概述
肾动脉狭窄是肾动脉主干和（或）其主要分支的狭窄引起的肾血管性疾病
临床上主要有肾血管性高血压及缺血性肾脏病的表现
由动脉粥样硬化、多发性大动脉炎以及纤维肌性发育不良引起
包括药物治疗、介入治疗、手术治疗
定义
肾动脉狭窄是肾动脉主干和（或）其主要分支的狭窄引起的肾血管性疾病。
目前认为当局限性管腔狭窄程度≥50%时，才是有临床意义的肾动脉狭窄。
发病情况
普通人群中肾动脉狭窄的患病率为0.5％，在高血压人群中高达2％～4％，慢性肾脏病人群中约为5.5％。
因动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄，多见于老年人。在年龄65岁以上老年人群中患病率至少为7%。
因大动脉炎以及纤维肌性发育不良引起的肾动脉狭窄，多见于青年女性。
病因
致病原因
引起肾动脉狭窄的原因主要有三种情况。
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是最常见的病因，约占肾动脉狭窄病例的80％。
动脉粥样硬化主要累及中大动脉，将导致动脉内膜纤维化、脂质沉积、形成斑块等，并造成血管腔狭窄及管壁变硬，最终引起一系列病变。
动脉粥样硬化可以双侧发生，通常一侧较重，但也可以双侧均严重，狭窄常位于肾动脉开口处或近端1/3处。
大动脉炎
大动脉炎常累及双侧肾动脉，肾动脉各处均可波及但开口处更重。
病变常累及动脉全层，呈广泛纤维组织增生，管腔严重狭窄，乃至闭塞。
纤维肌性发育不良
纤维肌性发育不良狭窄常位于肾动脉中段或其分支处。
血管壁纤维组织异常增生，最常侵犯管壁中层，但也可侵犯内膜层、外层，或多层同时受累；常仅侵犯单侧（尤其右侧）肾动脉。
高危因素
有心血管危险因素如肥胖、吸烟、血脂异常的人群、老年人群易患。
有高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭、颈动脉或外周血管疾病人群等易患。
肌纤维发育不良常与激素影响（患者多为育龄期女性）、药物因素、血管壁缺血、遗传等因素有关。
症状
主要症状
肾动脉狭窄主要有肾血管性高血压及缺血性肾脏病两大临床表现。
肾血管性高血压
可表现为头痛、头晕、胸闷、心悸、视物模糊、恶心以及呕吐等症状。
舒张压常明显升高，甚至出现恶性高血压（舒张压＞130mmHg，眼底呈高血压Ⅲ或Ⅳ级改变）。
使用2～3种降压药后，如：硝苯地平、呋塞米等，高血压仍难以控制。
缺血性肾脏病
肾功能逐渐恶化。
后期肾脏体积缩小，两肾大小常不对称。
其他症状
大动脉炎引起的肾动脉狭窄可能伴有低热、乏力、纳差等全身炎症症状。
部分醛固酮增多，引起低钾血症，表现为乏力、恶心、呕吐和厌食，腹胀、便秘等。
“一过性肺水肿”：主要见于动脉粥样硬化症导致的肾动脉狭窄患者，此肺水肿发作时间短，可反复发作。
并发症
因肾动脉狭窄，肾供血量减少，外周血管收缩，血压升高，可并发肾衰竭、脑出血等。
肾衰竭
因肾动脉狭窄，致使肾供血不足，出现肾功能减退，长此以往，最终会导致肾衰竭。
临床表现为肾功能缓慢进行性减退。
脑出血
因肾动脉狭窄引起的长期血压升高，会造成脑血管损伤，最终导致脑出血。
临床表现为头晕、头痛、意识模糊、言语不清、肢体瘫痪等。
就医
就医科室
肾内科
常规体检时出现蛋白尿、血清肌酐升高等异常情况，建议就诊肾内科。
心血管内科
如果出现头痛、头晕、胸闷、心悸、视物模糊、恶心、呕吐、血压升高等症状，建议就诊心血管内科。
血管外科
若近期血压明显升高，难以控制，并迅速恶化，或明确肾动脉狭窄需要治疗，建议就诊血管外科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
记录近期血压变化幅度及药物（如硝苯地平等）控制效果。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现头痛、头晕、胸闷、恶心、呕吐等症状？
持续多长时间了？
病史清单
是否有心血管疾病病史？
是否有纤维肌性发育不良病史？
是否有大动脉炎病史？
是否有高血压、高血脂、糖尿病病史？
是否有吸烟史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医）
实验室检查：尿常规、肾功能、血脂测定。
影像学检查：肾脏超声检查、螺旋CT血管成像、磁共振血管成像，肾动脉血管造影。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
降压药：氨氯地平、卡托普利、氯沙坦等。
降血脂药：阿托伐他汀、洛伐他汀。
抑制血小板聚集药物：阿司匹林。
糖皮质激素：泼尼松。
诊断
诊断依据
病史
有高血压、高血脂、糖尿病病史。
有吸烟史。
有动脉粥样硬化的病史。
有大动脉炎、纤维肌性发育不良等病史。
临床表现
症状
头痛、头晕，胸闷、心悸，视力物模糊、恶心、呕吐等。
高血压突然发作，迅速进展。
长期高血压近期突然恶化，舒张压明显升高。
使用降压药后，高血压仍难以控制。
体征
患者腹部或腰部可闻及血管杂音（高调、粗糙收缩期或双期杂音）。
实验室检查
尿常规
用于评估肾脏情况。
肾动脉狭窄者可出现尿蛋白升高，尿比重及渗透压降低，红细胞及管型升高，提示肾损伤。
肾功能
评估肾功能，辅助诊断肾动脉狭窄。
血尿素氮和血肌酐升高，提示肾小球滤过率下降。
血脂测定
了解是否存在动脉粥样硬化，辅助诊断肾动脉狭窄。
血脂高，可促进动脉粥样硬化形成，而动脉粥样硬化是引起肾动脉狭窄的最常见原因。
影像学检查
肾脏超声检查
彩超可观察肾动脉主干及肾内血流变化，能测定双肾大小，作为因纤维肌性发育不良引起肾动脉狭窄的首选检查。
若测知血管起始段血流流道变细，高速血流，阻力指数较高，肾内小动脉阻力指数降低，且患肾体积小于健肾，则提示可能是肾动脉狭窄。
注意事项：检查前应空腹6～8小时，以防食物影响检查结果；检查前避免食用易产生肠胀气的食物，如豆子等，以防气体干扰检查结果。
螺旋CT血管成像
检查耗时少，能清楚显示肾动脉及肾实质影像，有较高空间分辨率，并可三维成像，可有效诊断肾动脉狭窄。
注意事项：其碘造影剂对肾脏有损害，因此对存在年龄大、伴有慢性肾脏病等造影剂肾病危险因素病人，需谨慎使用。
磁共振血管成像
造影剂增强MRA对肾动脉主干狭窄的特异性和敏感性均较高，有效诊断肾动脉主干狭窄。
由于存在运动伪影和低空间分辨率，它对分支狭窄敏感性较低，不适合纤维肌性发育不良导致肾动脉狭窄的诊断。
注意事项：体内有金属物质，如心脏起搏器、节育环等，不能做磁共振血管成像；做检查时，不能穿戴含金属的饰品，如：项链、金属扣子及金属扣的皮带等。
肾动脉血管造影
经皮插管做主动脉-肾动脉造影及选择性肾动脉造影，能准确显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环行程情况，是诊断肾动脉狭窄的金标准。
有创检查，行肾动脉血管造影可能会造成穿刺点血肿、感染、造影剂肾病等。
鉴别诊断
原发性高血压
相似点：都有头晕、头痛、恶心、呕吐、视物模糊等高血压症状。
不同点
原发性高血压，起病隐匿，发展缓慢，病程长，降压药可以控制。
肾动脉狭窄引起的高血压起病急，发展迅速，短期增幅大，且降压药也难以控制。
肾素瘤
相似点：都有难以控制的高血压、血钾低等，二者临床表现相似。
不同点
肾素瘤是一种发生于肾皮质部的局限性单发性良性肿瘤，可分泌大量肾素，多见于青少年。通过肾动脉血管造影可发现肾素瘤的瘤体。
肾动脉狭窄是一种肾血管疾病，其人体肾动脉主要分支或主干狭窄程度大于等于50%，肾动脉血管造影可以清晰看到肾动脉狭窄部位，以此鉴别。
治疗
治疗目的：有效控制血压，保护肾功能以及减少心血管并发症。
治疗原则：一方面针对病因治疗，另一方面积极解除狭窄。主要治疗方法有介入治疗或手术治疗配合药物（卡托普利、氯沙坦等）治疗。
一般治疗
戒烟、控制体重、增加锻炼。
药物治疗
控制血压药物
包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）如氯沙坦，β受体拮抗如美托洛尔、钙通道阻滞剂如氨氯地平等。
为肾动脉狭窄的首选治疗方法。
对于单侧肾动脉狭窄伴血浆肾素水平增高的患者，ACEI或ARB类药物可能降压效果较好，也可选择钙通道阻滞剂，但须从小剂量开始，逐渐加量，并密切观察血压及肾功能的变化。
双侧肾动脉狭窄或者孤立肾患者肾动脉狭窄者使用ACEI/ARB类药物需慎重，可采用β受体阻滞剂。
ACEI类药物若出现血尿素氮或血肌酐升高，应减量或停药。
他汀类药物
常用药物：阿托伐他汀、洛伐他汀等。
降血脂，用于治疗动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄。
不良反应有头痛、失眠、肌痛、无力、胃肠道症状、血转氨酶和肌酸激酶增高等。横纹肌溶解是最危险的不良反应，严重者可以致死。
胆汁淤积、活动性肝病和妊娠妇女禁用他汀类药物，匹伐他汀禁用于正在服用环孢素者。
抗血小板聚集药物
常用药物：阿司匹林、氯吡格雷。
抑制血小板聚集，用于治疗动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄。
阿司匹林可引起胃部不适、恶心、呕吐、消化不良和便秘等，可引起胃肠道出血。
糖皮质激素
常用药物：泼尼松。
具有抗炎作用，可以治疗由多发性大动脉炎引起的肾动脉狭窄。
用药注意事项：对本品过敏患者禁用；高血压、糖尿病、胃与十二指肠溃疡及心力衰竭者慎用。
介入治疗
包括：经皮球囊扩张血管成形术、经皮肾动脉支架植入术。
能有效恢复肾脏血流灌注，降低血压，改善肾功能。
纤维肌性发育不良者推荐使用球囊扩张术，而动脉粥样硬化肾动脉狭窄者往往需要支架置入。
常见的并发症有穿刺部位的血肿、造影剂肾损害和胆固醇结晶栓塞。
手术治疗
包括：动脉内膜切除术、旁路搭桥术、肾切除术、自身肾移植术等。
用于解除肾动脉狭窄。
适用于：介入治疗无效、多分支狭窄或狭窄远端有动脉瘤形成等复杂肾动脉狭窄，年轻的纤维肌性发育不良的患者。
预后
治愈情况
若未予及时合理的治疗，病情往往会持续加重，部分肾动脉由狭窄转变为闭塞，肾功能逐渐减退下降，部分患者因此进入终末期肾病。
早发现、早诊断、早治疗，能有效的保留绝大部分甚至全部的肾功能，对预后及生活质量具有重大意义。
预后因素
多种因素可影响肾血管性高血压患者的预后，如：肾动脉狭窄的基础病性质、单侧或双侧肾动脉狭窄、肾动脉狭窄发生部位、是否存在心血管疾病并发症、治疗措施的应用（适应证、方法）是否及时正确等。
危害性
本病如不及时治疗，可能会出现严重并发症，如：脑出血、冠心病等。
长时间不能有效控制本病，会导致肾功能衰竭，最终进入终末期肾病，最终会危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
限制钠的摄入，低盐饮食，多吃新鲜蔬菜、粗纤维、易消化的食物。
避免高胆固醇、高脂肪、高热量的食物摄入，如肥肉、油炸食品等。
少饮酒，饮酒会使血压升高。
生活管理
早睡早起，不要熬夜。
戒烟。
控制体重。
运动管理
待病情稳定，在医护人员的指导下适当运动。
合理运动，避免过度劳累。
情绪管理
保持情绪平稳，减轻压力。
如因不了解治疗方法，如介入治疗等，产生的恐慌焦躁不安，可以寻求医护人员帮助，了解疾病，积极配合治疗。
病情监测
每天监测血压，并记录下来。
如患有糖尿病，也需每天监测血糖，并记录。
随诊复查
应根据医生建议定期随诊复查，以便评估身体恢复情况。
复诊时一般需要检查凝血功能、血清生化（血糖、血脂、肝肾功等）、超声检查，肾动脉血管造影。
预防
积极治疗原发病。
戒烟、控制体重。
健康均衡饮食。
参考文献
[1]
徐钟慧，孙晓峰，张晓东，等. 肾动脉狭窄的超声诊断专家共识[J]. 中华医学超声杂志（电子版），2021，18(06)：543-553.
[2]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京:人民卫生出版社，2018.
[3]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学：下册[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[4]
RenalArtery Stenosis. NIH. National Institute of Health. 2016. https://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidney-disease/renal-artery-stenosis-ras/Documents/RenalArteryStenosis_508.pdf
[5]
Renovascular hypertension: MedlinePlus Medical Encyclopedia. www.nlm.nih.gov. 2015. https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000204.htm
[6]
Attenberger, Ulrike I.; Morelli, John N.; Schoenberg, Stefan O.; Michaely, Henrik J. Assessment of the kidneys: magnetic resonance angiography, perfusion and diffusion. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. 2011, 13 (1): 70.
[7]
Chrysant, Steven G.; Chrysant, George S.. Treatment of hypertension in patients with renal artery stenosis due to fibromuscular dysplasia of the renal arteries. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 2014, 4 (1): 36–43.
[8]
Messerli, Franz H.; Bangalore, Sripal; Makani, Harikrishna; Rimoldi, Stefano F.; Allemann, Yves; White, Christopher J.; Textor, Stephen; Sleight, Peter. Flash pulmonary oedema and bilateral renal artery stenosis: the Pickering Syndrome. European Heart Journal. 2011, 32 (18): 2231–5.
[9]
Protasiewicz, Marcin; Kądziela, Jacek; Początek, Karol; Poręba, Rafał; Podgórski, Maciej; Derkacz, Arkadiusz; Prejbisz, Aleksander; Mysiak, Andrzej; Januszewicz, Andrzej. Renal artery stenosis in patients with resistant hypertension. The American Journal of Cardiology. 2013, 112 (9): 1417–1420.
[10]
Clinical Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis. Elsevier Health Sciences. 2013. https://books.google.com/books?id
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