马洛里-魏斯综合征_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
马洛里-魏斯（Mallory-Weiss）综合征是指由于剧烈呕吐和腹内压骤然升高等因素导致远端食管和贲门黏膜的纵形撕裂，引起以上消化道出血为主要表现的综合征。马洛里-魏斯综合征是消化道急症之一，约占上消化道出血的5％。本病多数为自限性，若累及小动脉可引起大出血，严重者可致休克甚至死亡。
病因
马洛里-魏斯综合征的发病机制尚不完全清楚。腹腔内压力骤然升高是发生本病的基本原因，由于剧烈呕吐或干呕或其他原因引起的胃内压突然升高，食管胃连接部正处于痉挛收缩状态，胸腔又是相对负压，造成贲门部上下产生压力梯度。贲门部及食管下段肌肉能够具有一定伸缩性而扩张，黏膜层不能随之相应扩张，造成该处黏膜撕裂引起出血。除腹内压增高的因素外，马洛里-魏斯综合征的的诱发因素包括食管裂孔疝、酗酒和高龄。
1.食管裂孔疝
马洛里-魏斯综合征的患者中40％～100％有食管裂孔疝，所以有人认为食管裂孔疝是马洛里-魏斯综合征发生的必要条件。
2.饮酒
有报道40％～80％的马洛里-魏斯综合征患者由长期酗酒引起呕吐。当门静脉高压食管静脉曲张患者发生马洛里-魏斯综合征，出血往往更严重。
3.年龄
年龄增长被认为是影响马洛里-魏斯综合征的另一发病因素。
症状
急性上消化道出血是马洛里-魏斯综合征的主要临床表现。多数为无痛性出血，少数可伴有上腹痛、背痛。当撕裂达到食管黏膜下层静脉丛和动脉丛时，引起大出血。典型表现是患者呕血前通常有非血性的剧烈呕吐或干呕。少数情况下，反复剧烈呕吐可能引起穿孔。出血量通常较小，且具有自限性。症状轻者可无呕血，仅有黑便，少数出血量大，可出现血便，甚至可引起失血性休克和死亡。
检查
1.内镜检查
急诊内镜检查是确诊本病最有效的手段，既可确定撕裂发生的部位，检查同时还可进行内镜下治疗。黏膜撕裂的位置多在胃食管连接部，常在食管裂孔疝内，向下延伸至贲门部，有时也向上延伸至食管。黏膜撕裂通常是单个纵形，但也有多个裂伤发生。典型内镜下表现为黏膜层纵形红色裂伤，镜下也可见到活动出血。
2.选择性腹腔动脉造影
当存在活动性出血时，也可通过选择性腹腔或肠系膜动脉造影诊断本病。在出血时，可见食管胃连接部造影剂外漏，流向食管或胃底。
3.X线气钡双重造影
X线气钡双重造影不能提供直接诊断依据，可协助诊断。X线下可见不规则充盈缺损，有时钡剂位于溃疡龛影内，有时可看到出血灶附近的钡剂位于溃疡龛影内，有时可看到出血灶附近的钡剂充盈缺损区。随着内镜检查的普及，X线气钡双重造影已较少应用于本病的诊断。
诊断
胃镜检查是确诊此征的最有效手段，24~48小时内检查是最佳时期。胃镜下发现：撕裂多为单处，少数为多处；大部分位于右侧壁，其次位于前壁；一般长0.3~2.0cm，宽度0.2~0.3cm。裂伤出血分为：活动性动脉性喷血、活动性血管渗血、血管显露、裂伤处黏附有新鲜血痂
及单纯性裂伤。
治疗
1内镜下止血
（1）注射止血治疗：包括注射肾上腺素、乙醇、其他血管硬化剂，以用于单独止血或与热凝治疗联合应用。
（2）内镜下双极或多极电凝：是一种安全有效止血方法，使用方便。伴有门脉高压和食管静脉曲张的患者，可应用硬化剂注射或曲张静脉套扎治疗，不应使用热凝止血，否则可能引起突然出血或加重出血。由于食管缺乏浆膜层，撕裂未知的食管壁可能非常薄，不应进行反复的热凝治疗，否则可能引起穿孔。
（3）内镜下套扎治疗。
2.其他非手术治疗
多数患者内镜止血后均有较好的疗效。对于严重出血或难治性出血的患者，球囊压迫止血血管造影动脉栓塞治疗，静脉注射血管加压素或选择性动脉灌注血管加压素可以联合治疗
3.外科治疗
多数患者经上述治疗后均可平稳。少数情况下经过以上治疗出血仍不能控制，应立即进行紧急外科手术。常用手术方式采用高位胃和食管下端切开，填塞止血，对黏膜裂伤的处理，应进行连续深层缝合。术中应避免忽视小的撕裂，而导致术后继续出血。腹腔镜最近也已用于马洛里-魏斯综合征的治疗。