概述
一种以进行性进展的肺纤维化形成为主要病理表现的呼吸系统疾病
临床表现缺乏特异性，主要有干咳和活动后为著的呼吸困难
目前尚不清楚，可能与环境因素和某些基因变异等有关
包括药物治疗和非药物治疗
定义
特发性肺纤维化是一种慢性呼吸系统疾病，病因不清，以肺脏炎症反应和纤维化形成为主要病理改变，最终导致肺功能的不可逆损害。
由于这种疾病的预后不佳，目前仍缺乏有效的治疗药物，逐渐成为临床急需解决的重要呼吸系统疑难疾病。
起病隐匿，临床表现缺乏特异性，主要为咳嗽和呼吸困难等，病情多呈进行性进展，基本不能自愈，死亡率较高。
发病情况
特发性肺纤维化是临床最常见的一种特发性间质性肺炎，其发病率呈逐年上升趋势，且男性稍多于女性。
好发于50岁之后，年龄大于60岁者占2/3。
我国缺乏相应的流行病学资料，美国特发性肺纤维化年发病率为（6.8～16.3）/10万人口。
病因
致病原因
迄今为止，特发性肺纤维化的病因还不是很明确。
高危因素
以下因素与特发性肺纤维化的发生风险增加密切相关，属于本病的主要高危因素。
长期吸烟
吸烟指数（即平日每日抽烟包数×抽烟年数）超过20包年，患特发性肺纤维化的风险明显增加。
遗传因素
遗传因素或先天性易感因子可能与本病的发病有关。
环境因素
暴露于某些金属粉尘（如黄铜、铅及钢铁）和木质粉尘（松木）者的患病风险显著增加。其他粉尘暴露，如理发业、鸟类饲养、石材切割和抛光等也可能与特发性肺纤维化的发生有关。
其他
有研究提示了特发性纤维化与EB病毒感染的关系，但是确切作用尚未明确。
特发性肺纤维化常合并胃食管反流，提示胃食管反流致微小吸入可能与特发性纤维化发病有关，但是二者之间的因果关系还不十分清楚。
发病机制
目前认为特发性肺纤维化是由于肺脏的损伤和异常修复造成。
在已知或未知的多种因素持续损伤作用下，肺泡上皮细胞或血管内皮细胞受到损伤，导致各种炎症细胞的募集和炎症因子分泌，在此过程中启动了纤维化形成，表现为成纤维细胞向肌成纤维细胞转化，上皮-间充质转化和循环的前体细胞的募集和转化，进而分泌细胞外胶原，大量促纤维因子形成促纤维化微环境，最终导致肺结构破坏和功能丧失。
症状
特发性肺纤维化多呈慢性病程，但不同患者的症状和临床病程不一。
主要症状
呼吸困难
劳力性呼吸困难并进行性加重是最突出的症状，病变初期在登高和负重时出现症状，表现为活动耐力下降，随着病情的加重逐渐出现走平路、甚至休息时也会出现明显症状。
咳嗽、咳痰
部分病人有不同程度的咳嗽，以干咳为主，可咳少量黏液痰，继发感染时出现黏液脓性痰或脓痰，偶见血痰。
杵状指
约50%的患者可出现杵状指，表现为手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大。
全身症状
不明显，可有消瘦、乏力、食欲不振、关节酸痛等，一般较少见发热。
其他症状
晚期患者会因缺氧出现发绀。
出现肺动脉高压以及右心功能不全等表现，如心悸、胸闷、气短、双下肢水肿等，是特发性肺纤维化患者预后不良的独立危险因素。
就医
就医科室
呼吸内科
当患者出现咳嗽、进行性加重的呼吸困难，或是出现手指或脚趾呈杵状膨大时，建议前往呼吸内科进行就诊。
急诊科
当患者出现呼吸困难加重，胸闷、口唇发绀、意识模糊等严重缺氧表现时，应及时前往医院急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
如果出现发热，应该监测体温并做好记录。
就医时可以穿宽松衣服，方便查体或者检查。
就医准备清单
症状清单
！(grey)(其需要关注症状发生时间、特殊表现等)
是否有呼吸困难，什么情况下会加重或缓解？
近期是否有过发热？体温最高多少度？伴随有畏寒、寒战吗？
是否有咳嗽？是干咳吗？是否有痰？
是否有关节肌肉疼痛、全身乏力、食欲减退、体重下降等？
出现以上症状有多长时间了？
病史清单
家族中有特发性肺纤维化的亲属吗？
有胃食管反流病或其他疾病吗？
有长期抽烟的习惯吗？抽烟有多少年了？平均每日抽多少支烟？
从事什么职业？
检查清单
！(grey)(近半年的检查结果，可携带就医)
实验室检查：血常规、血沉、自身免疫疾病相关检查。
影像学检查：胸部X线、胸部CT平扫等。
其他相关检查：肺功能、心电图、心脏超声等。
用药清单
！(grey)(近3个月的用药情况，如药或包装，可携带就医)
抗生素：如头孢克肟、阿莫西林克拉维酸钾、莫西沙星、左氧氟沙星等。
止咳祛痰药：如复方甘草片、苏黄止咳胶囊、盐酸氨溴索口服溶液、乙酰半胱氨酸泡腾片等。
支气管扩张剂：如沙丁胺醇吸入剂、特布他林吸入剂等。
治疗胃食管反流病的药物：如奥美拉唑、雷贝拉唑、法莫替丁、莫沙必利等。
诊断
诊断依据
病史
患有胃食管反流病未及时正规治疗者。
既往工作中接触有害气体或吸入理化粉尘。
家族中亲属曾有特发性肺纤维化病史。
其他慢性疾病的用药史。
鸟类饲养史。
临床表现
症状
出现典型的进行性加重的活动性呼吸困难。
咳嗽，多为干咳，或伴少量黏痰。
可有全身乏力、关节疼痛、肌肉酸痛、不明原因的体重下降等临床表现。
可有下肢水肿、反酸、烧心等。
体征
早期肺部常无明显体征。
典型的体征有杵状指，听诊可在双肺基底部闻及吸气末细小的Velcro啰音。
晚期进展为肺动脉高压和肺心病时，可出现相应体征，如肺动脉瓣区听诊第二心音亢进、肝颈静脉怒张、双下肢水肿等。
实验室检查
血常规
主要用来提示有无细菌或病毒等感染。
血常规中白细胞和中性粒细胞计数增高时，提示有细菌感染；当有病毒感染时，血常规中的淋巴细胞和单核细胞计数常增高。
晚期可出现因缺氧导致血细胞和血细胞比容增加。
血沉
有助于诊断。
60％～94％的患者可出现血沉增高。但其增高程度疾病程度和活动性无相关性。
结缔组织病抗体及补体系列
有助于诊断与鉴别诊断。
10％～20％的患者可出现环抗核抗体（ANA）和类风湿因子（RF）阳性，于，滴度通常较低，若出现高滴度（＞1∶160），则应考虑结缔组织病的可能。
影像学检查
胸部X线
可以观察到双肺外带、胸膜下和基底部分布明显的网状或网结节模糊影，伴有蜂窝状改变和下叶肺容积减低
胸部高分辨率CT（HRCT）
能发现胸部X线不能显示的病变，且成像更为清晰，已经成为诊断特发性肺纤维化的重要方法。
HRCT下典型表现为病变主要以胸膜、基底部分布为主的网格状、蜂窝状改变，伴或不伴有牵拉性支气管扩张，磨玻璃样改变不明显。
心脏超声
主要用来明确有无肺动脉高压以及有无心功能不全等。
其他检查
肺功能检查
主要表现为限制性通气功能障碍，肺功能下降，肺组织弥散量降低，出现低氧血症或I型呼吸衰竭。
早期静息肺功能可以正常或接近正常，但是运动肺功能表现为氧分压降低。
血气检查
主要表现为低氧血症或I型呼吸衰竭。
（3）肺活检
对于肺部高分辨率CT下表现不典型、故而不能明确诊断者，需要行肺脏组织的病理检查。但侵入性检查有加重病情的可能，应严格掌握适应证和禁忌证。
利用纤维支气管镜进行活检取材通常诊断价值有限，但可用于鉴别诊断。
没有手术禁忌证的前提下，可以考虑行外科肺活检进行病理检查。
诊断标准
特发性肺纤维化自然病程
排除了其他原因（如环境、药物和结缔组织疾病等）的间质性肺病。
对于没有接受外科活检者，HRCT表现为典型普通型间质性肺炎，即可诊断。
对接受外科活检者，根据HRCT和外科肺活检病理表现联合诊断。
特发性肺纤维化急性加重
特发性肺纤维化病人出现新的弥漫性肺泡损伤导致急性或显著的呼吸困难恶化即为特发性肺纤维化急性加重。诊断标准如下。
过去或现在诊断特发性肺纤维化。
1个月内发生显著的呼吸困难加重。
CT表现为普通型间质性肺炎背景下出现新的双侧磨玻璃影伴或不伴实变影。
不能完全用心衰或液体过载解释。
鉴别诊断
过敏性肺炎
相似点：慢性过敏性肺炎的胸部HRCT表现与部分特发性肺纤维化患者的影像表现类似。
不同点：过敏性肺炎大多数都有环境暴露史，比如有饲养鸽子、鹦鹉的历史，主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等。而特发性肺纤维化病因多不明确，主要表现为进行性加重的活动性呼吸困难、干咳等。
弥漫性结缔组织病
相同点：两者都会表现为活动后呼吸困难、咳嗽等症状。
不同点：弥漫性结缔组织病还可出现皮疹、皮肌炎、关节炎、血管炎等症状。而特发性肺纤维化的临床表现没有皮疹、关节炎、自身抗体阳性、血沉增快等情况，X线表现为患者肺部、胸膜下、基底部分布的网格状阴影可明确鉴别。
纤维化型非特异性间质性肺炎
相同点：两者在症状和影像表现上类似。
不同点：两者对治疗的反应和预后有所差异。两者鉴别往往需要病理检查，影像上非特异性间质性肺炎的渗出影更明显。
治疗
治疗目的：延缓疾病进展，改善患者生存质量，延长生存期。
治疗原则：药物治疗的疗效有限，必须基于病情综合考虑后个性化用药。
抗纤维化药物治疗
尼达尼布
尼达尼布属于一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，能够抑制血小板衍化生长因子受体（PDGFR）、成纤维细胞生长因子受体（FGFR）以及血管内皮生长因子受体（VEGFR），可以起到抗肺纤维化的作用。
但此药具有肝损害和肾损害的不良反应，肝酶升高的患者需要及时调整药物的剂量。对大豆和花生过敏的患者不宜使用本药。
吡非尼酮
吡非尼酮是一种多效性的吡啶化合物，具有抗炎、抗氧化性和抗纤维化的特性。
若出现明显胃肠道症状、对日光或紫外线等皮肤反应、肝功能指标的显著改变和体重减轻等，可酌情减少用量或停止用药。
肺移植治疗
是目前针对特发性肺纤维化最有效的治疗方法，但需严格掌握手术指征和禁忌证。
单肺移植治疗终末期特发性肺纤维化的1年存活率近70％，5年生存率49％，且移植肺无纤维化复发。
慢性排斥反应（闭塞性细支气管炎）发生率较高，使远期存活受到影响。
支持治疗
氧疗可以改善患者的缺氧状况，对临床出现明显静息性低氧血症者应给予长期氧疗。
对因病情持续进展而致呼吸衰竭者一般不建议使用机械通气，但无创正压通气可能改善部分患者的缺氧情况，延长生存时间。
多数患者应该进行肺康复治疗，包括呼吸生理治疗、肌肉训练（全身性运动和呼吸机锻炼）、营养支持、精神治疗和教育等。
急性加重的治疗
急性加重患者病情严重，预后差，虽然缺乏随机对照研究，但是临床上可试用激素治疗，常用药物如甲泼尼龙、泼尼松等。但是具体治疗方案尚无统一意见。
感染、侵入性检查和环境污染等是常见的急性加重的原因，应注意避免，并给予针对性治疗。
预后
治愈情况
患者的个体差异较大，总体预后差，其中位生存期为2～3年。
经积极抗纤维化等措施治疗后，患者肺功能进行性加重的情况多会有所改善，呼吸困难的症状会明显减轻，从而可以在一定程度上改善患者生活质量，延长生存期。
如果不积极及时治疗，患者可能肺功能进一步下降，出现严重呼吸衰竭，甚至发生死亡。
预后因素
影响特发性肺纤维化预后的因素包括：呼吸困难严重程度、肺功能下降及高分辨率CT纤维化及蜂窝样改变的程度，及6分钟步行试验的结果、合并症和并发症等。
日常
日常管理
加强营养，可进食高蛋白、高能量的食物，尽量避免油腻及辛辣刺激性食物。
戒烟限酒，适当进行体育锻炼，增强自身体质。
保持心情愉悦，避免情绪焦虑、紧张。
随诊复查
病情平稳出院后，应坚持服用药物，坚持长期家庭氧疗，有助于肺功能的稳定。
定期复查肝功能、肾功能、肺功能、胸部X线、胸部高分辨率CT等检查，明确病情有无进展，观察有无药物副作用出现。
预防
进行适当锻炼，每周至少一次有氧活动，有助于心肺功能恢复。
戒烟限酒，积极治疗呼吸系统的疾病，避免受凉、感冒，按时接种流感疫苗或肺炎疫苗等。
及时治疗胃食管反流病等原发疾病，以免诱发肺部炎症导致肺纤维化形成。
参考文献
[1]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
王辰，王建安. 内科学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[3]
尤黎明，吴瑛. 内科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[4]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[5]
中华医学会呼吸病学分会问质性肺疾病学组. 特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志，2016，39（6）：427-432.