概述
糖尿病患者在无机械性梗阻的情况下出现的胃排空延缓综合征
可出现餐后饱胀、恶心、呕吐、腹胀等症状
与糖尿病神经病变、血糖控制不佳、胃肠激素分泌异常密切相关
积极控制血糖，并进行药物、非药物治疗
定义
糖尿病胃轻瘫指糖尿病患者在无机械性梗阻的情况下出现的胃排空延缓综合征，是糖尿病常见的消化系统并发症。
糖尿病胃轻瘫主要表现为反复恶心、呕吐、餐后饱胀、早饱和腹胀，伴或不伴有腹痛，严重者可出现体重减轻、乏力等症状。
发病情况
胃轻瘫目前的确切患病率尚不清楚，因为部分患者并不存在临床症状。我国亦缺乏流行病学调查数据。
在美国明尼苏达州的大规模调查显示，1996～2006年，胃轻瘫确诊病例发病率：女性为9. 8/10万，男性为2.5/10万。患病率：女性为37.8/10万，男性为9.6/10万。女性与男性患病率之比接近4: 1，且随着年龄增长发病率显著升高。
在上述调查的确诊病例中，原发性胃轻瘫占49.4%，继发性因素中，糖尿病占25.3%[1]。
病因
致病原因
糖尿病胃轻瘫与糖尿病自主神经病变、高血糖影响、胃肠激素分泌异常密切相关。
自主神经病变
糖尿病患者机体处于高血糖状态，自主神经细胞变性，造成神经系统功能障碍，Cajal间质细胞（ICC）数量减少，胃动力障碍及协调运动能力异常，胃蠕动减弱或紊乱，导致胃排空延迟。
高血糖影响
急性血糖升高可使正常人和1型糖尿病患者近端胃顺应性增加，胃壁紧张度降低，胃窦蠕动减慢，幽门开放不良，延缓胃对固体和液体食物的排空，增加饱腹感。
胃肠激素分泌异常
糖尿病患者存在多种胃肠道激素的改变，如空腹血胰升血糖素样肽-1（GLP-1）水平的升高、血清胃促生长素水平下降等，均可能参与胃排空延迟的发生。
精神、心理因素
21.8%~50.0%胃轻瘫患者合并焦虑、抑郁等，且胃轻瘫的严重程度与心理障碍有关。故精神心理因素可能影响DGP的发生与发展。
症状
主要症状
大多数患者并无明显的临床症状，较少患者存在早饱、恶心、呕吐、腹胀等，症状严重程度因人而异，同一患者的症状亦受多方面因素影响。
上腹部不适
这是DGP患者主要的消化道症状，部分人会出现恶心呕吐，发生率远高于其他类型的胃瘫，且程度更严重。
餐后饱胀
在糖尿病胃轻瘫患者中很常见，且严重程度与体重、胃排空延迟程度密切相关。
腹泻或便秘
患者可出现腹胀或便秘症状，且在女性患者中更常见。部分患者腹泻、便秘可交替出现。
其他症状
糖尿病胃轻瘫患者还可出现体重减轻、低血糖、出汗异常等伴随症状。
体重减轻
糖尿病胃轻瘫患者摄入能量不足，部分患者出现体重减轻。
低血糖
在无症状的糖尿病胃轻瘫患者中，血糖控制不稳定，特别是餐后早期低血糖，主要有头晕、无力、饥饿感、焦虑、面色苍白、颤抖等表现。特别是在一些应用胰岛素治疗的患者中，具有一定的危险性。
出汗异常
部分患者会伴随其他自主神经病变的症状，如出汗异常、体位性低血压等。
并发症
水、电解质紊乱
短期内大量呕吐，可以使胃酸等消化液丢失，导致水、电解质紊乱，引起一系列症状如心慌、抽搐、精神异常等表现。
营养不良
长期持续的呕吐，导致机体摄取能量障碍，使病人出现消瘦、营养不良的症状。
贫血
若患者长期食欲减退或反复呕吐，可出现贫血。
胃食管反流
由于胃排空异常，反复呕吐， 可导致胃食管反流及反流性食管炎。
就医
就医科室
消化内科
当糖尿病患者反复出现餐后饱胀、恶心、呕吐等症状时，应及时到消化内科就诊。
内分泌科
当糖尿病患者出现餐后血糖波动较大，伴或不伴有餐后饱胀、恶心呕吐等症状时，应及时到内分泌科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议穿方便穿脱的衣物，以便于医生进行体格检查 。
就医时应有亲友陪伴，避免意外。
就医准备清单
症状清单
需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有恶心呕吐、餐后饱胀、腹胀或腹泻、便秘等症状？
这些不适从什么时候开始的？
症状有没有加重或缓解因素？
病史清单
是否患有糖尿病？
目前应用治疗糖尿病的药物有哪些?
平素血糖控制怎么样？
家族中是否有人患有糖尿病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血糖、糖化血红蛋白检查。
影像学检查：X线钡剂造影检查。
胃镜检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
促动力药：莫沙必利、多潘立酮、依托必利。
止吐药：甲氧氯普胺。
诊断
诊断依据
病史
既往有糖尿病病史。
临床表现
症状
反复出现餐后饱胀感、恶心呕吐、腹泻或便秘等症状。
部分患者餐后出现面色苍白、头晕、饥饿感等低血糖症状，此外患者可有体重减轻，异常出汗的症状。
实验室检查
血常规检查
血红蛋白降低，提示患者存在贫血。
血糖、糖化血红蛋白检查
可评估患者是否患有糖尿病，以及糖尿病患者血糖控制水平。
检查发现空腹静脉血糖≥7.0mmol/L，随机血糖≥11.1mmol/L，提示患者患有糖尿病。
糖化血红蛋白＞7.0%，提示血糖控制不佳。
影像学检查
X线钡剂造影
可以评估患者是否存在胃排空延迟并排除其他上消化道器质性疾病。
口服钡剂行X线检查，服用钡剂30 分钟后尚未发现钡剂进入十二指肠，或6 小时后胃内钡剂尚未排空，均提示DGP可能[4]。
采用不透X线标记物试餐，观察5小时胃排空率，正常大于90%。
注意事项：检查前一天饮食以半流质饮食为主，晚上10点以后禁食禁水。
核素闪烁扫描胃排空检查
核素闪烁扫描胃排空检查能精确评估液体或固体食物从胃内排空的速度，是诊断DGP的“金标准”。
通常将固体试餐后2小时残留率＞60%、4小时＞10%作为判定胃排空延缓的标准。
注意事项：检查需要提前禁食禁水8～12小时。
超声检查
评估患者胃内食物的排空效率。
超声检查结合消化道的运动及内容物的流动来观察消化道壁的收缩和排空，胃蠕动及消化食物通过幽门的情况，能多次重复进行。
注意事项：超声也存在一定的局限性，检查需要提前禁食禁水8小时。
腹部CT
服造影剂后，定时多次做CT检查，可清楚判断有无器质性病变等优点。
胃镜检查
主要用来排除反流性食管炎、消化性溃疡或肿瘤等上消化道器质性疾病。
胃镜一般可发现胃内有隔夜食物残留，严重者可形成胃石。
其他
13C-辛酸呼气试验
通过摄入标志过的试验餐，经过十二指肠的吸收和肝脏的代谢，最终氧化后形成13C，通过测定呼出13C的量间接计算出胃排空的速度。
此检查可以安全、无创、准确地检测胃排空功能。但易受患者体内其他因素的影响，在一定程度上限制了其在临床上的应用。
胃电图
胃的肌电活动可以通过称为电胃肠造影术的非侵入性技术测量，其中表面电极放置在腹部的上腹部区域。
胃电图是在生理状态下进行的，操作简便，可作为排除胃排空障碍的临床初筛检查。可发现多种胃电异常， 但不具有特异性。
胃生物阻抗测定法
简称阻抗测量技术，是根据试验餐的电传导性与其周围组织存在差异的特点，通过采集与胃排空功能相对应的信息来间接反映人体胃部的排空功能及生理状况。
该检查具有安全无创、反映信息较丰富、简便客观且价格优惠等优势，现已成为检测胃排空功能的有效方法。目前应用尚不广泛。
鉴别诊断
糖尿病胃轻瘫应与消化性溃疡、医源性胃瘫、厌食症等其他可导致腹胀及呕吐的疾病相鉴别：
消化性溃疡
相似点：二者均可出现上腹部不适、呕吐、腹胀等症状。
不同点：糖尿病胃轻瘫患者一般有糖尿病病史，X线消化道钡剂造影、内镜检查发现患者胃内容物潴留。消化性溃疡患者疼痛具有节律性，内镜检查可发现溃疡，X线消化道钡剂造影可发现龛影。
医源性胃瘫
相似点：二者均可出现恶心呕吐、腹胀等症状。
不同点：糖尿病胃轻瘫患者一般有糖尿病的现病史，医源性胃瘫患者一般有曲马多、曲马多缓释片、可待因等阿片类镇痛剂，阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等抗胆碱能药物的服用史或近期胃肠道手术史。
厌食症
相似点：二者均可出现上腹部不适、恶心呕吐、腹胀等症状。
不同点：糖尿病胃轻瘫有明确的糖尿病史，并逐渐出现餐后饱胀、体重减轻等症状，X线消化道钡剂造影、内镜检查发现患者胃内容物排空延迟。而厌食症为精神心理障碍性疾病，患者往往有刻意过度节食或减肥，进食后会自行诱发呕吐或自发性呕吐表现，多伴有严重便秘，睡眠障碍。内镜、X线消化道钡剂造影检查一般无器质性病变。
治疗
治疗目的：缓解症状，解除不适。
治疗原则：日常监测血糖，并根据患者的症状进行对应的药物治疗。
一般治疗
饮食调整是治疗糖尿病胃轻瘫的基础。糖尿病胃轻瘫患者应少食多餐，进食低脂、小颗粒、多液体食物，如鱼汤、鸡汤、小米粥等。
病情严重，存在脱水和电解质紊乱情况的糖尿病胃轻瘫患者，需尽快进行补液和纠正电解质紊乱。
密切监测血糖， 尽可能应用胰岛素治疗控制血糖稳定。因口服降糖药的胃排空时间及降糖效果难以预测。
药物治疗
促动力药和止吐药
促动力药和止吐药是饮食调整失败后治疗胃轻瘫的首选药物，可以增加胃动力，促进胃排空，止吐缓解不适。
常用药物：莫沙必利、多潘立酮、伊托必利、甲氧氯普胺。
甲氧氯普胺是唯一一个通过美国食品药品监督管理局认证的可用于治疗胃轻瘫的药物， 甲氧氯普胺仅适合短期使用，儿童和老年糖尿病胃轻瘫患者使用甲氧氯普胺，需要注意监测有无走路不稳、震颤、肌张力增高等锥体外系反应。
近年来，新型止吐药阿瑞匹坦、胃底松弛剂阿考替胺和丁螺环酮、5-羟色胺受体4激动剂维司曲格、胃动素受体激动剂卡米西林及胃饥饿素激动剂（如TZP-102、Relamorelin、Ulimorelin）等正在逐步用于胃轻瘫的治疗。
神经精神药物
胃轻瘫患者合并焦虑、抑郁时，可以应用神经精神药物尤其是三环类抗抑郁药治疗。
常用药物有阿米替林、米氮平。
内源性维生素B12
目的：营养神经，缓解症状。
常用药物：甲钴胺。
红霉素
红霉素及其衍生物能够增强胃肠动力，能增加胃窦收缩，并协调餐后胃、十二指肠的运动。
对严重胃潴留的患者，应首选静脉给药以恢复胃的正常排空，然后再口服给药。
中医治疗
通过针刺、艾灸、拔罐等手段对特定穴位进行刺激，可以达到疏通经络，促进气血运行，改善胃排空率。
常用方法：针刺足三里、三阴交、内关、脾俞、胃俞、肾俞、三焦俞、三阴交、中脘、上脘、太溪、天枢等穴位[2,4]。
手术治疗
手术
对药物治疗无效的少数严重胃轻瘫患者，可考虑手术治疗。
外科手术方法包括胃大部切除并胃肠吻合术、胃造瘘空肠导管置入术。
手术治疗是治疗严重胃轻瘫的最后手段，胃轻瘫患者术后恶心、腹胀、嗳气症状明显改善，但腹痛改善效果有限。
胃镜下幽门肉毒素注射
通过胃镜及内镜用注射针将肉毒素注射至幽门括约肌，可以治疗难治性胃轻瘫。
幽门肉毒素注射虽可作为治疗难治性胃轻瘫的手段之一，但不同研究结果和结论尚存在矛盾，仍需大规模、双盲、多中心随机对照试验验证其治疗胃轻瘫的远期疗效和安全性[5]。
内镜下幽门支架置入
通过胃镜在幽门放置自膨胀金属支架，扩张幽门从而治疗难治性胃轻瘫所致胃潴留。
植入式胃电刺激治疗（GES）
GES用于治疗难治性糖尿病胃轻瘫及存在神经损伤的胃轻瘫，可有效缓解难治性恶心和呕吐。
目前GES治疗胃轻瘫仍处于探索阶段。
胃经口内镜下幽门肌切开术( G-POEM）
G-POEM指通过胃镜建立胃窦黏膜下隧道，切开幽门括约肌，减轻胃轻瘫症状。
适用于各种原因引起的难治性胃轻瘫。但也有研究表明少部分胃轻瘫患者经G-POEM治疗效果欠佳。
免疫治疗
经常规药物和手术治疗失败的胃轻瘫患者可尝试免疫疗法[8]。
免疫球蛋白可以明显改善呕吐症状，但由于关于免疫疗法治疗胃轻瘫的研究报道很少，因此其治疗胃轻瘫的疗效尚有待进一步研究证实。
预后
治愈情况
糖尿病胃轻瘫患者及时进行积极有效的药物治疗并控制血糖稳定，症状可有效缓解。
患者若合并糖尿病性心脏病、糖尿病肾病等并发症，预后较差。
糖尿病胃轻瘫引起餐后饱胀、恶心呕吐等症状，影响患者的日常生活，降低生活质量，并影响血糖控制。
糖尿病胃轻瘫症状持续，影响患者心情，可能产生悲观、焦虑、抑郁等不良情绪。
日常
日常管理
饮食管理
合理安排饮食，进食营养丰富易消化的食物，如鸡蛋羹、鱼肉、糙米等。
养成少食多餐、细嚼慢咽的饮食习惯。
多吃新鲜食物，避免暴饮暴食，不食用变质、过期的食物。
生活管理
日常生活中需要适当运动，提高身体素质，避免免疫力低下。
根据天气变化及时增添衣物，避免腹部受凉。
根据体力状况尽量多做身体活动，适当参与娱乐活动，培养积极乐观的心态。
心理支持
家属应鼓励患者及时讲出心理感受，并及时开解、疏导患者。
家属给予患者充分的陪伴，创造温馨的家庭氛围，安慰患者。
患者及家属应向医生了解疾病相关知识，清晰认识疾病，增强治疗信心。
随诊复查
日常监测血糖，若血糖控制不佳，且出现恶心呕吐，腹胀等消化道症状，应及时就医。
预防
积极监测血糖，完善日常血糖管理。
有糖尿病现病史的患者定期筛查糖尿病并发症，尽早诊断，及时治疗。
参考文献
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[2]
于皆平，沈志祥，罗和生. 实用消化病学[M]. 3版. 北京：科学出版社，2017.
[3]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[4]
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姜亚, 林琳. 胃轻瘫临床诊断和治疗的新进展[J]. 中国全科医学, 2021, 24(15):1978-1983.
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SOOTAK,KEDARA,NIKITINAY,et al．Immunomodulation for treatment of drug and device refractory gastroparesis[J]．Results Immunol,2016,6：11-14．DOI：10.1016/j.rinim.2016.02.001.
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