概述
长期、持续、反复发作的肠系膜供血不足
主要表现为餐后腹痛、畏食、体重减轻
常由动脉粥样硬化性血管狭窄、血管炎等引起
主要采用非手术治疗，必要时介入治疗和手术治疗
定义
慢性肠系膜缺血是缺血性肠病的一种，是肠系膜血管粥样硬化或其他血管病变的基础上，出现反复发作的肠系膜供血不足，引起的一系列症状。
可出现餐后腹痛、畏食、体重减轻、恶心、呕吐、便秘、腹胀、腹泻等表现。
发病情况
本病比较少见，约占肠系膜缺血性疾病的5%[1]。
发病年龄多在50～60岁[1]，好发于女性。
病因
致病原因
慢性肠系膜缺血与动脉粥样硬化性血管狭窄、血管炎等因素有关。
动脉粥样硬化性血管狭窄
95%以上的慢性肠系膜缺血由动脉粥样硬化性血管狭窄所致[1]。
动脉粥样硬化进展缓慢，有足够的时间形成侧支循环，因此出现慢性肠系膜缺血症状者并不多见。
血管炎
包括大动脉炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、闭塞性血栓性血管炎、高血压等疾病。
上述疾病可累及中、小动脉，导致管腔狭窄、闭塞等。
其他原因
胸腹段主动脉瘤、肠系膜动脉自发性血管内膜增生、血管壁纤维发育异常、腹部外伤、放射病（指短时间内，机体受到大剂量电离辐射而引起的一种疾病）等，也会导致慢性肠系膜缺血。
高危因素
以下因素会增加慢性肠系膜缺血的发病风险，属于本病的高危因素。
患有动脉粥样硬化。
患有大动脉炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、闭塞性血栓性血管炎、高血压等疾病。
患有胸腹段主动脉瘤、肠系膜动脉自发性血管内膜增生、血管壁纤维发育异常、放射病。
有腹部外伤。
发病机制
各种原因引起肠系膜动脉粥样硬化、狭窄而造成小肠相对供血不足。
这些变化导致血流量不能满足摄食后小肠增加的运动、分泌和吸收等功能需求，出现餐后腹部绞痛以及其他消化道症状。
症状
主要症状
慢性肠系膜缺血可出现餐后腹痛、体重减轻、体重减轻、排便习惯改变等临床表现。
餐后腹痛
其特点为饭后15～30分钟开始[1]，通常在2小时内消退。
疼痛一般位于上腹或脐周，可向背部放射。
疼痛发作时抑酸药无效。
随着血管阻塞的进展，腹痛呈进行性加重，发作频繁，持续时间延长。
畏食、体重减轻
随着疾病进展，因惧怕进食后腹痛，出现畏食、进食减少。
可出现体重明显减轻，甚至出现消瘦、营养不良。
腹痛的严重程度和持续时间与消瘦程度相平行。
排便习惯改变
少数可因吸收不良出现腹泻或脂肪泻、便秘。
粪便多呈泡沫状，灰白色、表面有油腻感，含大量气体和脂肪。
大便次数、便量增加，还可出现乏力等症状。
其他症状
恶心、呕吐
腹痛时可伴有恶心、呕吐等症状。
并发症
营养不良
因惧怕进食后腹痛，长期进食减少可引起营养不良。
一些患者表现为吸收不良伴有脂肪泻，也可因营养吸收障碍导致消瘦、体重减轻。
慢性腹泻
因肠道缺血导致吸收不良，出现慢性腹泻。
表现为粪便呈糊状，颜色较淡。每次排便量相对较多。
肠梗阻
慢性肠系膜缺血患者可伴有腹胀、便秘等，患者可能会并发肠梗阻。
可出现恶心、呕吐、剧烈腹痛、排便排气停止、发热、寒战、意识模糊等症状。
肠坏死、肠穿孔、腹膜炎
慢性肠系膜缺血会影响肠道的血液供应，血液的缺乏会导致肠壁死亡。
组织死亡可导致肠壁撕裂或穿孔，引起腹膜炎。
可出现剧烈腹痛、腹胀、腹膜刺激征（腹壁压痛、反跳痛以及腹肌紧张)等症状，严重者可出现休克。
就医
就医科室
普通外科
若出现餐后腹痛、畏食、体重减轻等症状，建议及时就医。
急诊科
若出现餐后剧烈腹痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀、腹泻等症状，建议及时到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议注意休息，避免剧烈运动等。
症状严重的患者，建议在家属的陪同下就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有腹部疼痛？跟进食有无关系？
是否有消瘦、体重减轻、营养不良？
是否有恶心、呕吐、便秘、腹胀、腹泻？
病史清单
是否患有高血压、动脉粥样硬化？
是否有血管炎、腹部外伤？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：腹部超声检查、腹部增强CT检查、腹部磁共振成像、血管造影（CTA）。
诊断
诊断依据
病史
有高血压、动脉粥样硬化、血管炎、腹部外伤史。
临床表现
有餐后腹痛、消瘦、体重减轻、营养不良等症状。
有恶心、呕吐、便秘、腹胀、腹泻等症状。
医生听诊可在腹部闻及收缩期血管杂音。
严重动脉粥样硬化性闭塞患者，医生听诊还可出现颈动脉或股动脉杂音。
医生听诊周围血管搏动减弱。
影像学检查
腹部超声检查
辅助诊断慢性肠系膜缺血。
可显示腹腔内主要动脉内的斑块、狭窄以及闭塞的大小程度以及部位。
检查前需空腹。检查时应保持静止不动。
腹部增强CT检查
明确慢性肠系膜缺血。
腹部增强CT检查横断位可显示血管狭窄、栓塞。
检查前摘去身上的金属物品，如项链、耳环等。检查时注意保持体位，不可随意摆动。
腹部磁共振成像（MRI）
了解肠系膜上、下动脉及静脉和下腔静脉、门静脉的情况。
MRI可显示肠系膜缺血的位置、大小和形态。
注意事项
检查前需去除身上一切金属物品。
若患者装有金属心脏起搏器、支架或体内存在钢板、义齿等，尽量不行磁共振检查，如确有必要做MRI检查，必须如实告诉工作人员体内何种金属物，评估能否行此项检查。
血管造影（CTA）
血管造影是诊断肠系膜缺血的金标准。
可以最精确、特异性地提供狭窄及堵塞的位置，辅助手术治疗。
鉴别诊断
当出现餐后腹痛时，考虑慢性肠系膜缺血时，应注意与胃溃疡、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胰腺癌鉴别。
胃溃疡
相似点：二者均可出现餐后腹痛等临床表现。
不同点
胃溃疡者腹痛多发生在餐后0.5～1小时，经1～2小时后逐渐缓解，易在秋末至初春季节发病。
服用抑酸剂可缓解疼痛。胃镜检查可确诊。
慢性胰腺炎
相似点：二者均可出现餐后腹痛、体重减轻等症状。
不同点
慢性胰腺炎患者可有胆道疾病史或者急性胰腺炎病史。
可有上腹部饱胀、脂肪泻、食欲不振、糖尿病等表现。
腹部超声、CT等可显示胰管变形、扩张以及胆道系统病变等，有助于鉴别。
慢性胆囊炎
相似点：二者均可出现餐后腹痛等症状。
不同点
慢性胆囊炎患者多有急性胆囊炎、绞痛病史，可于饱食或进食油腻食物后发作。腹部超声检查可见胆囊壁增厚或萎缩，胆囊内有结石和沉积物，有助于鉴别。
胰腺癌
相似点：二者均可出现餐后腹痛、体重减轻、营养不良等症状。
不同点
胰腺癌患者腹痛为持续性，进行性加重，夜间较明显。
胰头癌患者可出现进行性加重的黄疸。
腹部超声、CT及细针穿刺活检可明确诊断。
治疗
治疗目的：缓解餐后腹痛等症状，控制病情进展，预防和减少肠坏死。
治疗原则：主要采用非手术治疗、介入治疗，非手术治疗效果不佳或严重血管狭窄时行手术治疗。
非手术治疗
调整饮食
少量多餐，避免暴饮暴食。
避免进食不易消化的食物，减少胃肠负担。
营养支持
餐后腹痛明显者，可以禁食，给予肠外营养。
常用药物：复方氨基酸注射液。
可能会有寒战、发热、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难、头晕等不良反应。
严重肝肾功能不全、肝性脑病昏迷、对氨基酸有代谢障碍等的患者禁用该药。
应用血管扩张剂
可防止血液浓缩，促进形成侧支循环。
常用药物：右旋糖酐、丹参等。
不良反应
右旋糖酐不良反应有过敏反应。
丹参不良反应有严重过敏反应（包括过敏性休克）。
禁用
充血性心力衰竭、出血、肾功能衰竭、对右旋糖酐过敏者禁用右旋糖酐。
对丹参过敏或有严重不良反应病史者以及出血倾向者禁用丹参。
积极治疗原发疾病
积极治疗动脉粥样硬化，大动脉炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、闭塞性血栓性血管炎等血管炎。
积极治疗胸腹段主动脉瘤、肠系膜动脉自发性血管内膜增生、腹部外伤、放射病。
介入治疗
目的
介入治疗可解除腹痛、改善营养不良、预防突发肠坏死。
可减少外科治疗的侵入性和操作的复杂性，同时可缩短恢复时间。
适应证
腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄＞70%，且有症状者。
两支及两支以上系膜动脉(腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉)病变，狭窄程度＞50%者。
肠系膜动脉狭窄或阻塞，外科治疗后发生再狭窄。
无症状的腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄，存在胰十二指肠动脉瘤或瘤样扩张者。
肠系膜上动脉主干夹层造成管腔狭窄，具有血流动力学意义，无外科治疗指征者。
主动脉夹层内膜片或假腔累及肠系膜动脉开口，有肠缺血症状者。
无症状的肠系膜上动脉狭窄，狭窄程度＞50%者。
禁忌证
存在肠管坏死或腹腔炎症。
肠系膜动脉主干狭窄合并多发末梢分支病变。
肠系膜动脉狭窄，病变同时累及多支空、回肠动脉开口。
大动脉炎引起的肠系膜动脉狭窄，动脉炎处于活动期。
存在其他不适宜做血管造影和介入治疗的情况。
治疗方法
包括单纯球囊扩张术和置入支架。
5．成功率及影响因素
介入治疗肠系膜动脉狭窄的技术成功率为9O%～95%，临床有效率8O%～95%。
并发症发生率0～10%，随访3年以上的通畅率为82%～89%.
手术治疗
适应证
非手术治疗效果不佳或血管狭窄严重，病人一般状态较好。
目的
减轻餐后腹痛，停止或逆转体重减轻、营养不良。
预防疾病进展和防治肠管坏死。
手术方式
包括肠系膜动脉内膜剥脱术（TEA）、血管旁路术、血管重建术。
禁忌证
年老体弱，合并严重的心脑肺血管疾病（心脏衰竭等）及重要脏器的功能障碍（肝功能衰竭、尿毒症等）不能耐受手术，同时未发现肠坏死迹象者。
动脉造影显示主动脉、肠系膜上动脉和腹腔干动脉病变广泛，预计手术效果差者。
预后
治愈情况
未治疗无法自愈。
早期及时发现，可进行非手术治疗，预后较好。
若不能及时发现、治疗，随着疾病进展，比较严重的患者，可出现肠坏死、肠穿孔、腹膜炎等并发症，预后较差。
预后因素
早诊早治
如果能够早期及时诊断，及时治疗，常能获得较好的预后。
患者病情
慢性肠系膜缺血较严重时，预后较差。
危害性
长期存在餐后腹痛、体重减轻、消瘦、营养不良、慢性腹泻等，可能会影响日常生活。
如果不能早发现、早治疗，随着疾病进展，可能会出现肠梗阻、肠坏死、肠穿孔、腹膜炎等并发症，危及生命。
慢性肠系膜缺血病程长，患者容易出现抑郁、焦虑等不良情绪。
日常
日常管理
饮食管理
建议多吃优质蛋白食物，比如瘦肉、鸡蛋等。
清淡饮食，避免吃油炸食物等不易消化的食物。
少食多餐，避免进食过多。
生活习惯
规律生活，注意休息，避免劳累。
努力做到劳逸结合，在工作、学习的同时，适度体育锻炼。
保持心情舒畅。
随诊复查
康复期间应定期复查，有助于及时发现复发和病情加重，及时调整治疗方案。
复查时间：需专科医生根据患者具体病情制定。
复查时需做的检查项目：腹部超声检查、血管造影等。
预防
预防慢性肠系膜缺血的措施有积极治疗原发疾病、改变生活方式。
积极治疗原发疾病
积极治疗动脉粥样硬化，大动脉炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、闭塞性血栓性血管炎等血管炎。
积极治疗胸腹段主动脉瘤、肠系膜动脉自发性血管内膜增生、腹部外伤、放射病。
积极治疗上述疾病，能够消除病因，可减少慢行肠系膜缺血发病率。
改变生活方式
注意饮食结构调整，长期坚持，可有效预防慢性肠系膜缺血的发生。
对于便秘患者，不要用力解便。
可多吃富含膳食纤维类的食物，比如香蕉、油菜等。
忌烟酒及冷硬食物，糯米等粘性高、稠度大的食物尽量少吃。
参考文献
[1]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学. 人民卫生出版社，2018.
[2]
张玮，陈熹阳. 急慢性肠系膜缺血的诊治. 中华血管外科杂志，2021，06(3)：147-151.
[3]
老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）. 中华老年医学杂志，2011，30( 01 )：1-6.
[4]
赵玉沛，陈孝平. 外科学. 人民卫生出版社，2015.
[5]
吴肇汉，秦新裕，丁强. 实用外科学. 人民卫生出版社，2017.
[6]
赵玉沛，陈懿，张之生. 中华医学百科全书：普通外科学. 中国协和医科大学出版社，2017.
[7]
陈灏珠，林果为，王吉耀. 实用内科学. 人民卫生出版社，2017.
[8]
潘国宗. 中华医学百科全书：消化病学. 中国协和医科大学出版社，2015.
[9]
景德怀. 实用临床消化系统疾病诊断与治疗. 吉林科学技术出版社，2017.
[10]
江浩. 急腹症影像学. 上海科学技术出版社，2017.
[11]
池肇春，邹全明，高峰玉. 实用临床胃肠病学[M]. 北京：军事医学科学出版社，2015.
[12]
池肇春，毛伟征，孙方利，王正根等. 消化系统疾病鉴别诊断与治疗学. 山东科学技术出版社，2017.
[13]
金中奎. 外科急腹症诊断思路. 人民军医出版社，2010.
[14]
Mosele M, Cardin F, Inelmen EM, Coin A, Perissinotto E, Sergi G, Terranova O, Manzato E. Ischemic colitis in the elderly: predictors of the disease and prognostic factors to negative outcome. Scand J Gastroenterol. 2010 Apr;45(4):428-33.
[15]
Theodoropoulou A, Koutroubakis IE. Ischemic colitis: clinical practice in diagnosis and treatment. World J Gastroenterol. 2008 Dec 28; 14(48): 7302-8.
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