概述
牙龈癌指起源于牙龈被覆上皮细胞的恶性肿瘤
可表现为牙龈溃疡或肿物、牙痛、牙齿松动，甚至脱落、出血、张口困难等
病因不完全明确，环境和遗传因素共同作用导致正常细胞恶变
治疗根据临床分期分级，选择手术、放疗、化疗、靶向治疗、中医治疗等方法
牙龈癌是什么？
定义
牙龈癌是指起源于牙龈被覆上皮细胞的恶性肿瘤。
牙龈癌是口腔癌的一种。
牙龈是覆盖在牙槽突边缘及牙颈部的口腔黏膜组织及其下方的固有层，主要为纤维组织或致密结缔组织，表面呈粉红色，组织坚韧有微弹性，可轻微移动。
牙龈可分为游离龈、附着龈、牙间乳头等3部分。
发病情况
牙龈癌在口腔癌中发病率仅次于舌癌，居第二位。
牙龈癌患者中男性多于女性，好发于中老年人群。
中国发病率为0.3/10万，近年整体发病呈下降趋势。
下颌龈癌多于上颌龈癌，两者比例约为2∶1。
你可能关注的问题
牙龈癌早期的征兆是什么？
牙龈癌早期症状多不明显，有些表现为牙龈处固定且经久不愈的溃疡。还有些表现为牙龈出现菜花状，大小不等的肿块，可伴有出血、分泌物，可有疼痛，较大肿物可导致面部肿胀。相应部位牙齿松动、移位、出血、甚至脱落，拔牙创口不愈合，引发多个牙齿松动等症状。
以上症状持续三周以上时，应警惕牙龈癌。
牙龈上鼓出一个大包是牙龈癌吗？
牙龈上鼓出的大包有可能是牙龈癌，也有可能是良性病变。
牙周炎、牙龈炎或牙龈瘤也会出现牙龈处的包块。牙龈癌的肿包，主要表现为肿块、增生物或迁延不愈的溃疡，可伴有局部出血、牙齿松动等，也可能发生局部感染，与牙龈炎、牙周炎表现有相似之处。
如果症状持续存在，要提高警惕，尽快到医院进行检查，通过病理检查来确诊。
牙龈癌一般长在哪个牙上？
牙龈癌是发生在牙龈上面的恶性肿瘤，并不局限长在哪一颗牙齿的牙龈上，有残根、残冠不断刺激，以及不良修复体长期进行机械摩擦刺激的部位，或烟酒长期固定刺激的点，可能是相对高发的部位。
一般来说下颌牙龈较上颌牙龈多发，后牙区较前牙区多发，男性多于女性。
牙龈癌一般能活多少年？
牙龈癌患者的生存时间与多种因素有关，如疾病分期、发病部位及治疗情况等，无法做出准确估计。
临床上一般使用五年生存率来代表患者生存情况。早期患者的治愈率可达80％以上，总体5年生存率在65％左右。
若治疗时已为牙龈癌中晚期，已经扩散或转移，生存时间会大大缩短。但经积极治疗，仍可延长生存时间和提高生活质量。
病因
致病原因
牙龈癌是口腔癌的一种。口腔癌的发生、发展与环境因素和遗传因素密切相关，具体的病因还没有完全明确。
吸烟
吸烟是口腔癌最重要的危险因素之一。
每天吸烟20支以上的重度吸烟者，发生口腔癌的风险是非吸烟者的5～6倍。
即使是无烟雾产生的“吸烟”，比如嚼烟叶等，都可能会提高发病风险。
吸烟时间越长、量越大，发病风险也越高。
饮酒
酗酒者的口腔癌发病风险较高。
同时吸烟、饮酒者，口腔癌发病风险更高。
咀嚼槟榔
长期咀嚼槟榔容易诱发口腔癌。
在有进食槟榔和咀嚼槟榔习惯的地区，口腔癌发病率明显升高。
感染
人乳头瘤病毒（HPV）感染，特别是HPV-16、HPV-18等高危型感染。
梅毒感染者发生口腔癌的风险增高。
遗传因素
特定的基因改变，会明显增加口腔癌的发病风险。
化学物质等外界环境刺激导致的基因突变一般不会遗传。
环境因素
纺织工业中的纤维刺激、核辐射、大气污染等环境刺激也可增加口腔癌风险。
其他因素
缺乏维生素及蛋白质，比如蔬菜、水果，以及富含蛋白质的肉类、豆类等摄入过少。
口腔卫生极差。
尖锐的牙齿残根残冠刺激。
不良牙齿修复体（指不符合口腔修复设计原则的义齿）。
年龄：发病年龄多为40～60岁，随年龄增长发病率升高。
发病机制
烟草、槟榔中的化学物质，以及酒中的乙醇等，可以刺激口腔黏膜，导致不同程度的慢性炎症甚至癌前病变。
危险因素会增加发病风险，但不代表一定发病。免疫力降低、患有其他疾病等也可能会影响身体对危险因素的耐受程度，进而影响发病情况。
在危险因素的长期作用下，正常细胞内与癌变有关的基因可能会发生突变，也有些基因突变与遗传有关。在两者的共同作用下，细胞最终发生癌变。
恶性肿瘤有独特的机制，可以在一定程度上逃避免疫系统，而且由于肿瘤细胞不是正常的细胞，与原有的细胞间连接变得不稳固，可能会脱落，通过各种途径发生转移。
症状
主要症状
牙龈溃疡或肿物
牙龈溃疡比较多见。
溃疡最初发生在牙间乳头及龈缘区，位置表浅，呈淡红色，之后可出现增生（即牙龈体积增大）。
肿物可呈菜花状或大小不等，较大的肿物可导致面部肿胀。
牙痛
可在早期出现并持续存在，常常成为就医的主要原因。
牙齿松动
肿瘤侵犯牙槽突骨膜和骨质，可以导致牙齿松动，可发生在多颗牙齿。
松动的牙齿可能会脱落。
出血
肿瘤可发生坏死、感染，容易出血。
咀嚼硬质食物、刷牙等都可引起出血。
张口困难
肿瘤向颊部扩展，影响咀嚼肌等肌肉，可导致张口困难，影响咀嚼功能。
其他
如果肿瘤侵犯颌骨，波及神经，可导致皮肤麻木。如下槽神经受累，可出现下唇麻木。
晚期可侵袭颊部皮肤，可能会形成穿破皮肤黏膜的管道，称为“窦道”。
容易发生颈部淋巴结转移，在颈部触及肿块。
广泛转移者，晚期可出现消瘦、发热等症状。
就医
就医科室
口腔科
如果口腔出现长期不愈的溃疡、肿物，牙齿疼痛、松动，甚至脱落等，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前保持口腔卫生。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
口腔内溃疡、肿物最是什么时候出现的？
肿物的生长速度如何？最近有无突然加速生长？
什么时候出现的牙痛？
牙痛有没有减轻或者加重？是不是一直存在？
有没有牙齿松动或脱落？
病史清单
是否长期吸烟、酗酒？
是否有咀嚼槟榔的习惯？
是否曾受过舌体损伤？
亲属中是否有人患口腔癌或口咽癌？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
牙龈组织病理检查
血常规
血生化
肿瘤标志物检查
人乳头瘤病毒检查
诊断
诊断依据
病史
可能有长期吸烟、酗酒、嚼槟榔等习惯。
家中有人患有口腔癌。
临床表现
症状
有牙龈黏膜溃疡、异常增生（牙龈体积增大）、肿物，牙痛、牙脱落等表现。
体征
视诊可以直接观察外貌及口腔内部，可在牙龈处看到溃疡、肿物等改变。
触诊溃疡部，会感到表面粗糙、边缘稍硬韧，有棱缘感。
触诊肿物，可以大致明确肿物的质地、大小、形状、边缘情况、活动度等，帮助诊断。
头部、颈部触诊可了解是否有肿大的淋巴结，如果发现淋巴结肿大，说明可能已经发生了淋巴结转移。
触诊到肿大的淋巴结，可以明确其部位、大小、数目、活动度及硬度等。
甲苯胺蓝溃疡染色
在用清水漱口、清洁溃疡及周围组织后，用1％甲苯胺蓝涂抹全部病变及周围黏膜。
约1分钟后，用冰醋酸清洗涂抹部并漱口以除去余色。病变区不能除色，呈深蓝色则为阳性，阳性结果不能用以确诊。
影像学检查
X线片
X线片可以较好地显示骨性结构情况，由于牙龈与骨骼相近，因此X线片是必要的检查。
X线片可发现牙槽骨或颌骨“虫蚀状不规则吸收”，是一种恶性肿瘤破坏骨质的特征改变；另外还可发现无死骨或新生物，周围有硬化型表现，晚期可发现病理性骨折等。
X线片可以明确受病变破坏的骨质范围，对于判断分期，确定手术切除范围等都很重要。
CT和PET-CT
CT可以明确肿瘤位置，了解肿瘤的侵犯情况，发现肿大的淋巴结。
对于有可能发生转移者，可能需要做PET-CT了解转移情况。
根据肿瘤侵犯、转移情况，可以确定临床分期。
检查有放射性，检查中需要保持固定姿势。
磁共振成像（MRI）
磁共振成像在显示软组织改变上有优势。
常用来了解口腔癌对软组织的侵犯情况。
检查没有放射性，但检查时身上和体内不能有金属物品。
其他影像学检查
超声检查、放射性核素检查等在特定情况下也可能使用，帮助明确病情。
实验室检查
血常规、血生化检查
血常规能反映血液系统情况，血生化可以了解肝功能等情况。
接受手术治疗、化疗者，都需要接受这两项检查，确定对治疗的耐受程度，选择合适的治疗方案。
接受化疗者在化疗期间及结束后一段时间内，也需要定期检查，明确肝功能、造血功能恢复情况等。
这两项检查都需要抽静脉血，血常规不要求空腹，血生化检查需要空腹。
肿瘤标志物
肿瘤细胞与正常细胞不同，可能会更多地产生特定物质，其血液内水平可能会升高。检查相关物质在血液内的水平，可以帮助判断是否有发生肿瘤的可能。
肿瘤标志物水平变化不能说明一定有肿瘤，但如果已经有症状，影像学结果等提示可能有肿瘤，则肿瘤标志物水平异常升高有助于诊断。
大多需要检查多个肿瘤标志物，进行综合判断。
人乳头瘤病毒检测
口腔癌可能与人乳头瘤病毒有关，检测是否有人乳头瘤病毒感染，可帮助确诊。
如果高危型人乳头瘤病毒检查结果阳性，结合临床表现，可以支持口腔癌的诊断。
病理学检查
组织学检查
组织病理学检查需要先取活体组织或脱落细胞等，经过处理后在显微镜下观察细胞形态等，是明确诊断和鉴别诊断的“金标准”。
脱落细胞检查适用于病变浅表的无症状的癌前病变或病变范围不清的早期鳞癌，适用于筛选检查。然后对阳性及可疑病例再做进一步活检确诊。
可以通过直接切取、手术、细针穿刺等方式获得组织样本。
常规的组织病理学检查报告上可有鳞状细胞癌等表述，并可说明癌细胞的形态特点、分化程度等。一般来说，分化程度越低，恶性度越高，越容易发生侵犯和转移。
免疫组化
可以对组织进行免疫荧光染色等处理，进行免疫组织化学检查。有的肿瘤细胞表面有特殊的大分子物质，可能具有诊断或治疗的价值，如果发现，则可以帮助确诊或帮助调整治疗方案。
分级和分期
分级
牙龈癌的病理类型多为鳞状细胞癌，根据细胞分化程度分为3级。
肿瘤细胞分化程度较好为Ⅰ级。
中间分化为Ⅱ级。
低分化为Ⅲ级。
分期
TNM分期
牙龈癌采用与口腔癌标准一致的TNM分期，该分期对治疗方案的确定也有意义。常选用美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌协会（UICC）制定的相关标准。
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转的情况，包括转移的个数和区域范围。
M：代表远处转移情况，主要是其他器官也出现了癌细胞。
注：TNM后面会附加阿拉伯数字1～4等，数字越大，一般表示越严重。
临床分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者总的临床分期（预后分组），用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。
| 分期 | T | N | M |
|---|---|---|---|
| 0 | Tis | N0 | M0 |
| Ⅰ | T1 | N0 | M0 |
| Ⅱ | T2 | N0 | M0 |
| Ⅲ | T3 | N0 | M0 |
| Ⅲ | T1，T2，T3 | N1 | M0 |
| ⅣA | T4a | N0, N1 | M0 |
| ⅣA | T1，T2，T3，T4a | N2 | M0 |
| ⅣB | 任意T | N3 | M0 |
| ⅣB | T4b | 任意N | M0 |
| ⅣC | 任意T | 任意N | M1 |
鉴别诊断
其他原因导致的口腔溃疡
相似点：都可表现为溃疡，并伴有疼痛等不适。
不同点：经过治疗，其他原因导致的口腔溃疡多在1周内痊愈，组织病理学检查为炎症改变，无恶性肿瘤细胞。
口腔良性肿瘤
相似点：都可表现为硬结或肿物，可出现疼痛、麻木、牙齿松动等表现。
不同点：口腔良性肿物多不伴深溃疡，不伴有颈部淋巴结肿大，组织病理学检查结果为良性。
牙周炎
相似点：都可能出现牙痛和牙齿松动。
不同点：牙周炎可出现牙龈肿胀，视诊可发现黏膜光滑，没有增殖性表现（如肿物、溃疡边缘明显隆起等），组织病理学检查可以明确诊断。
治疗
治疗原则
牙龈癌最主要的治疗方法是手术治疗，可以根据情况配合使用放射治疗、化学治疗、靶向治疗、中医治疗等。
治疗方法
外科治疗
外科治疗包括根治性切除术、区域淋巴结清扫、修复术等，需要根据肿瘤的侵犯情况、患病者的耐受程度等决定手术方案。
N0的T1和T2口腔癌，可以考虑单纯放射或手术治疗，首选手术治疗。
根治性切除术
“根治性”是指在距肿瘤边界一定距离的正常组织内完全切除肿瘤。
手术方式需要根据肿瘤的部位选择，如早期下颌龈癌可进行牙槽突切除，上颌龈癌进行低位上颌骨和患侧腭骨切除等。
对于早期口腔癌，外科手术治疗可以获得较为满意的效果，甚至实现临床治愈。
如果口腔癌处于中晚期，则需要扩大切除范围，同时可能需要结合区域淋巴结清扫、修复术等手术，尽可能切除肿瘤，并修复口腔功能。
区域淋巴结清扫
根据肿瘤部位和该部位淋巴引流情况，选择性地切除颈部高危区淋巴结（Ⅰ～Ⅲ区）。
如果体格检查发现肿大的淋巴结，需要进行全颈淋巴结清扫（Ⅰ～Ⅳ区）；如果没有发现肿大的淋巴结，而病变为T2或T3，可进行肩胛舌骨肌上颈清扫术。
修复术
根治性手术可能需要切除下颌骨、上颌骨、腭骨等重要结构，可能会严重影响咀嚼功能及外观，因此需要对缺损的组织进行修复重建。
临床多采用血管化腓骨、髂骨移植，根据是否存在软组织缺损决定是否带皮岛。
手术后护理
手术后可以根据医生的建议早期下地活动，避免长期卧床。
根据医生的要求，从流食开始逐步恢复进食。
如果进食功能受到影响，可以通过留置胃管、肠外营养等方式保证营养。
保持手术部位清洁，由医生定期换药，如果有疼痛、出血等情况，应及时向医生反馈。
如果身体恢复，可经口进食，应遵医嘱采用流食，并根据身体恢复情况逐步过渡为半流食、软食等。
避免生冷硬烫的食物，回避辛辣、酸等对黏膜有刺激性的食物。
化学治疗（化疗）
化疗药物选择及方案
常用的化疗药物有顺铂、卡铂、氟尿嘧啶（5-FU）、紫杉醇、多西他赛、羟基脲、平阳霉素、氨甲蝶呤、博来霉素、卡培他滨、长春碱、丝裂霉素C等。
化学治疗需要根据具体分期等决定，可采用单药化疗和联合化疗，联合化疗是化疗的整体趋势。常用的方案有PF（顺铂+5-氟尿嘧啶），TPF（多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶），顺铂与博莱霉素等。
化疗效果及适应证
牙龈癌的化疗效果不理想，多需要结合其他的治疗方法，包括术前化疗（新辅助化疗）、术后化疗（辅助化疗）及姑息性化疗。
新辅助化疗适合病灶较大者，可以缩小病灶，争取手术机会，提高手术成功率。
术后化疗用于未能完全切除病灶者，降低复发的可能性。
对于已经发生转移的晚期牙龈癌，姑息性化疗可在一定程度上遏制肿瘤发展。
化疗后护理
化疗的不良反应有骨髓抑制、消化道反应等。
骨髓抑制
氮芥、丝裂霉素、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶、长春碱、秋水仙碱等对造血系统有抑制作用，用药时白细胞、血小板等可能会有明显降低。
利血生、维生素B₄、维生素B₆、鲨肝醇、泼尼松、粒细胞集落刺激因子等药物可以防止白细胞下降。
提高血小板的药物有酚磺乙胺等。
白细胞严重减少时，需要预防性使用抗生素和丙种球蛋白等预防感染，必要时输血。
最好能在消毒隔离室中治疗和生活。
严重白细胞、血小板降低时，医生可能会考虑停药。
消化道反应
表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻或腹痛等，严重者可有血性腹泻、口腔炎或肝损伤等。
以清淡少油的浓流质或半流食为主，如稠粥、面片汤、牛奶冲藕粉等。多食用易咀嚼的新鲜蔬果，如葡萄、西瓜、西红柿等，补充维生素。
应保证充足营养摄入，可通过适当调味促进食欲。
少食多餐、避免油炸、腌制、熏制食物摄入。
严重者需要通过输液等方式维持水电解质平衡，补充营养。
口腔炎可以使用抗生素、激素等局部涂抹，注意口腔卫生。
放射治疗（放疗）
适应证
牙龈癌对放疗不敏感，且放疗可能会有一些并发症，因此放疗常用于晚期牙龈癌的综合治疗，以及未分化的牙龈癌治疗。
放疗时机和方法
牙龈癌的放疗包括术前放疗和术后放疗。
术前放疗可以减小肿瘤体积，让手术能尽可能地切除肿瘤，降低手术中淋巴结转移的风险。
术后放疗适合手术不能切除，手术后发现边缘阳性或局部有转移灶（包括淋巴结转移）者。
常用的放疗方案有近距放射疗法、三维适形放疗和调强适形放疗、X（γ）射线立体定向治疗。
放疗前注意事项
头颈部放疗前，应拔除口内病灶牙及肿瘤邻近的牙，拆除金属套冠及牙桥。
放疗后护理
放疗后可能会出现皮肤、口腔黏膜、唾液腺、全身反应等不适，需要对应处理。
皮肤反应
皮肤反应可表现为变红、变黑，之后脱屑，甚至发生脱毛、皮炎、溃疡等。
治疗过程中要注意保持皮肤干燥，避免局部摩擦、日晒、热敷、敷贴橡皮膏或刺激性药物等。
如果出现瘙痒，要避免搔抓，可以冷敷或用乙醇擦拭，必要时使用镇静剂。
发生皮炎时需要保持皮肤干燥，不要用手接触皮肤，防止感染。
出现溃疡可以使用5％硼酸或可的松四环素软膏。
口腔黏膜反应
可表现为口腔黏膜充血、水肿、溃疡（其上覆有白色假膜）、出血等。
出现炎症可使用1.5%过氧化氢含漱，以保持口腔卫生，使用抗生素控制感染。
如果出现剧烈疼痛，可加用表面麻醉剂，如利多卡因等。
唾液腺损伤
表现为口干。
针灸、药物等可以增加唾液量。
饮食应以清淡、汁水足、易消化为主，如蒸蛋羹、氽肉丸、馄饨、面条、鱼汤、豆腐汤等。
食欲不振时可适当加少许盐促进食欲，但应避免腌制、烧烤、油炸食物的摄入。
水果可选择酸性小的，如梨、桃子、西瓜等，可榨汁食用。
减少过甜的食物摄入，如甜点、含糖饮料等，食用完毕应及时漱口，清理口腔。
全身反应
具体表现为食欲减退、恶心、呕吐、头昏、乏力，以及白细胞和血小板减少等。
可以使用针刺穴位，如足三里、曲池、内关及中脘等，以及大剂量维生素B₄（腺嘌呤）、维生素B₆及止吐剂控制恶心、呕吐。
白细胞和血小板过低时，医生可能会考虑调整放疗方案。
靶向治疗
靶向治疗是针对癌症相关基因的治疗，因此需要先进行相关基因检测。
常用的是西妥昔单抗，为一种单克隆抗体，针对表皮生长因子受体（EGFR）并具有高度亲和性，可以抑制恶性肿瘤细胞的增殖和生长。
适用于中晚期、复发、转移、放疗不敏感、化疗耐药者。
中医治疗
中医治疗口腔癌必须由专业中医师辨证论治。
部分中药有抗肿瘤效果，其他方剂、中成药等可以配合放疗、化疗等，帮助提高治疗效果。
其他治疗
镇痛治疗：如果出现疼痛，需要根据疼痛程度采取阶梯镇痛，减轻痛苦。
康复治疗：如果出现语言、咀嚼、吞咽等功能损伤，需要在医生或康复训练师指导下进行康复训练，恢复相关功能。
预后
治愈情况
牙龈癌预后与原发肿瘤大小、颌骨破坏情况、治疗前是否错误拔牙、手术是否彻底等有关。
牙龈癌在口腔癌中预后相对较好，早期牙龈癌治愈率可达80%以上，总体5年生存率在65%左右。
危害性
牙龈癌的症状可影响正常生活。
确诊牙龈癌可带来较大的心理负担，出现抑郁、焦虑等不良情绪。
复发：牙龈癌进入中晚期后，很难完全切除，可能发生淋巴结转移，容易复发。
转移
牙龈癌可发生转移，最主要的转移方式是淋巴结转移，也可发生远处转移。
牙龈癌颈淋巴结转移最常发现的部位是下颌下淋巴结、颈深上二腹肌群淋巴结。
下颌龈癌者约1/5在初次就诊时就发现有转移，大多是晚期病例。
上颌龈癌如果扩展越过龈颊沟，颈部淋巴结转移的风险增加。
日常
日常管理
心理支持
确诊牙龈癌会带来巨大的心理负担，治疗后可能会容貌损毁，影响正常语言、咀嚼、吞咽等功能，出现焦虑、抑郁、自卑等不良情绪，敏感易怒。
家人、朋友等需要理解其情绪变化，并经常关注、陪伴，通过交流减轻其心理负担，鼓励其勇敢、乐观地面对疾病，努力康复。
患者接受确诊结果需要一定时间。其间需要家人、朋友多加安抚。
文体活动、康复训练等可以帮助转移注意力，从而缓解不良情绪。
随诊复查
牙龈癌治疗结束后的最初3个月，需要重视定期复查，每个月复查1次，直至治疗结束后6个月。
治疗结束6个月后，可以每2个月复查一次，直至治疗后2年。
治疗后2年起，可以3～6个月复查一次，直至第5年。
复查时，医生会检查手术部位，以及颈部淋巴结等。
肿瘤标志物、CT等检查，可以帮助判断有无复发；如果接受放疗或化疗，还需要进行血常规检查。
预防
戒除不良习惯：戒烟戒酒，不嚼槟榔。
保持良好的精神状态：避免恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪，通过跑步、绘画等多种活动改善情绪，能帮助提高治疗效果。
维持口腔健康：选择合适硬度的牙刷刷牙，选择正规的口腔科纠正口腔卫生问题。
注意个人卫生：通过注射人乳头瘤病毒疫苗等方式预防该病毒感染，性生活时注意防护，防止梅毒感染。
重视口腔检查：定期进行口腔检查，特别是有牙齿修复体、牙残根、牙残冠者，可以在疾病早期发现异常。如果发现黏膜白斑等及时诊断和治疗。
调整饮食结构：补充蔬菜、水果，以及瘦肉类、豆类等富含蛋白质的食物，避免过烫、高盐、辛辣的食物，避免黏膜受刺激；减少高糖食物的摄入，食用后应及时漱口，预防龋齿。
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