维持性血液透析并发肝炎病毒感染_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
维持性血液透析并发肝炎病毒感染是指长期接受血液透析的慢性肾衰竭患者并发的肝炎病毒感染，最常见的是乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染。中国属于乙型肝炎病毒高度流行区，部分地区的血透中心报道乙型肝炎病毒感染率为5.0%～14.1%。
病因
乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒均通过血液或体液经由破损的皮肤和黏膜进入机体而获得感染。肝炎病毒感染在成人间的传播以输血、密切接触及注射途径比较常见。慢性肾病患者的免疫力低下，对病毒感染的抵抗力较差，而血透时常通过接触污染的血液、体液等使感染风险增加。乙型肝炎病毒在室温下可存活一周，工作人员、患者、周围环境之间互相频繁接触增加乙型肝炎病毒的传播机会，可能是血透人群感染率高的主要原因；丙型肝炎病毒感染率的高低与输血次数、血液透析时间等密切相关。
症状
血透患者肝炎病毒感染的发病常隐匿，临床多无症状。乙型肝炎病毒急性感染的潜伏期为45～160天，丙型肝炎病毒感染的潜伏期为14～180天。患者主要表现为乏力、食欲下降等非特异性表现，黄疸罕见。血液透析患者肝炎病毒感染多数由急性迁延为慢性，部分患者长期感染后出现肝硬化或肝癌，是血透患者合并肝炎病毒感染的常见死亡原因。
检查
1．实验室检查
患者可有不明原因的轻度血清转氨酶水平升高，血清胆红素和碱性磷酸酶水平可正常或轻度升高。乙型肝炎病毒感染者病原学检查可见乙型肝炎表面抗原阳性。
2．病理检查
肝穿刺组织活检可为判断炎症活动度及纤维化程度提供依据。轻度慢性肝炎可见肝细胞变性，点、灶状坏死或凋亡小体；汇管区有（无）炎症细胞浸润，扩大，有或无局限性碎屑坏死；小叶结构完整。重度慢性肝炎可见汇管区炎症或伴有重度碎屑坏死；桥接坏死累及多数小叶；大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。
诊断
根据患者有持续性血液透析史及出现乏力、食欲下降等非特异性临床表现，再结合肝功能及病原学检查结果综合分析确诊。肝功能检查有时可见不明原因的轻度血清转氨酶水平升高，血清胆红素和碱性磷酸酶水平可正常或轻度升高。肝穿刺检查可为判断病因、病因、炎症活动度及纤维化程度提供依据，但慢性肾脏病患者多伴有血小板或凝血功能异常做肝穿刺检查风险较大。
鉴别诊断
此病应与其他原因引起的肝脏损害相鉴别，如酒精性肝炎、脂肪肝、药物性肝病、自身免疫性肝炎等。
（1）酒精性肝炎：有长期大量饮酒史，肝炎病毒标志物阴性。
（2）脂肪肝：多继发于肝炎后或身体肥胖者，血中三酰甘油增高，B超有特异性表现。
（3）药物性肝病：有使用肝损害药物史，停药后肝功能可逐渐恢复。肝炎病毒标志物阴性。
（4）自身免疫性肝炎：主要依据免疫血清学检查和病理组织检查鉴别。多种自身抗体阳性为自身免疫性肝炎的特征性表现，如抗核抗体阳性、抗平滑肌抗体阳性等。
治疗
1．一般治疗
急性肝炎的患者应早期隔离和卧床休息，避免过度劳累。
2．药物治疗
常用的药物是干扰素和拉米夫定，其他还有恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦等。乙型肝炎病毒感染和丙型肝炎病毒感染多选用干扰素，但干扰素半衰期延长，副作用明显增加，患者多无法耐受。
（1）拉米夫定对乙型肝炎病毒DNA清除率高，耐受性较好，但长期使用能产生乙型肝炎病毒耐拉米夫定变异。
（2）发生急性丙型肝炎病毒感染的患者可等待12周观察病毒是否自发清除，若未清除必须进行抗病毒治疗。利巴韦林在血透患者中清除率低，应注意小剂量应用，且每周监测血红蛋白水平。
3．其他
对血清持续乙型肝炎表面抗原阳性而肝功能正常、乙型肝炎病毒DNA阴性者，可仅进行生化和病毒学监测。
预防
预防主要包括以下三个方面。
1．严格执行和遵守感染控制程序
注意个人防护。乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析；乙型肝炎表面抗原阳性者不复用透析器。丙型肝炎病毒抗体标志物阳性患者禁止复用透析器。
2．加强病毒监测和评估
一旦发现以往未确认的感染病例，透析中心应对所有源头患者最后1次阴性检测后进行过透析的患者加强监测。
3．免疫接种
需接受肾脏替代治疗者均应接种乙肝疫苗，并尽可能在其病程早期。临床上与乙型肝炎病毒患者接触的工作人员应接种乙肝疫苗。