概述
各种原因导致的脑白质异常改变的统称
常表现为认知、精神、情绪、运动及尿便功能障碍
病因包括衰老、感染、肿瘤、脑血管病等
治疗包括药物治疗、康复治疗等方法
定义
脑白质病变指由于大脑内部一种称为白质的组织发生病变而引起的疾病的总称。
白质是负责连接和传递脑内不同区域之间信息的神经纤维，大量密集的白质形成了神经信号传递的“高速公路”。
当白质发生病变，在头颅磁共振检查（MRI）上会显示为斑点或斑片。
早期可无明显症状，当病变积累到一定程度，会引起广泛的脑功能障碍，如记忆力下降、抑郁、易跌倒、尿失禁等[1-2]。
分类
根据遗传因素分类
遗传性脑白质病变
指由遗传因素所致的脑白质原发性病理改变。
至少有60个基因与本病有关，涉及神经髓鞘发育、线粒体功能及蛋白质合成等方面[3]。
获得性脑白质病变
指由于感染、肿瘤、脑血管病等原因所致的脑白质病变。
发病情况
本病常见于老年人，且随着年龄增长患病率明显升高。
老年人中约有49.7%存在脑白质病变，80岁以上人群中患病率几乎为100%[4]。
病因
致病原因
脑白质病变病因复杂多样，任何导致脑供血不足、神经髓鞘发育异常、损伤的原因都可以引起白质病变，包括血管性和非血管性原因。
血管性原因
微血管缺血性疾病或小血管疾病。
动脉粥样硬化。
偏头痛。
淀粉样血管病。
伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(CADASIL)。
血管炎。
苏萨克综合征。
非血管性原因
免疫性：多发性硬化症、视神经脊髓炎谱系疾病、急性播散性脑脊髓炎。
感染性：获得性免疫缺陷脑病、进行性多灶性白质脑病、神经性疏螺旋体病、病毒性脑炎、神经梅毒、颅内隐球菌感染、莱姆脑病、亚急性硬化性全脑炎。
中毒性：慢性酒精中毒、一氧化碳中毒、毒品中毒（如海洛因、可卡因、冰毒）、化疗药物中毒（如甲氨蝶呤、5-FU）、免疫抑制剂中毒（如他克莫司、贝伐单抗）相关的白质脑病。
代谢性：维生素B12缺乏、铜缺乏、急性间歇性卟啉症、肝性脑病、桥本脑病。
肿瘤性：胶质瘤、中枢神经系统淋巴瘤。
物理性：放射治疗、脑外伤（如弥漫性轴索损伤）。
遗传性：如异染性脑白质营养不良、神经节苷脂沉积症、粘多糖贮积症、肾上腺脑白质营养不良、戊二酸尿症、尿素循环障碍、亚历山大病等。
其他：白质消融性白质脑病、强直性肌营养不良-遗传性。
高危因素
存在下列情况者，为脑白质病变的高危人群[4]。
高龄。
性别：女性患者多于男性。
家族中有本病患者（家族史）。
高血压：高血压是该病的强致病因素。
代谢紊乱：高血糖、肥胖、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症
其它：脑动脉狭窄、血清胱抑素C升高。
症状
主要症状
脑白质病变早期无任何临床表现，很多人因其它原因进行头颅MRI或CT检查时偶然发现。
随着病情的进展，可逐渐出现认知障碍、精神情绪异常、运动障碍等症状[4-5]。
认知障碍
难以记住近期发生的事情，学习新知识、新事物困难。
解决问题、做决定、排列问题优先级的能力下降。
做事情计划性、组织性和完成能力下降。
抽象思维能力下降，思考速度减慢。
不能集中注意力，专注于某一项工作的能力下降。
简单计算能力下降，抄写数字有困难。
交流时理解力下降、表达能力下降，交流时找不到合适的词汇表达自己的想法。
不能正确的感知视觉空间的关系，容易迷路。
精神情绪异常
表现为性格改变、焦虑、抑郁、躁动、淡漠等。
严重时出现哭笑无常，产生幻觉。
运动障碍
表现为行走缓慢、平衡感下降、反复跌倒等。
其它
饮水进食呛咳、吞咽困难、发音含混甚至丧失语言能力。
发作性、无法自控、与实际情绪不符的类似哭、笑的表现（强哭强笑）。
无泌尿系感染而出现尿频、尿急等症状，大小便失禁，最终个人生活不能自理。
并发症
肺部感染
病情严重时患者将长期卧床，生活无法自理，同时因吞咽功能受影响，易导致肺部感染。
表现为发热、咳嗽、咳痰等症状。
泌尿系感染
泌尿系感染多因长期卧床，会阴部清洗困难，尿失禁等引起。
可有发热、尿液浑浊、尿常规检查白细胞增多。
营养不良
出现严重认知障碍时，可能会不知饥饱、无法使用餐具、无法配合进食导致营养不良。
表现为面色苍白、肌肉萎缩、肢体水肿等。
跌倒、摔伤
患者可因肢体无力、认知减退、躁动出现跌倒、摔伤。
可出现脑外伤、肢体骨折、口和舌头咬伤等。
就医
就医科室
神经内科
体检发现脑白质病变，老年人出现记忆力下降、抑郁、易跌倒、尿失禁等时建议及时就医。
康复科
明确病因后可到康复科进行认知功能、肢体功能训练，有助于病情改善。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者需要有家属陪同就诊，最好是了解患者病史者，以便提供详细的诊断证据。
就诊时如认知、精神表现不易表述，可告知医生一些具体事例。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无记忆力减退，计算力、判断力、理解能力下降，定向力障碍，视空间障碍等认知功能障碍表现？
有无情感淡漠、抑郁等精神情绪异常？
有无易跌倒、步态不稳等运动障碍表现？
有无大小便失禁、强哭强笑、吞咽困难、饮水呛咳等表现？
这些症状出现多久了？
病史清单
是否患有动脉粥样硬化、淀粉样血管病、偏头痛、血管炎等血管性疾病？
是否患有多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病等脱髓鞘疾病？
是否有过颅内感染、肿瘤、代谢性疾病？
是否受过外伤、放射治疗、有中毒病史？
是否有遗传性疾病，如异染性脑白质营养不良、神经节苷脂沉积症、粘多糖贮积症、肾上腺脑白质营养不良？
家族中是否有人患过类似疾病、脑血管病？
是否患有高血压、高血糖、肥胖、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血糖、血脂、血同型半胱氨酸等。
影像学检查：经颅多普勒超声、颈动脉超声、头颅CT/MRI等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
改善认知药物：多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀、美金刚等。
脑血管病二级预防药物：阿司匹林、氯吡格雷、降脂药、降压药、降糖药、叶酸等。
诊断
诊断依据
病史
患有动脉粥样硬化、淀粉样血管病、偏头痛、血管炎等血管性疾病。
患有多发性硬化症、视神经脊髓炎谱系疾病等脱髓鞘疾病。
有过颅内感染、肿瘤、代谢性疾病。
受过脑外伤、放射治疗、有中毒病史。
有遗传性疾病，如异染性脑白质营养不良、神经节苷脂沉积症、粘多糖贮积症、肾上腺脑白质营养不良。
家族中有人患过类似疾病、脑血管病。
患有高血压、高血糖、肥胖、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症。
症状
有记忆力、计算力、判断力、理解能力下降等认知障碍表现。
有情感淡漠、抑郁等精神情绪异常。
有步态不稳、易跌倒等运动功能障碍。
有大小便失禁、强哭强笑、吞咽困难、饮水呛咳等表现。
查体
医生通过以下检查初步判断是否存在认知、语言、吞咽障碍及其他神经功能障碍。
认知功能检查：可通过常识问答、计算、图片辨认等评估认知水平。
语言功能评估：通过让患者复述完整句子，或主动说出完整句子，或阅读等，评估语言障碍情况。
吞咽功能检查：通过饮水试验评估吞咽功能。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
反射检查：包括腱反射、病理反射等。利用叩诊锤敲击骨膜、肌腱，利用钝头竹签轻划前臂、足底、足背等相应部位，查看肌肉及肌腱反射是否异常。
实验室检查
常规及代谢产物检验
常规检验：血常规、C反应蛋白、生化全项、甲状腺功能等。
代谢产物检验：血清中极长链脂肪酸含量、尿液芳基硫酸酯酶A、硫脑苷脂等[6-7]。
常规检验辅助判断是否出现炎症、代谢异常，与甲状腺疾病进行鉴别等。
代谢产物检验可判断是否存在脑白质营养不良。
血清中极长链脂肪酸含量升高提示肾上腺脑白质营养不良。
尿液芳基硫酸酯酶A明显缺乏，活性消失，硫脑苷脂阳性提示异染性脑白质营养不良。
注意事项：大部分检验需要在空腹时进行，且需定期检测。
基因检测
目的：了解是否为遗传性疾病所致。
意义：遗传性疾病所致时可出现相应基因位点突变。
注意事项
需空腹检查，检查前避免饮酒及进食油腻、高蛋白食物。
不作为常规病因筛查手段，通常用于高度怀疑为某种遗传性脑白质病变时。
其它检验
包括病毒抗原抗体、毒物及其代谢产物检测、肿瘤标记物检测，主要为明确病因。
影像学检查
超声检查
目的：评估患者颈部、颅内血管情况，包括颈动脉超声、经颅多普勒超声等。
意义：可有血管壁增厚、动脉粥样硬化斑块、管腔狭窄、血流速度改变等表现。
注意事项：无需空腹，建议在安静环境下进行。
头颅CT/磁共振检查（MRI）
检查目的：了解患者颅内病变情况，有助确诊及严重程度分级。
常见结果：可表现为脑室周围或皮质下半卵圆中心区，出现白质斑点样或斑片样病变[8]。
注意事项
CT检查有一定辐射，不宜频繁使用，检查前需去除发卡、耳环、项链、眼镜等金属物品。
MRI检查前需提前去除身上的金属或磁性物品，体内如有心脏起搏器、金属或磁性物者需提前告知医生，由医生判断是否能进检查。
认知功能测试
最常用的评估量表为蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简易精神状况检查量表（MMSE）。
可出现记忆力、注意/执行功能、语言、视空间功能等方面能力下降。
注意事项
判定出现认知障碍的分值（测评阈值）与被测试者的受教育程度有关。受教育年限越长，测评阈值越高。
认知评估量表的使用和解读需要结合临床表现，不建议自测判断。
诊断分级
临床上可通过头颅MRI的表现进行严重程度分级[2]。
最常用的分级方法是Fazekas分级，为侧脑室周围白质及深部脑白质两处得分之和，总分为6分。
侧脑室周围
0分：无病变。
1分：帽状或者铅笔样薄层病变。
2分：病变呈光滑的晕圈。
3分：不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。
深部脑白质
0分：正常白质。
1分：散在斑点状信号。
2分：部分病灶出现融合。
3分：大片融合的病灶。
Fazekas分级
1-2分：轻度。
3-4分：中度。
5-6分：重度
鉴别诊断
腔隙性脑梗死
相似点：均可引起记忆力下降、抑郁、易跌倒、尿失禁等表现。
不同点
腔隙性脑梗死多为急性起病，可迅速引起局部神经功能障碍，表现为单个肢体无力、感觉减退、麻木等。
病灶可为单发或多发，但多发病灶在影像学上常不对称。
多发、严重、慢性腔隙性脑梗死可发展为脑白质病变。
影像学特征：脑白质病变MRI T1呈等/稍低信号，FLAIR呈高信号；腔隙性脑梗死MRI T1呈低信号，FLAIR呈低信号。
阿尔茨海默病
相似点：两者均可出现痴呆表现。
不同点
阿尔茨海默病发病前无脑血管病病史，以记忆力下降为主要早期表现，认知障碍逐渐加重。
头颅MRI可出现颞叶萎缩，白质病变相对轻微。
脑积水
相似点：两者均可出现认知功能障碍，肢体活动不利。
不同点
脑积水主要表现为智力逐渐下降、尿失禁，伴有头痛、呕吐等颅内高压表现。
发病前无脑血管病病史，头颅MRI可出现脑室扩大，白质病变相对轻微。
治疗
治疗目的：针对病因、危险因素进行治疗，延缓病变发展，改善预后。
治疗原则：以药物治疗及康复治疗等手段为主。
药物治疗
血管性脑白质病变
积极控制危险因素，预防及延缓疾病的发生、发展，缓解症状。
针对危险因素
降压药：如硝苯地平、氨氯地平、贝那普利、厄贝沙坦等。
降糖药：如二甲双胍、格列齐特、达格列净、胰岛素等。
降脂药：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂等。
抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等。
缓解症状的药物
改善认知功能：如美金刚、多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等。
改善情绪药物：如氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林等。
抗精神病药：如利培酮、奥氮平、喹硫平等。
抗癫痫药物：如卡马西平、丙戊酸钠等。
营养神经药物：如胞二磷胆碱、复合维生素B、肌苷片等。
非血管性脑白质病变
肾上腺皮质激素
适应证：适用于肾上腺脑白质营养不良患者[9-10]。
常用药物：甲泼尼龙、地塞米松等。
注意事项
可引起消化性溃疡、骨质疏松、库欣综合征等不良反应。
应严格遵医嘱使用，切勿私自停药或调整剂量，用药期间注意补充钙质。
免疫抑制剂
适应证：适用于多发性硬化、视神经脊髓炎等免疫性炎症所致者。
常用药物：环磷酰胺、吗替麦考酚酯等。
不良反应：恶心、呕吐、食欲下降、肾功能损害、骨髓抑制等。。
注意事项：用药期间要密切检测血常规、肝肾功能等指标变化。
康复治疗
康复治疗有助于延缓症状进展，提高患者生活质量。
认知功能是其他康复训练的前提，对于有严重认知或精神障碍，难以配合训练者，需预先评估康复训练的效果和价值。
认知功能训练
在治疗师或计算机辅助下进行个体化思维、记忆、计算和定向力能力训练，改善患者情绪、行为及认知等方面的状况。
形式可采用“一对一”或多人小组训练形式。
通过记数字、算数学题、做推理题等方式进行记忆力、计算力、思维能力等方面的训练。
其它功能训练
吞咽功能训练：通过改变进食姿势、调整食物性状、无食物和少量食物的吞咽训练改善吞咽功能。
语言、构音功能训练：从听、说、读、写、咽喉肌肉运动等方面训练患者做出正确回应，提高言语功能。
运动功能训练：在治疗师辅助和指导下进行翻身、起床、保持坐位、站立、步行训练等。
预后
治愈情况
本病预后取决于病因，由于大多致病因素和风险因素难以逆转，本病多持续加重，预后不良。
但积极治疗可以有效延缓脑白质病变的进展，提高生活质量。
危害性
因认知、精神、运动等障碍导致生活自理能力和社交能力下降，严重影响生活质量。
出现大小便失禁、昼夜颠倒、躁动，加重照顾者负担。
患者可能会发生走失、跌倒、烧伤、烫伤、煤气中毒、药物中毒等意外。
日常
日常管理
饮食管理
低盐低脂饮食：每日钠盐摄入不超过6g，油脂摄入不超过40g，尽量避免摄入动物油、肥肉、动物内脏、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物。
肾上腺脑白质营养不良患者要避免食用含长链脂肪酸的食物，如奶酪、黄油、全脂牛奶或奶油。
易染性脑白质营养不良患者避免摄入富含维生素A的食物，如动物肝脏、蛋黄等。
戒烟戒酒。
日常照顾
营造安静舒适的生活环境，避免让患者受到过度刺激。
对于大小便失禁的患者，可在床上垫塑料中单，也可用成人尿不湿，但要注意及时更换，并清洗会阴。
对于有认知、精神障碍的患者需加强安全监管。
为防止走失，可随身携带写有家庭地址、家属联系电话的纸条。
将有安全隐患的物品，比如刀具、药品、剪子等妥善安置。
心理支持
家属应多鼓励、安慰患者，树立治疗疾病的信心，减轻不良情绪影响。
必要时可寻求专业心理从业人员的帮助。
病情监测
监测血压、血糖、血脂、BMI等，控制好危险因素。
关注并记录认知功能变化，包括记忆力、计算力、执行力等。
观察用药后有无恶心、头晕、失眠以及过敏等不良反应。
随诊复查
随诊时间：通常建议1～2个月复查一次，病情稳定后3～6个月复查一次。
复查项目：头颅磁共振、实验室检查，认知功能评价量表。
预防
健康饮食，避免高盐、高脂肪、高糖饮食。
积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等基础疾病。
适当锻炼，增强免疫力，远离有毒有害物质、毒品。
有上述基础疾病者、有本病家族史，建议接受头颅CT/MRI，以便早发现、早诊断、早治疗。
参考文献
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