儿童分泌性中耳炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
分泌性中耳炎（secretory otitis media）也称渗出性中耳炎(Otitis Media with Effusion，OME)，定义为未伴急性耳部感染症状的中耳持续积液。OME与急性中耳炎（AOM）截然不同。OME中耳持续积液可导致鼓膜动度降低，声音传入受阻。
病因
OME在年幼儿童中非常高发。冬季为发病高峰。其中过敏者达10%～80%以上。可能是免疫紊乱导致咽鼓管功能障碍引发。如同其他部位的呼吸道黏膜过敏反应一样，中耳腔的黏膜也可以发生过敏应答。
症状
OME患儿的40%～50%中，不论患儿自己还是监护人都不会对中耳积液有显著的主诉。当然也有一些孩子会有与中耳积液有关的临床表现，如轻度间歇性耳痛，耳胀满感，或耳“砰砰”声；婴儿的继发耳痛表现，如易激惹、抓耳、睡眠紊乱；婴儿对周边声音响动不能做出相应的反应、注意力降低、对正常言语交谈反应差、使用音响设备时须提高音量等。
检查
1.鼓气耳镜检查或显微镜检查
鼓气耳镜检查方便易行，是分泌性中耳炎的主要诊断方法。如发现鼓膜动度减低，同时伴有鼓膜内陷、色泽由正常的灰白色半透明状改变为橘黄色或琥珀色，见到气液平面或气泡即可诊断。
2.声导抗测试
声导抗测试是反映中耳功能的快速、有效的客观测听方法。大于1岁患儿使用226HZ的探测音，小于1岁的患儿使用高频率的探测音（1000Hz）。这样可使检查结果更加准确。
3.鼓膜穿刺或鼓膜切开术
在耳显微镜或内镜下，于鼓膜前下方进行穿刺或切开，若有浆液样或黏液样液体流出则可证实分泌性中耳炎的存在。其为一种有创性诊断方式，不但可以明确诊断，同时可以达到治疗目的。
4.颞骨高分辨率薄层CT
单侧顽固性分泌性中耳炎，经过治疗无效，应警惕黏膜下型鼻咽癌累及咽旁间隙，压迫咽鼓管。如鉴别诊断需要，或需要排除鼻咽部和咽旁间隙占位者，颞骨高分辨率薄层CT可了解中耳情况，将CT片调到软组织窗时可观察咽旁间隙有无占位。必要时需进行增强扫描。
诊断
儿童分泌性中耳炎诊断标准：
（1）主要症状 为听力减退、耳鸣、耳痛、耳闷等，检查发现鼓膜充血、内陷、光锥缩短，鼓膜呈淡黄色或琥珀色；
（2）纯音听阈检查 为传导性听力损失，气、骨导差值＞10dB，有显著的听力下降，标准是以500，l000和2000的平均听阂（四分法）为准，听力损失在40～50dB；
（3）声导抗图 为平坦型（B型）或高负压型（C型）曲线。
治疗
1.密切观察和随诊
因为分泌性中耳炎为自限性疾病，有一定的自愈率，在给予有创治疗前患儿应该严密观察3个月。分泌性中耳炎是否自愈取决于病因及积液时间的长短。由急性中耳炎遗留的分泌性中耳炎患儿，约75%～90%在3个月时可以自愈，鼓室压图由B转为A、C型。约55%分泌性中耳炎患儿可在3个月时自愈，但是，约1/3的患儿可能加重。在起病时间不祥的2～4岁的患儿中，约25%的患儿自愈时间为3个月。婴儿和2岁以下小儿的自愈率更高。2岁以上双耳分泌性中耳炎、病程在3月以上患儿，在6～l2个月时其自愈者约为30%。对于处于观察阶段的非高危患儿，无论是药物还是手术干预则百害而无一利，而观察等待对非高危患儿则无害处；需要告知家人患儿听力差，尤其是双耳分泌性中耳炎患儿；制定改善患儿聆听和学习环境的措施和方案；定期复查，并进行气压耳镜和鼓室压图检查。
2.药物治疗
对于儿童，药物疗效短暂而有限，副作用多，不推荐使用。不主张长期使用抗生素治疗分泌性中耳炎，鼓膜充血不应该成为抗生素应用的指征，不主张联合使用抗组胺药及减充血剂，因为他们的副作用明显。也不主张普遍地长期使用口服激素治疗，除非个别病例。尚无证据支持咽鼓管通气、口服或鼓室内注射黏液促排剂及其他药物的治疗作用。
3.手术治疗
选择手术时应该考虑的因素为听力水平及伴随症状；是否存在影响（言语语言）发育的高危因素；分泌性中耳炎自愈的可能性。手术指征为分泌性中耳炎持续在4月以上伴有听力减退和其他症状；持续或复发性分泌性中耳炎，伴有高危因素存在（只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应该尽早手术）；鼓膜或中耳结构损害。应该综合基层医生、耳鼻咽喉科医生和家人的意见，权衡手术利弊。随访患儿的手术指征为：较好耳的听力水平达到40dB或以上；长期分泌性中耳炎并出现了耳痛、不明原因的睡眠障碍和合并急性中耳炎反复发作；鼓膜后上方内陷囊袋；听骨烂蚀；内陷粘连和内陷囊袋内角化物的积存。
手术术式包括首选鼓膜置管术（可使中耳通气状态保持12～14个月）；有鼻堵、慢性鼻窦炎、慢性腺样体炎等指征时同时行腺样体切除术，不建议4岁以下患儿行腺样体切除术；再次手术时可行腺样体切除术和鼓膜切开术，同时行鼓膜置管或不置管；不建议单独行鼓膜切开术（使中耳通气仅仅保持几天，激光辅助鼓膜切开也只使中耳通气保持几周）或单独行扁桃体切除术治疗分泌性中耳炎（无确切疗效）。
再次手术问题：在鼓膜置管脱管的患儿中，20%～50%的患儿分泌性中耳炎复发，需要再次手术。建议再次手术时，无论腺样体大小，都应该行腺样体切除术（但是腭裂或黏膜下腭裂除外）。因为它使再次手术率降低50%。再次手术的疗效好（对于2岁儿童的再手术疗效明显，而对于3岁儿童的再手术疗效最明显）。术式采用鼓膜切开+腺样体切除（＞4岁）；鼓膜置管+腺样体切除（＜4岁）。再次手术时，鼓膜置管尤其适合于高危患儿并且必须根治分泌性中耳炎患儿和鼓膜、中耳黏膜有明显炎症的患儿。
应该权衡是观察随访还是手术所带来的风险，并建议每3～6月或更短间期复查一次。在观察阶段不宜继续观察等待的患儿有：不能定期复查的患儿；高危患儿或并发有其他疾病的患儿。
预防
加强锻炼，增强体质，预防感冒；避免辛辣刺激性食物，避免接触不良气体刺激呼吸道，保护和增强上呼吸道黏膜的抵抗力；预防和治疗过敏性疾病，避免接触过敏原，饮食应避免引发个体过敏的食物，如海鲜食品等；擤鼻涕时勿双手同时捏紧前鼻孔用力擤鼻涕，应该按压一侧鼻孔轻轻清理鼻腔的分泌物；婴幼儿喂奶时应注意不要头部太低；鼓膜置管期间应避免耳道进水，以防引发急性化脓性中耳炎。