特发性身材矮小_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
特发性矮小（idiopathic short stature，ISS）是一种暂时尚无明确原因的矮身材，可能是一种多基因疾病，临床上无生长激素缺乏和明显的进行性病理改变。ISS是儿童矮小常见病因之一，其发病率在身高低于第3百分位的矮小儿童中约占20%左右，而生长激素缺乏只占1%左右。其诊断标准为身高低于同种族、同性别、同年龄儿正常参考值的2个标准差以上或第3百分位，且无慢性系统性疾病、内分泌性疾病、营养性疾病、骨骼疾病或染色体异常等，并在临床上已排除生长激素缺乏症。ISS患儿一般出生体质量和身长均在正常范围，但生长速度缓慢，且外周血生长激素激发峰值＞10μg/L。
病因
虽然ISS的发病原因仍不十分明确，但近年来科研人员进行了大量的有关相关基因和生长激素释放激素-生长激素-胰岛素样生长因子内分泌轴等的研究，发现相关基因的突变、基因的核苷酸多态性和自身免疫机制等都与ISS的发病密切相关。
1.生长激素受体（GHR）基因
GHR基因是第一个证明与生长有关的基因，也是目前研究报道最多的基因。GHR基因突变会导致部分生长激素不敏感，这是ISS的重要原因。因为2个GHR分子与1个生长激素分子结合后会形成二聚体，保证了细胞内信号的顺利传导。GHR基因突变阻碍了生长激素和GHR的顺利结合，引起信号转导障碍，导致生长激素不能完全发挥作用，引起生长落后。
2.矮小同源盒基因（SHOX基因）
SHOX基因位于X和Y的拟染色体区域，X染色体短臂的缺失和小Yp缺失均与身材矮小有关。研究表明SHOX基因突变与ISS密切相关。SHOX基因表达主要在四肢、骨，与骨骼生长板软骨细胞生长、增殖和凋亡有关。
3.对酸敏感亚单位（ALS）突变
ALS基因编码血清糖蛋白与胰岛素样生长因子（IGF-1）和IGF结合蛋白结合形成三聚体，该三聚体能够在延长IGF-1半寿期等方面有重要作用。ALS基因突变会降低血清IGF-1和IGF结合蛋白的水平，从而导致生长发育落后、骨龄延迟等。
4.利钠肽受体B（NPR2）基因突变
C型利尿肽通过与NPR2结合，对骨骼生长发育起重要作用。
5.自身免疫
有研究显示自身免疫机制可能是ISS的原因之一。对ISS患儿研究发现，患儿血清内存在直接作用于生长激素分泌细胞的抗垂体抗体。Interferonα/β/γ、白细胞介素等多种细胞因子和生长因子均能激活JAK/STAT信号通路（生长激素与受体结合后能够启动JAK/STAT信号通路，从而促进细胞的生长和增殖），并可能通过竞争此信号通路从而诱发ISS。
症状
1.身高低于同性别、同年龄、同地区、同种族正常参考值平均数-2SD（标准差）。出生时身长和体重正常，且身材匀称。
2.无明显的慢性器质性疾病（肝、肾、心、肺、内分泌代谢病和骨骼发育障碍）。
3.无心理和严重情感障碍，摄食正常。
4.生长速率稍慢或正常，一般每年生长速率＜5cm。
5.染色体检查正常。
6.两项标准生长激素激发试验的峰值大于等于10ng/ml，IGF-1浓度正常。
7.骨龄正常或延迟。
检查
1.骨龄正常或延迟
2.生长激素激发试验，峰值＞10μg/L。
3.血IGF-1、IGF-BP-3（胰岛素样生长因子结合蛋白-3），正常或低于正常值。
诊断
1.询问病史
包括患儿出生时的胎龄、娩出方式、身长和体重、有无窒息、畸形等情况；询问母亲的胎次、产次、妊娠及生产史，孕期健康状况，曾患疾病，接触风疹史，饮酒、吸烟史，分娩产程及经过，胎盘大小形状和组织状态，自然流产史等；家族中父母及所有成员的身高情况，父母的青春发育史等。
2.体格检查
身体的测量方法应标准， 包括身高、体重、坐高、指距、头围、皮下脂肪厚度等。观察患儿发育是否匀称，头面部、躯干、四肢有无特殊。肌肉的发育、肌张力，全身各器官尤其性器官及第二性征的检查。
3.实验室检查
女孩身材矮小或有轻度畸形时应做细胞染色体核型分析，以排除先天性卵巢发育不全。对内分泌疾病或垂体性侏儒者应检查甲状腺功能(FT3、FT4和TSH)和测定生长激素(各种刺激试验)，测定血中IGH1、IGFBP3水平皆有助于判断GH-IGF轴的功能。对疑为青春发育延迟性矮小及垂体功能障碍者可进行LHRH激发试验和HCG激发试验。
X线检查包括骨龄和头颅正、侧位片。若患儿疑有骨骼病变时，应进一步检查脊柱、胸廓、上下肢，观察骨骺的生长和骨密度等。
治疗
由于目前ISS病因尚不十分明确，所以至今仍无统一有效的治疗方案。目前ISS的临床治疗主要涉及重组人生长激素（rhGH）、促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）及芳香化酶抑制剂等。
1.重组人生长激素
目前，虽然长期应用生长激素治疗ISS可提高最终身高已成为大多数临床医师的共识，但有关生长激素治疗的有效性和安全性仍有争议。国外多项研究显示，rhGH能有效的增加ISS患儿的最终成人身高，并发现rhGH治疗反应呈明显的剂量依赖性（大剂量优于小剂量），且个体差异性大。所以ISS需要个体化治疗，治疗方案应参考药物的生物利用度及机体对rhGH的应答敏感性等方面。研究结果显示，ISS患儿rhGH治疗4～7年，终身高改善3.5～7.5cm，较大剂量，较早治疗对身高改善越好。
2.促性腺激素释放激素
目前主要用于青春发育期的ISS患儿的治疗，GnRHa可抑制第二性征的发育，延缓骨龄进展，从而维持身高增长潜力，达到提高最终身高的目的。但鉴于单用GnRHa对成年身高的改善作用有限且差异很大，并与用药时间呈正相关，所以通常不推荐单独应用GnRHa治疗ISS。有研究发现生长激素和GnRHa的联合治疗可以提高ISS患儿的最终成年身高，但由于联合治疗的费用较高，目前又缺乏有说服力的临床研究，所以目前不作为推荐治疗方案。
3.芳香化酶抑制剂
芳香化酶抑制剂主要通过抑制芳香化酶将雄烯二酮、睾酮转化为雌酮、雌二醇从而延缓骨骺最终融合，达到促线性生长的目的。理论上芳香化酶抑制剂单用或与生长激素联用均可治疗男童ISS，并有研究发现芳香化酶抑制剂可增加ISS男童的预测成年身高。另有研究提示部分ISS患儿应用来曲唑治疗可发生脊柱畸形。因目前缺乏大样本、长期的临床研究，本药的有效性和安全性还有待证实。
预后
重组人生长激素用于治疗特发性矮小症患儿后部分患儿身高增长，经统计其成人期平均身高的增长值为5.2厘米，而治疗的性价比仍不理想。在安全性方面，生长激素疗法在短期内证明是安全的，然而，由于关于长期疗效的研究并无充分理由证明其安全性，因此其长期疗效并不明确。因此生长激素治疗特发性矮小症患儿应该慎重考虑。
预防
1.保证睡眠，睡前不进食。
2.每天保证1小时的运动，以可耐受为原则。
3.防止肥胖，均衡营养，防止过多蛋白质、油脂的摄入，适量摄入粗粮、纤维类食品。
4.防止性发育提前，少吃反季节的瓜果蔬菜，不食用保健品，慎重食用可能含有激素的食品或增强免疫力的药物、食物。
5.关注患儿生长发育变化，及时就诊。