和遏制病情进展。
定期体检，发现疾病尽早治疗。
避免诱因
存在慢性心功能不全的患者，应注意休息，避免受凉、定期接种流感及肺炎链球菌疫苗，避免因感染、劳累、剧烈运动、情绪激动、饱餐等可能导致心力衰竭急性加重的诱因。

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