老年肺炎如何选择抗生素

　　1.抗生素的选择

　　1)致病菌确定之前：主要考虑革兰氏阳性球菌感染，首选青霉素类或第一代头孢菌素。轻症患者可用口服抗菌药，如阿莫西林，用法0.25-0.5每8小时一次口服。或用青霉素G注射，80万单位，2次/日：静脉点滴240万单位-480万单位，2次/日。对青霉素过敏者可用红霉素1-2g，2次/日，分次静脉滴注，或口服罗红霉素150mg，2次/日。中等症状以上者，应用强的抗生素，如第二、三代头孢菌素(西力新)2-4g/日，分两次静滴。头孢三嗪(菌必治)2g，1次/日静滴。头孢派酮(先锋必)1-2g，2次/日静滴。头孢他啶(复达新)1-2g，2次/日。

　　2)致病菌确定后：应根据病菌种类及药敏结果选择用药。

　　革兰氏阳性球菌：一般采用广谱抗生素，或联合用药。如流感杆菌、肺炎杆菌，可选氨苄青霉素6-10g/日静滴，或用二、三代头孢菌素。绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、首选二、三代头孢菌素或三代喹诺酮类，也可联合用药。军团菌肺部，首选红霉素。

　　支原体或衣原体：首选红霉素，或环丙沙星，用药时间2-4周。

　　厌氧菌：多为双相感染，应用青霉素G或广谱抗生素加甲硝唑500mg，2次/日静滴，用药时间7-10天。

　　(2)医院获得性肺炎

　　由于致病菌复杂、革兰氏阴性菌多、两种以上细菌感染及耐药菌多，故首选广谱抗生素，如第二、三代头孢素，必要时联合用药。

　　2.抗菌药物的合理应用

　　合理应用抗生素，防止滥用，尽量减少不良反应及耐药菌的产生，应掌握以下原则。

　　(1)熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学、药效学和副作用。

　　(2)根据患者的生理、病理、免疫状态合理用药。老年血浆白蛋白减少，肾功能减退，肝脏酶活力下降，用药后血药浓度较青年人高，半衰期延长，易发生毒副作用，故用药量应小，为成人用药量的50%-70%(1/2-2/3)。并应根据肾功能情况选择用药，慎用氨基糖甙类。

　　(3)老年人胃酸分泌减少，胃排空时间长，肠蠕动减弱，易影响药物的吸收，对中、重症患者，应采用静脉给药为主，病性好转后改口服。

　　(4)及早确定病原学诊断，根据致病菌及药物敏感度测定，选择用药。

　　(5)掌握给药方案及疗程。因老年人多伴有其他基础疾病，故给药方法途径选择适当。用药时间应长，防止反复。一般体温下降，症状消退后7-14天停用，特殊情况，如军团菌肺炎用药时间可达3-4周。急性期用药48-72小时无效者应考虑换药。

　　(6)治疗中应严密观察不良反应。老年人易发生菌群失调、伪膜性肠炎、二重感染，应及时防治。

　　(7)熟悉药物间的相互作用，避免增加毒副作用，发挥协同作用。

2老年易患肺炎的危险因素

　　1、免疫功能低下，老年人免疫系统虽年龄增长而衰退,免疫衰老是老年人肺炎患病率、病死率增高的重要原因之一。60岁以上的老年人不仅外周血T淋巴细胞为青年人的翎%左右,而且功能也发生异常。老年人呼吸道分泌型gI A下降,总补体活性,血浆纤维结合素含量均有所下降,所以是老年人免疫功能下降、防御功能减退,使呼吸道防御微生物、内毒素和其他抗原性物质侵人载膜层的能力下降,易引起呼吸道感染。

　　2、解剖结构与肺功能变化老年人支气管载膜及鼻腔载膜萎缩,支气管软骨钙化或骨化,吞咽与声门关闭动作常不协调增加吸人危险,病原体易进人下呼吸道;气管纤毛运动减弱,肺组织弹性减退,不能很好地将从外界、口腔和上呼吸道进人下呼吸道和肺泡的尘埃、分泌物等及时排除,使细菌进人下呼吸道而产生肺炎。

　　3、口腔部细菌寄殖增加

　　健康年轻人口咽部可有多种细菌,正常情况下唾液中的酶蛋白及分泌型gI A能阻止细菌粘附在载膜表面,而是在载膜上的分泌物粘着,随分泌物被清除。老年人喉咽载膜萎缩,感觉减退,咽缩肌活动能力减弱,会厌反射功能减退,常引起吞咽功能障碍,使食物易呛人下呼吸道,口咽部的寄殖菌更易进人下呼吸道而发生肺炎。

　　4、各种J馒险病合并症增多慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、帕金森综合症、糖尿病等多种慢性病致长期卧床,活动受限,气道分泌物排出困难,反复发生肺部感染。

3老年肺炎的病因

　　老年肺炎的病因甚多，但绝大多数是由细菌引起，如肺炎球菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌，革兰阴性菌、厌氧菌、L型菌、军团菌等，真菌、病毒、支原体、衣原体等也是老年肺炎的常见病原体。社区获得性肺炎(CAP)以肺炎球菌感染为最多见，其次为嗜血流感杆菌、克雷伯肺炎杆菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌。随着增龄革兰阴性杆菌性肺炎发病率日渐增多而肺炎球菌感染则日趋减少。院内获得性肺炎(HAP)则以革兰阴性杆菌感染为主，有报告它占70%以上，其中以绿脓杆菌、克雷伯肺炎杆菌为最多见，金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌，大肠杆菌、枸橼酸杆菌次之，真菌性肺炎和军团菌肺炎也时常发生。老年厌氧菌性肺炎的发生率远高于青壮年，尤其是高龄、意识障碍、痴呆、脑血管或其他中枢神经系统疾病、COPD等长期卧床的患者。老年肺炎往往是多种病原体的混合感染，有报告老年人复合感染率高达40%，其中尤以非发酵菌(绿脓、产碱、不动杆荫)加厌氧菌;非发酵菌加白色念珠菌;阳性球菌加厌氧菌为多见。近年来L型菌在肺部感染中的意义越来越受到人们重视，一些患者治疗效果欠佳，病程迁延而常规细菌培养阴性可能就是与L型菌形成有关。所谓L型菌是指一些细菌在外界因素影响下生成的一种细菌表型的变异类型，其特点是细胞壁缺如，但仍有一定的生命力，在去除诱导因素后可以恢复原来菌型。呼吸道感染中常见产生L型菌的有绿脓杆菌、流感杆菌、大肠杆菌、变型杆菌、沙门茁、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌。L型细菌常见于院内感染，尤其多见于慢性消耗性疾患和免疫力降低的病人。其形成的常见诱导因素为一些作用于细菌细胞壁的抗生素(如头孢菌素和青霉素)、病房紫外线、消毒液等，细菌形成L型后致病力有所降低、抗原性减弱，机体对其免疫反应差，对临床常用的杀菌抗生素(如青霉素和头孢菌素类等)有耐药性，普通培养基培养常为阴性。有报告表明，下呼吸道感染的老年病人中L型菌阳性者占40%以上。除上述病因外，寄生虫、衣原体、吸入性抗原、自身免疫复合物、放射线、药物及理化因素也均可引起老年肺炎。

4老年肺炎日常保健

　　【保健护理】

　　1.用药　遵医嘱用药，注意用药后反应。

　　2.饮食清淡易消化、富营养，注意病后调养。克服偏食等不良习惯。

　　3.运动多晒太阳和进行户外活动，以增强体质，提高抗病能力。

　　4.生活起居

　　(1)根据气候变化增减衣服，注意冷暖调适。

　　(2)保持室内空气新鲜。多开窗通风。

　　(3)发生感冒、咳嗽时及时治疗，防止病情发展。

　　(4)感冒流行季节少去公共场所。

　　5.情志应创造温馨愉快的生活环境。

　　6.定期复诊遵医嘱复诊。如出现咳嗽、气促、体温再次升高时，及时就医。