概述
胎龄在34~36⁺⁶周的早产儿
症状为早产儿外貌，体温低，可有呼吸急促、发绀等
病因包括孕妇自发性早产和医源性早产
治疗包括产科复苏、危重患儿转诊、一般治疗和并发症治疗
定义
胎龄在34~36⁺⁶周的早产儿。
流行病学
2012年5月世界卫生组织发布的《全球早产儿报告》显示，全球早产发生率＞10%，每年新增1500万，占全球活产儿的11.1%，每年死亡早产儿110万，占新生儿死亡的36%。全球32～37周出生的中晚期早产儿占全部早产儿的84％。
我国早产儿发生率在7.0%左右，晚期早产儿约占早产儿总数的75%。
早产已成为我国婴儿死亡的首位死因。有研究发现，胎龄为34周、35周、36周晚期早产儿的病死率分别是足月儿的9倍、6倍、3. 5倍。
病因
致病原因
早产儿发生的原因包括自发性早产及医源性早产。
自发性早产：多胎妊娠、子宫颈功能不全等致未足月分娩发作或未足月胎膜早破。
医源性早产：母亲或胎儿因素需要进行医学干预。
高危因素
孕妇因素
有晚期流产和/或早产史。
前次双胎早产。
妊娠间隔时间过短：小于6个月。
孕妇年龄≤17岁或＞35岁。
过度消瘦：体重指数（BMI）＜19，或孕前体质量＜50千克。
辅助生殖技术助孕者。
子宫、脐带、胎盘问题：异常阴道流血、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫内膜炎症；脐带过短、脐带扭转；前置胎盘、胎盘早剥、胎盘异常等。
子宫颈问题：子宫颈短（孕中期阴道超声发现子宫颈长度＜25毫米）的孕妇、有子宫颈手术史者。
妊娠并发症或合并症，如患妊娠高血压、子痫前期/子痫、糖尿病、贫血、急性感染、肾脏或心脏疾患等。
有不良嗜好：吸烟、吸毒、饮酒或被动吸烟等。
外伤。
胎儿因素
多胎、胎儿存在先天异常、生长受限、胎儿感染和胎儿窘迫等情况。
诱发因素
以下原因可能会增加孕妇早产的风险。
宫内感染：30％～40％的早产，常伴胎膜早破、绒毛膜羊膜炎。
泌尿生殖道感染：B族链球菌、沙眼衣原体、解脲脲原体、人型支原体致下生殖道感染、细菌性阴道病、无症状性菌尿、急性肾盂肾炎等。
孕妇精神、心理压力过大：导致母亲和胎儿均过度应激。
发病机制
早产的发生机制
宫腔过度扩张及感染可导致炎症因子释放，引起机体前列腺素等物质合成增加，诱发子宫收缩。
母亲或胎儿的应激反应致子宫颈过早成熟并诱发宫缩。
并发症发生机制
虽然晚期早产儿的体重和外观与足月儿相似，但其生理功能及代谢仍不成熟，易发生并发症。
呼吸系统
晚期早产儿的钠通道表达处于较低水平，Na⁺-K⁺- ATP酶活性受到抑制，造成出生后肺液清除能力下降。
妊娠34～35周是胎儿肺表面活性物质（PS）产生量迅速上升阶段，晚期早产使胎儿PS缺乏和功能不全，从而导致呼吸道系统疾病的发生。剖宫产还可使PS的数量和质量均下降。
消化系统
吸吮力差，吞咽反射弱，贲门括约肌松弛，易发生哺乳困难，或乳汁吸入而致吸入性肺炎。
肝脏：生理性黄疸程度重，持续时间长，易发生核黄疸；肝合成蛋白能力差，糖原储备少，易发生低蛋白血症、水肿或低血糖。
神经系统
孕晚期是大脑发育的重要时期，不同类型的神经元构造和回路均在这一时期完成，故晚期早产可导致早产儿认知能力减弱。
循环系统
心肌收缩力低、心排血量少，易发生低血压。
血液系统
促红细胞生成素生成障碍、骨髓对促红细胞生成素反应迟钝、红细胞寿命短、体内贮存铁的利用和消耗增加等，使早产儿易发生贫血。
胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重。
血管脆弱，易出血。
泌尿系统
肾浓缩功能差，且肾小管对钠的重吸收能力差，对醛固酮的反应低，易出现低钠血症。
葡萄糖阈值低，易发生糖尿。
肾小管排酸能力差、碳酸氢根的阈值极低，而且普通牛乳中蛋白质含量及酪蛋白比例均高，可致内源性H⁺增加，引起晚期代谢性酸中毒。
体温调节功能
体温调节中枢发育不全、棕色脂肪少，产热能力差，寒冷时更易发生低体温，甚至硬肿症。
汗腺发育差，环境温度过高时体温亦易升高。
免疫系统
体液免疫和细胞免疫均不成熟，来自母体的抗体少，抵抗力低，皮肤黏膜屏障功能差，易出现感染，且容易迅速扩散至血液而发生脓毒血症。
症状
主要症状
外观
晚期早产儿体重和外观可与足月儿相似。
身长：38~45厘米。
体重：2300~2500克。
皮肤：可呈现出光泽；36周末时，皮下脂肪发育良好。
胎毛：胎毛逐渐减少。
指、趾甲：接近指端。
跖纹：足纹增多。
表现
体温：体温调节能力仍较差，易发生低体温。
呼吸：合并呼吸系统疾病时，可有呼吸急促、呼吸暂停。
哭声：出生后能啼哭，哭声较足月儿稍弱。
喂养：有吮吸能力，但吸吮能力仍较差。
次要症状
当外伤、缺氧、感染、凝血障碍时，往往易出血，且表现较重。脑部血管尤易出血，有时也可出现肺出血。
并发症
多数晚期早产儿严重并发症较少，住院时间多在一周之内。胎儿越早出生，体重越低，发生并发症的风险越高。
近期并发症（在出生后前几周内）
呼吸系统疾病
呼吸系统疾病是晚期早产儿最常见的并发症，发病率约为24.7%。
其中，以感染性肺炎最为多见（8.4%），其次为新生儿湿肺(6.8%)，第3位为羊水吸入(5.3%)，第4位为新生儿呼吸窘迫综合征。
消化系统疾病
易发生喂养不耐受，导致营养不良、生长受限，并致全肠内营养时间延迟，住院时间延长。
易发生核黄疸。
血液系统疾病：可并发贫血、弥散性血管内凝血（DIC）。
代谢障碍：可出现新生儿低血糖。
体温调节障碍：可出现体温过低，并发新生儿硬肿症。
远期并发症
运动障碍：轻度精细运动或大运动发育迟缓、脑瘫。脑瘫是早产儿最严重的运动发育损害，大多表现为痉挛性双瘫，主要累及下肢。
认知障碍：主要表现在认知能力、阅读和数学方面。
智力发育落后：窒息和胎膜早破是智力发育落后的危险因素。
牙齿问题：可出现牙齿萌发延迟、牙齿变色和牙齿排列不整齐。
慢性健康问题：包括慢性肺部疾病、慢性肾脏病、宫外生长迟缓、哮喘、胰岛素抵抗、高血压、肥胖、生育能力下降等。
就医
需要就医的情况
出生时需要有新生儿科医护人员在场，一旦发生异常情况，需要有经验的新生儿科医生及时进行干预。
出生后，需转运至新生儿科或新生儿重症监护室诊治观察。
建议就诊科室
建议去新生儿科就诊。
就诊准备
如果没有特殊情况，就医前需要通过医院的官网、官方App、114等正规渠道挂号，准备好社保卡（医保卡）等就诊资料，携带之前的就医资料，异地就医的患者还要办理备案手续。
医生可能会问哪些问题
患儿的胎龄和出生体重情况。
患儿出生时是否有抢救？
母亲生产年龄是多少？第几胎第几产？是否多胎？
是否有胎膜早破？何时破膜？羊水怎么样？
自然分娩还是剖宫产？有无难产？是否产钳助产？
产检情况如何？孕期有无特殊疾病？是否使用药物？
围生期有没有发热、感染症状？
患儿父亲、母亲的血型是什么？
你可以咨询医生的问题
目前新生儿情况如何? 需要做哪些检查和监测？需要进行哪些治疗？
是否需要住院，住院期间有可能会发生哪些情况？住院期间需要注意哪些？需要住院多久？
是否会有后遗症？如果有，有可能有哪些后遗症？
出院后需要注意什么？
需要多久来院复查？
诊断
疾病诊断
通过胎龄（34~36⁺⁶周），即可诊断晚期早产儿。以下内容主要用于判断晚期早产儿目前的状况，存在哪些并发症。
病史
患儿家属及产科医生需要给新生儿科医生提供以下信息。
患儿出生时的情况：分娩方式，有无难产、是否产钳或胎头吸引助产，是否有胎膜早破，羊水、胎盘、脐带情况，胎粪吸入病史，是否有宫内窘迫史及生后窒息，患儿的喂养方式，胎便排出的情况，患儿的异常情况等。
患儿父母情况：包括患儿父母的年龄、职业、血型、既往疾病史、用药史，有无不良嗜好，家族史；患儿母亲的产检情况，伴随疾病、外伤史、服药史、中毒史等。
体格检查
主要检查患儿的呼吸状态，精神状态，皮肤情况（包括皮肤颜色、有无水肿及出血点、瘀斑、黄染情况），对外界刺激的反应，心脏及腹部查体，四肢肌张力，吸吮、握持、拥抱等原始反射的情况等。
实验室检查
血常规、C-反应蛋白和降钙素原：可了解患儿贫血程度，感染与否。白细胞计数、C-反应蛋白和降钙素原升高，通常提示患儿存在细菌感染的可能性大。
动脉血气分析：有助于判断患儿心肺功能，缺氧及严重程度，有无酸碱平衡失调及电解质紊乱等。
凝血功能：判断是否存在凝血功能障碍，以便于预防、降低颅内出血。
肺成熟度检查：产前取羊水，产后取患儿气道吸取物，检查肺表面活性物质主要成分。
感染及病原体检测
怀疑有感染时，可行乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋病抗体、TORCH核酸或抗体、尿巨细胞核酸定量、血培养、血清特异性抗原抗体检查、病原学高通量检测。
新生儿肺炎中，痰培养阳性率较高的为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌，也可见大肠埃希菌和铜绿假单胞菌。
生化检测：了解患儿的肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、血脂、胆红素水平等。
血型测定：测定父母双亲及新生儿ABO和Rh血型，用以判断是否存在新生儿溶血。
其他检查
遗传学检查筛查先天代谢性疾病及其他遗传疾病。
如果贫血严重，或者血小板减少，或者白细胞明显异常，可能需要做Coombs试验判断是否为自身免疫性溶血性贫血，同时进行末梢血涂片、血小板抗体，甚至骨髓穿刺检查。
影像学检查
超声检查
脑：检查脑部是否出血、积液、发育情况。
腹部：检查腹部器官是否存在胃肠道、肝脏或肾脏问题。
心脏：检查心脏是否存在器质性缺陷及功能异常。
胸部X线：有助于判断早产儿是否有呼吸系统疾病以及类型和严重程度，心脏大小，是否有骨折等。新生儿呼吸窘迫综合征时，特征性表现为特殊的网状颗粒影和外周支气管充气征。
鉴别诊断
小于胎龄儿
相同点：体重低。
不同点：
小于胎龄儿：出生体重小于同胎龄儿平均出生体重第10百分位的新生儿。可能是早产、足月、过期出生的胎儿。其原因可能是病理性，如胎儿宫内发育迟缓所致；也可能是生理性，如种族、母体体格差异等。
超早产儿：除了体重低，还有胎龄小。
足月小样儿
相同点：体重小于2500克。
不同点：通过胎龄即可鉴别。晚期早产儿胎龄34~36⁺⁶周 ，足月小样儿胎龄超过37周。
治疗
产科复苏
当晚期早产儿出生后，需要立即置于预热好的辐射保暖台上，进行擦干、保暖、清除口鼻黏液等操作。如有窒息，则应进行窒息复苏，病情稳定后在转运暖箱、呼吸支持下转入新生儿科或新生儿重症监护室。
危重患儿转诊
宫内转运
不具备救治早产儿条件的医疗机构应及时将早产高危孕妇转至具有母婴救治条件的医疗机构分娩。
出生后转运
包括院内转运和院间转运。
转运前：评估，积极救治并维持生命体征稳定，完成病历资料的交接。
转运中：密切监护，持续保暖及生命支持治疗，做好监护及抢救记录。
转运后：与新生儿重症监护病房（NICU）接诊医生交接患儿情况、转运经过和主要治疗情况。
转运中注意事项
预防低体温
转运时，新生儿不易裸体放于暖箱，可穿单衣。
暖箱温度需适宜。
预防低血糖症
转运中，建立静脉通道，监测血糖。
如出现低血糖可适量静脉滴注葡萄糖。
预防低氧血症
转运中，低流量吸氧。
监测血氧饱和度，密切观察呼吸情况。
预防低血压
转运中，监测血压。
如出现低血压，可适当给予生理盐水扩容，必要时静脉滴注多巴胺。
一般治疗
晚期早产儿需特别护理，强调仔细、耐心、轻柔、集中、迅速地护理和严密的监护。
保暖保湿
保暖
体重1500~2000克者，穿单衣时，需要的中性温度一般为28～30℃。
体重2000~2500克者，穿单衣时，需要的中性温度一般为26～28℃。
保湿：相对湿度为55％～65％。
呼吸支持
根据呼吸状态给予有创或无创呼吸支持及供氧，但供氧浓度过高、吸氧时间过长，可引起支气管肺发育不良和/或早产儿视网膜病。吸入氧浓度以21％～30％开始为宜。
营养及喂养
营养支持的目标是要达到相似胎龄正常胎儿在宫内的生长速度，也要达到与正常胎儿相似的体成分和功能状态。
首选母乳喂养，在母乳喂养的同时，需使用母乳强化剂，以增强母乳中蛋白质、能量和微量营养素的含量；如母乳不足，可添加早产儿配方乳。
如有吸吮、吞咽、呼吸动作不协调，胃排空延迟等，可用管饲法喂养，并予吸吮、吞咽功能训练。
如果经口摄入热量不足，可通过外周静脉输注营养液补充热量及维生素、微量元素等各种营养物质。
预防感染
做好早产儿室及暖箱的日常清洁消毒工作，要严格执行消毒隔离制度，严格执行手卫生制度，在接触患儿前要认真洗手，与患儿接触的器械需严格消毒。
并发症治疗
感染性肺炎
出生后感染性肺炎的发生率最高。使用机械通气者常发生呼吸机相关肺炎，属院内感染，病原菌耐药率高，治疗比较困难，病程迁延。
呼吸支持
有呼吸困难者，给予机械通气。
一般治疗
加强营养，不能经口喂养者，可静脉高营养液。
喂奶以少量多次为宜。
对症治疗
保持水、电解质及酸碱平衡紊乱。
脓气胸时，立即抽气、排脓。
药物治疗
分娩前：对于合并胎膜早破、绒毛膜羊膜炎的孕妇，分娩前预防性给予抗生素，预防胎儿感染。
分娩后：根据药敏结果，选取适当的抗生素，严重感染者，可予静脉注射丙种球蛋白。
胸部物理治疗
体位引流：通过改变体位，促使肺部分泌物从小支气管向大支气管方向引流。
震动
方法：术者手指、手掌紧贴患者胸壁，在婴儿呼气时，通过上肢和肩部肌肉有节奏的紧缩，引起手掌震动，促使分泌物排出。
效果：与叩击效果相似，但创伤小。
禁忌证：用呼吸机的危重早产儿，喂养后30分钟内。
新生儿呼吸窘迫综合征
治疗目的是预防低氧血症、严重的高碳酸血症及酸中毒，避免低血压导致器官（如脑、肾）的低灌注。
肺表面活性物质
新生儿呼吸窘迫综合征患儿的标准化治疗，可缩短机械通气治疗持续时间和总的通气治疗时间。
药物分型：根据来源不同，将肺表面活性物质（PS）分为2种类型：天然型从牛或猪肺提取，合成型为人工合成。天然型PS疗效明显优于合成型PS，合成型PS多用于预防或轻症病例。
给药时机：早期给药是治疗成败的关键，一旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药，不要等到X线出现典型的新生儿呼吸窘迫综合征改变。
给药次数：按需给药，可重复给药，但给药间隔10～12小时。
呼吸支持
持续气道正压呼吸：轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征应尽早使用气道正压呼吸，能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新张开。
经鼻间歇正压通气：一种无创通气模式，是在经鼻持续正压通气的基础上给予间歇正压。普遍应用于早产儿初始呼吸支持。
液体和营养支持
新生儿呼吸窘迫综合征患者急性期需限制液体，以改善肺功能。
《2016欧洲呼吸窘迫综合征管理指南》建议生后立即开始胃肠外营养。
生后第1天开始补充氨基酸、脂肪乳剂，开始母乳微量肠内喂养。
纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
抗生素治疗
推荐使用抗生素治疗新生儿呼吸窘迫综合征，直至排除败血症，但推荐使用窄谱抗生素，并缩短疗程。
贫血
可使用重组促红细胞生成素（EPO）及铁剂。
喂养不耐受
首选母乳喂养。
在母乳量达到50~80ml/（kg·d）时，应开始在母乳中加入母乳强化剂。推荐选择牛乳或人乳来源的、粉状或液态母乳强化剂。
可选择间断性喂养（每2~3小时喂养10~20分钟），如不耐受，则选择持续性喂养（通常是通过输液泵持续喂养）。
预后
治愈情况
胎龄越小，体重越轻，死亡率越高。
未合并严重并发症者，预后较好。
危害性
后遗症：救治不及时或病情严重者，可能会出现脑瘫、癫痫、智力低下、学习障碍、发育迟缓等后遗症。
慢性健康问题：容易出现慢性健康问题，如营养不良、宫外生长发育迟缓、哮喘、肺功能障碍、胰岛素抵抗、高血压、肥胖等，影响患者的正常工作生活。
日常
日常生活
喂养
首选母乳喂养，体重小于1500克的早产儿宜采用母乳强化剂，如母乳不足或无法进行母乳喂养的使用早产儿配方乳。
喂养时调整早产儿的体位，都要抱喂，避免呛奶、窒息，在新生儿科或儿科专家指导下进行早产儿的喂养及辅食添加。
蛋白质摄入：早产儿的成长与蛋白质摄入量呈线性关系。在＜1000克的婴儿中，要达到正常婴儿子宫内生长的肠内蛋白质需求量为4ｇ/(kg·ｄ），而对于1200～1500克的婴儿，则为3.6g/(kg·ｄ）。
护理
保暖：适宜环境温度为24～26℃，湿度为55%～65%。环境较冷时需给早产儿保暖，衣物等需经过预热保暖后使用，但也不要过度保暖，以免出现脱水热。洗澡时也应注意保暖。
预防感染
保持脐部干爽清洁，洗澡时尽量避开。
矫正月龄满月前，不建议亲朋好友来探望。
避免与病人接触。
如果母亲感冒，需戴口罩进行母乳喂养。
经常洗晒床单、被褥等用品。
接触新生儿前应洗手。
与新生儿接触的物品需清洁和消毒。
新生儿居住的房间要定时通风，每日2～3次。
家里注意卫生，打扫干净，但不需要所有物品都消毒。
不建议带新生儿去人口密集、环境密闭的场所。
睡眠
睡姿：不会抬头者，可选择仰卧和侧卧，侧卧可以左右两边轮换侧卧。如果有人看护，可以俯卧睡。
防止窒息：床上不要有太软的东西，不放毛绒玩具、杂物。
注意卫生：每次排便后用温水清洗臀部，勤换尿布或纸尿裤，防止臀部发红或出疹。
日常监测
监测新生儿每天的进乳能力、摄入奶量、消化能力、尿量、大便情况。
监测新生儿的呼吸、体温、体重及身长增长情况。
密切观察新生儿的精神状态、呼吸、皮肤颜色、脐部等情况。
按时进行预防接种。
需要及时就医情况
出院后遵医嘱定期门诊随诊复查。
如出现反应差、拒奶、频繁呕吐、腹胀、腹泻、血便、气促、鼻塞、咳嗽、呛奶、发绀，以及发热、抽搐等情况应立即前往医院就诊。
如果出现皮肤感染、发黄、出血点、瘀斑、红肿等情况，应立即前往医院就诊。
如果发现脐周红肿或有脓性分泌物，需要立即前往医院就诊。
如果发现关节肿胀，或者肢体活动受限，需要立即前往医院就诊。
如果发现宝宝体重增长缓慢、体重不增甚至减低，需要尽快前往医院就诊。
需携带住院病历、门诊病历等临床资料定期前往新生儿科或高危儿门诊、儿童保健门诊、耳鼻喉科门诊、眼科门诊、语言及行为发育门诊等科室随诊、复查。
康复
如果留有后遗症，如脑瘫、智力低下、发育迟缓等，后期需要就诊发育行为儿科，做相应的康复治疗，如物理疗法、作业疗法、心理健康辅导及其他特殊教育。
如果存在视力低下甚至失明、耳聋等问题，需要就诊眼科及耳鼻喉科。
预防
及时处理孕期并发症/合并症，预测早产的发生，完成产前促胎肺成熟。及时与儿科沟通，开展围产讨论，评估母婴风险，确定处理方式和分娩地点。
避免低龄（<17岁）或高龄（>35岁）怀孕，避免多胎妊娠，两次妊娠间隔最好在2年以上，避免体重过低妊娠。
备孕期及孕期需均衡饮食，避免体重过低或过高。
备孕期及孕期避免吸烟饮酒，停止服用可能致畸的药物。
积极治疗原发病，控制好血压、血糖等。
重视孕期保健，避免劳累、剧烈运动、外伤等。
参考文献
[1]
韩彤妍，童笑梅，张欣，等. 北京地区晚期早产儿出生早期呼吸系统疾病的多中心现状调查[J]. 中华实用儿科临床杂志，2020，35(16)：1230-1234.
[2]
刘瑶，刘捷，曾超美，等. 北京地区26家医疗机构晚期早产儿生后早期血液学指标临床分析[J]. 中国妇幼保健，2018，33(21)：4894-4897.
[3]
江载芳，申昆玲，沈颖. 诸福棠实用儿科学[M]：上册. 8版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[4]
王卫平，孙锟，常立文. 儿科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[5]
梁燕芬. 晚期早产的研究现状与发展[J]. 实用妇科内分泌杂志(电子版)，2016，3(05)：9-11.
[6]
樊珏，顾琴. 晚期早产儿相关病因及并发症的研究进展[J]. 医学综述，2015，21(21)：3930-3932.
[7]
马聪，祝大丽. 晚期早产儿研究进展[J]. 中国现代医生，2016，54(29)：156-159+164.
[8]
张惜明. 实用妇产科学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2011.
[9]
陈超，魏克伦，姚裕家，等. 早产儿管理指南[J]. 中华儿科杂志，2006，03：188-191.
[10]
封志纯，钟梅. 实用早产与早产儿学[M]. 北京：军事医学科学出版社，2010.
[11]
王华，程玉梅，陈永萍，等. 某院近五年婴儿出生发生早产状况及预后分析[J]. 中国儿童保健杂志，2019，27(10)，1128-1132.