概述
黄斑区神经上皮层的部分或全层组织缺损的现象
表现为视力下降、视物变形、闪光感、眼前黑影飘动等
特发性病因不明，继发性可能由眼外伤、高度近视、眼内炎症等引起
病情严重者可采取手术治疗，如玻璃体切割术等
定义
黄斑裂孔是指黄斑区神经上皮层的部分或全层组织缺损的现象。
黄斑是是位于后极部、颞侧血管弓之间的圆形区域，直径为5～6mm，对应中心视野15°～20°。此区域的视网膜内层细胞含有浓度远高于周边视网膜的黄色色素，形似黄色的斑块，故得名黄斑。黄斑的功能有明视、辨别物体的细节、辨别各种物体的颜色。
分类
依据病因分为特发性黄斑裂孔和继发性黄斑裂孔。
特发性黄斑裂孔
眼部无明确原发疾病。多见于老年女性。
继发性黄斑裂孔
由外伤、眼部手术、高度近视、视网膜血管疾病、眼内炎症等引起。
发病情况
黄斑部中央凹部位易发生裂孔，其发病率一般为0.33％。
特发性黄斑裂孔多见于老年妇女。发病年龄31～87岁，平均66岁，95％为50岁以上。女性占67％～91％。
单眼发病较多，双眼发病率约占12％。
病因
致病原因
特发性黄斑裂孔
病因尚未完全明确。目前普遍认为，无其他病因情况下，因玻璃体后皮质对黄斑中心产生了切线方向和（或）前后方向的牵拉，造成了中心凹裂孔的发生。
继发性黄斑裂孔
外伤
外伤是导致继发性黄斑裂孔最常见的原因。
致伤原因多种多样，受伤部位可以是眼部，也可以是身体其他部位（如头部）。
裂孔的形成可以是致伤原因的直接作用，也可以是外力的间接作用（如眶部外伤）。
雷电击伤导致的黄斑裂孔可以单眼发生，也可以双眼发生，通常是在雷电击伤后2周至数月内发生。
高度近视
黄斑裂孔是高度近视的常见并发症。
眼轴增长和后巩膜葡萄膜肿是高度近视黄斑裂孔发生的关键因素，其可以促进视网膜劈裂。
眼部手术
玻璃体腔注药、视网膜脱离复位、及其他视网膜疾病的玻璃体切割手术等可继发黄斑裂孔。
视网膜血管疾病
糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜大动脉瘤和特发性旁中心凹毛细血管扩张等多种疾病均可能继发黄斑裂孔。
眼内炎症
黄斑裂孔可以继发于多种非感染性眼内炎症，也可以继发于某些感染性眼内炎症。
常见的引起黄斑裂孔的眼内炎症包括葡萄膜炎、匍形性脉络膜炎、真菌性眼内炎等。
黄斑部囊样变性
黄斑囊样变性破裂后可形成黄斑裂孔。
高危因素
具有下列任何一个及以上危险因素者，为黄斑裂孔的高危人群：
年龄≥50岁的女性。
眼外伤史。
高度近视。
接受过眼部手术。
患有眼内炎症。
血压或血糖长期过高。
症状
主要症状
视力下降
特发性黄斑裂孔
单眼发病较多。
早期可无或有轻度视物模糊，部分患者会自发缓解。
晚期在视野中心看到小的黑色“斑块”或缺损。平均视力为0.1。
继发性黄斑裂孔
眼外伤、高度近视等引起的急性黄斑裂孔形成可有明显的视力下降，视物中央部有暗点或缺损。
黄斑囊样水肿发展为黄斑裂孔视力下降缓慢。
黄斑全层裂孔者视力显著下降（多在0.5以下），中央注视点为暗点。
视物变形
早期阶段部分患者有视物变形、扭曲的症状。直线看起来呈波浪线或是弯曲的。患者可能无法阅读小字。
其他症状
闪光感
在早期阶段部分患者眼前出现光斑、光点，可以移动。一般出现在视野的边缘。
眼前黑影飘动
眼前突然出现许多飘动的黑影，呈点状、线条状，类似飞舞的小虫。可发生于单眼或双眼。
在有眼部外伤史的患者中尤为多见。
就医
就医科室
眼科
出现视物模糊、视物变形、视野中有黑点时，建议尽快到眼科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
如果有眼部外伤，注意保护好损伤部位。
就医时不要戴隐形眼镜。
避免自行用药。
建议家人陪同就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有视物模糊？
是否有视物变形？
是否视野中有小黑点？
是否感觉眼前有黑影飘动？
什么情况下症状会改善？什么情况下症状会加重？
病史清单
是否有眼或脑部外伤史？
是否做过眼部手术？
是否患有糖尿病、高血压？
是否近视？如果近视，度数是多少？
是否患有葡萄膜炎等眼内炎症？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
视力检查
眼压检查
裂隙灯检查
眼底检查
光学相干断层扫描检查
诊断
诊断依据
病史
年龄≥50岁。
有眼或脑部外伤史。
曾接受过眼部手术。
患高度近视。
有葡萄膜炎等眼内炎症。
有黄斑部囊样变性。
临床表现
有视力减退、视物变形、中央视野中有黑点或缺损等表现。
眼底检查
常用检眼镜进行检查。检查前需要检测眼压和进行散瞳。
全层黄斑裂孔多表现为黄斑中心部位的红色病变，通常为1/3～2/3视盘直径大小，周围可有灰色的晕环或视网膜下液的边缘。
光学相干断层扫描检查（OCT）
OCT可直观显示裂孔的形态、大小、具体位置，以及视网膜及玻璃体的关系。
OCT是黄斑裂孔的诊断和鉴别诊断的金标准。
裂隙灯前置镜
可见裂孔处光带变窄或中断。
分期
根据发病机制，学者Gass将特发性黄斑裂孔分期如下。
0期
黄斑裂孔早期，OCT上表现为黄斑区斜形的玻璃体视网膜牵引。
Ⅰ期
Ⅰa期：即将出现的黄斑裂孔，表现为黄斑中心凹变平，伴深层黄色斑点（100～200μm）。
Ⅰb期：隐匿性黄斑裂孔，仅中心凹脱离，视力轻度下降，中心凹可见黄色小环（200～350μm），约半数病例会自发缓解。
Ⅰa与Ⅰb均无玻璃体与黄斑中心凹的分离，称为先兆黄斑孔。
Ⅱ期
起病数日至数月后，玻璃体切线进一步牵拉，在中央小凹边缘形成黄斑裂孔，由新月形发展至马蹄形，最后形成圆形裂孔，常伴有盖膜。
Ⅲ期
以上病变经过2～6个月后，黄斑裂孔扩大至400～500μm，伴或不伴盖膜。。
Ⅳ期
表现为玻璃体与黄斑的分离，可见Weiss环。
鉴别诊断
黄斑前膜伴假孔
黄斑前膜有时表现出孔的形态，但并非存在真正的黄斑裂孔。
患者视力一般较好，且没有暗点。假孔无盖，亦无黄色小点，见内界膜或视网膜前膜的反光。
OCT的出现使黄斑孔的鉴别诊断更为直观。
治疗
治疗目的：控制病情发展、预防和减少并发症等。
治疗原则：大约50%的Ⅰ期黄斑裂孔可自行缓解，Ⅱ期及以上的黄斑裂孔主要采取手术治疗。继发性黄斑裂孔还应积极治疗原发疾病。
一般治疗
继发性黄斑裂孔除了应用手术促进裂孔愈合外，还应积极治疗原发疾病。
眼内炎症如葡萄膜炎，应给予抗炎治疗。
糖尿病视网膜病变除了对视网膜进行激光治疗外，还需积极管理血糖。
黄斑变性可在玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物，抑制新生血管出现。
药物治疗
奥克纤溶酶是一种对玻璃体视网膜界面成分有水解活性的重组蛋白酶，可能适用于较小的早期黄斑裂孔，这是一种较新的治疗方法。已被FDA批准用于治疗黄斑裂孔。
手术治疗
黄斑裂孔的常规标准手术方式包括玻璃体切割、内界膜和前膜剥除、玻璃体腔填充和术后俯卧位。
通常6个月内的小型病灶可以取得较好的疗效。
玻璃体切割术
玻璃体切割联合内界膜剥除是治疗黄斑裂孔的首选治疗方法。
可以缓解黄斑牵拉，使得视网膜顺应性增加，有利于裂孔愈合。
术后需用长效气体或硅油进行玻璃体填充。
注射硅油或气体后，需要保持俯卧位2周至1个月。
后巩膜加固手术
可用于眼轴长、后巩膜葡萄肿明显或伴有范围较小的视网膜脱离的高度近视黄斑裂孔。
通过加固眼球后极部巩膜以减轻视网膜向后方的牵拉力，同时改善眼后极部微循环。
由于缺乏临床标准，加上材料和技术条件的限制，目前并未在临床广泛认同和开展。
其他手术方法
内界膜翻转覆盖术、游离自体内界膜瓣移植术、自体晶状体囊膜移植术等，可用于大直径特发性黄斑裂孔的治疗。
间充质干细胞的应用
有报道对玻璃体切割术后大直径黄斑裂孔患者玻璃体腔注射脐带间充质干细胞来源的外泌体（HucMSC-Exo），发现其可促进黄斑裂孔的愈合和视网膜神经功能的修复。
预后
治愈情况
未治疗
若不及时治疗，患者视力会出现下降，影响日常生活。
部分患者可能出现视网膜脱离，导致视力完全丧失。
治疗后
通过标准手术方式可使黄斑裂孔解剖闭合率达90%，视力提高2行以上者达70.0%。
危害性
黄斑裂孔的患者视力会下降，部分患者可能因视网膜脱离而导致视力完全丧失，严重影响患者的生活质量。
由于长期的眼部不适，会造成患者心理压力，出现焦虑等不良情绪。
日常
日常管理
生活管理
合理用眼，避免长时间看手机、电脑等电子产品。
避免剧烈运动，尤其是对撞性或可能导致头部大幅活动的运动。
外出戴遮阳帽和太阳镜。
生活用品如毛巾、牙刷等摆放在固定且容易取放的位置。
尽量减少晚间外出，如果需要外出，需由家人陪伴。
心理支持
建立良好的心态，出现抑郁、焦躁等负面情绪时及时向家人、朋友或心理医生求助。
家人需要多鼓励患者，帮助他们树立治病信心以及建立乐观的情绪。
病情监测
近视患者定期监测视力，高度近视患者至少每半年随访一次。
如果经治疗后症状未好转或有加重，应尽早到医院就诊。
所有患者出现视网膜脱离症状时需立即复诊。视网膜脱离症状可表现为闪光感、眼前漂浮物突然增加、视野中大量蜘蛛网样黑影或视野出现帘状遮挡等。
随诊复查
随诊的重要性：定期随诊复查有助于监测病情和治疗效果。
随诊的时间：术后一周、半个月、一个月、三个月。
复查时需要做的检查项目：视力、眼压、视野、OCT检查等。
预防
积极治疗原发病
眼外伤、眼内炎症均可能引起黄斑裂孔。因此，在出现这些原发疾病时，应该及时治疗，避免这些病情持续加重。
患有高血压、糖尿病等慢性病的人群，日常生活中应该将血压、血糖、血脂控制在正常水平。
定期进行眼部检查
定期检查视力、眼压、眼底等。如果发现眼部病变，及时治疗。
保持良好的⽣活⽅式
保持规律作息，避免熬夜。
注意用眼卫生，避免长时间近距离用眼。
保持规律、适度的体育锻炼，如慢跑、游泳等。高度近视者避免剧烈运动。
避免眼外伤的发生
某些危险职业可能会产生眼外伤，应该注意保护好眼睛，避免眼外伤。
参考文献
[1]
杨培增，范先群. 眼科学. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
刘家琦. 实用眼科学. 3版. 北京：人民卫生出版社，2010.
[3]
孙天洋，格日勒图. 黄斑裂孔研究进展[J]. 国际眼科杂志，2021，21(10)：1736-1740.
[4]
王克岩，徐格致. 从新版美国眼科临床指南(PPP)反思特发性黄斑裂孔手术中内界膜的处理[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志，2019，19(03)：169-173.
[5]
刘武，莫宾，于亚杰. 继发性黄斑裂孔发病原因和临床处理 [J] .中华眼底病杂志，2012，28( 02 ): 200-203.
[6]
范围，袁容娣，胡春明. 高度近视黄斑裂孔手术治疗的热点问题及进展. 中华眼底病杂志，2021，37(12):979-984.
[7]
时昀宏，张少冲. 难治性黄斑裂孔治疗研究进展[J] . 中华实验眼科杂志， 2021，39(1)：84-88.
[8]
Gervasio KA, Peck TJ. Wills眼科手册：第8版[M]. 曲毅，主译. 济南：山东科学技术出版社，2018.
[9]
Gregory-Evans K, Weleber RG, Pennesi ME. Retinitis pigmentosa and allied disorders.In: Schachat AP, ed. Ryan’s Retina, 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2018.
[10]
黎晓新，王景昭. 玻璃体视网膜手术学. 2版. 北京：人民卫生出版社，2014.