尿毒症肺_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
狭义的尿毒症肺是指尿毒症患者在进行胸部X线片检查时，显示以肺门为中心向两侧放射的对称型蝶翼状阴影，病变主要是肺水肿；广义的尿毒症肺是指患有尿毒症时呼吸系统出现的病理生理改变和临床表现，包括肺水肿、肺钙化、胸膜炎、肺梗死、肺纤维化和肺动脉高压。
病因
尿毒症肺是由于肾脏疾病晚期引起尿毒症，尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管通透性增加、肺充血引起肺水肿。主要会导致以下改变：
1.肺泡-毛细血管通透性增加。
2.容量负荷增加。
3.血浆胶体渗透压降低。
4.左心功能不全。
5.氧自由基，黏附分子和细胞因子的影响。
6.呼吸肌功能障碍。
症状
1.呼吸困难
尿毒症肺临床最主要的症状是呼吸困难，但能平卧。病情严重时，气促明显，呈深大呼吸。如病情进一步发展至肺间质纤维化，则可出现明显的渐进性呼吸困难，发绀加重。部分患者无呼吸道症状，多数患者体检肺部可闻及湿?音，少数患者也可闻及干?音，约半数患者伴有胸膜炎的症状和体征。
2.咳嗽
痰量较少，多为黏痰。中小量咯血为尿毒症肺的重要症状，可作为有些患者的首发症状，但咯血量少，常常只是痰中带血。合并感染时，出现大量黄脓痰。
3.发热
体温在38℃左右，多为肺或其他部位并发感染。
4.尿毒症症状
检查
1.胸部X线检查
X线胸片显示与感染不相符。典型表现为双下肺X线片显示广泛的小片状或大片状渗出性阴影，并可在短期内迅速变化。按病情发展的不同阶段可分为4期：①肺淤血期或肺静脉高压期：主要表现为肺纹理增多，双肺门影增大、模糊，中下肺叶呈毛玻璃样改变；②肺间质水肿期：肺门周围支气管和血管断面外径增粗，边缘模糊，称为”袖口征”，可合并有胸膜下水肿；③肺泡性水肿期：胸片可出现大片或小片状、密度较低、均匀且边缘模糊的阴影，右肺较左肺明显，最典型的表现为碟形或蝙蝠翼状改变，但较少见；④肺间质纤维化期：X线表现为肺叶内多数条索状及网状结节阴影。其他：可有单侧或双侧胸腔积液、心包积液、胸膜增厚及心脏扩大等征象。其中肺淤血期和间质肺水肿期较多见。
2.血液检查
外周血白细胞总数及中性粒细胞计数比值不增高。
3.动脉血气分析
血气分析结果呈代谢性酸中毒、低氧血症。早、中期PaCO₂下降或正常，当PaCO₂明显升高时，提示病情危重。
4.肺功能检测
肺活量和用力呼气肺活量及第一秒用力呼气容量均低于正常预计值。尿毒症患者肺通气功能、弥散功能和大小气道通气功能均有下降，表现为用力呼气一秒率（FEV1%）、50%和25%肺活量最大呼气流量（V25、V50）均下降，一氧化碳弥散量下降。
诊断
尿毒症肺的诊断依据：
1.有严重的肾脏病，检测肾功能符合尿毒症标准。
2.少尿、无尿、水钠摄入过多或透析超滤不充分。
3.呼吸困难，但能平卧。
4.X线胸片显示为双下肺广泛的小片状或大片状渗出性阴影，并可在短期内迅速变化。
5.血液检查白细胞总数及中性粒细胞计数比值不增高，痰培养无病原菌，X线胸片表现与感染不相符。
6.动脉血气分析结果为低氧血症和代谢性酸中毒。
7.肺功能检测弥散功能下降出现最早且一直存在，限制性通气改变占51%以上。
8.抗感染效果不明显，血液透析疗效明显。
治疗
1.血液透析
血液透析疗效明显。可除去多余的水分和尿毒素，是目前临床最基本、最重要的治疗手段。透析后通气功能的恢复早于弥散功能的恢复，尤其是小气道通气功能恢复快，这可能与小气道水肿易缓解而肺泡水肿消退较慢有关。
2.腹膜透析
在严格控制腹透液量和腹内压情况下，透析3个月，肺功能会有明显改善。　 但尿毒症患者，应少用这种透析方式，因为腹透液植入＞3L时，使膈肌抬高，造成肺下叶塌陷、肺不张、肺炎、胸腔积液等肺部并发症，直接影响肺功能，特别是弥散功能下降最明显。
3.肾移植
肾移植现已成为治疗尿毒症的重要手段。
4.其他治疗
（1）防治肺部感染
口服或静脉注射一些抗病毒、抗菌药物。
（2）加强营养和防治贫血
低蛋白、低磷饮食，补充足够的必需氨基酸和维生素类。必要时采用氨基酸疗法。按常规量供给维生素B族、维生素C，维生素B6，需加大量供给。必要时予以输血。
（3）减轻心脏负荷，改善肺水肿
①限制水、钠的摄入；②利尿剂应用：可用呋塞米，疗效不理想时再增加；③强心剂应用，应选用半衰期短的洋地黄毒苷和地高辛，一定注意洋地黄的毒性反应；④血管紧张素应用酚妥拉明（苄胺唑啉）、硝普钠、硝酸酯类。⑤其他药物：氨茶碱等，改善肺水肿。
（4）对症治疗 ①止咳药：如右美沙芬片、右美沙芬糖浆等；②化痰药：适用痰稠不易咳出者，可选用氨溴索（沐舒坦）、乙酰半胱氨酸等；③其他：根据呼吸困难情况予以吸氧。