小儿肝衰竭_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
小儿肝衰竭又称暴发型肝炎及重型肝炎，是各种原因（在我国以病毒性肝炎最为常见）导致肝细胞广泛坏死，而使肝功能急剧严重损害，引起的极为凶险的临床症候群。本症病死率极高。
病因
1.感染
病毒性肝炎占首位。近年来以乙型肝炎病毒所致者明显增多。此外，EB病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒等均可引起本病。严重的细菌感染如脓毒症也可引起。
2.中毒
包括抗结核药物如异烟肼、利福平，解热止痛药物如对乙酰氨基酚和抗生素类如四环素、阿奇霉素等药物中毒，毒蕈等食物中毒以及四氯化碳等化学物品中毒，毒蛇咬伤等。
3.遗传性代谢缺陷
少数肝豆状核变性、希特林蛋白缺陷症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症和糖原累积症Ⅳ型等，也可以发生肝衰竭。
4.其他
（1）肝脏脑脂肪变性综合征（又称瑞氏综合征）。
（2）严重复合创伤、大手术、大面积烧伤、缺血缺氧性损害、各种原因所致的休克等。
（3）其他侵袭肝脏的疾病，如恶性增生性组织细胞病，郎汉斯细胞组织细胞增生症、肝恶性肿瘤等。
症状
1.进行性肝损害
病毒性肝炎患儿，消化道症状明显加重，食欲减退，恶心，呕吐，腹胀，偶有腹泻；黄疸迅速加深，一般均为中度以上；肝脏进行性缩小，尤以肝右叶明显，病情加重后肝萎缩进展极快，少数伴有脾脏增大；儿童较易出现水肿及腹水，严重者呼气有肝臭味，是晚期预后不良的征兆。
2.肝性脑病
根据原发病不同，肝性脑病可分为内源性和外源性。内源性多见暴发型肝炎，起病数天内可进入昏迷，昏迷前可出现睡眠障碍、嗜睡、昏睡或烦躁不安等前驱症状；外源性肝性脑病属门体分流性脑病，多见于肝硬化，以慢性反复发作性木僵和昏迷为主，常有诱因，出现肝性脑病后，存活时间因肝功能衰竭的速度和程度而异，多起病缓慢，昏迷逐步加深。
3.颅内压增高
大多数患儿伴有脑水肿，表现为颅内压增高，婴儿眼神呆滞，尖叫，烦躁，呕吐，前囟隆起；年长儿可有剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，血压增高，惊厥及意识障碍，伴有肢体僵直或旋扭，病理反射阳性。由于脑循环障碍产生高热，过高热，周围血管收缩致使皮肤苍白，肢端青紫，发凉，发生颞叶沟回疝时，两侧瞳孔不等大；发生枕骨大孔疝时，双侧瞳孔散大，呼吸节律不齐，甚至暂停。
4.出血现象
肝衰竭者均有不同程度出血，轻者为皮肤黏膜出血或渗血，鼻出血及齿龈出血较常见，严重时内脏出血，以消化道出血发生最多，可呕血或便鲜血，也可吐咖啡样物及排柏油样便，常因一次出血量很多而导致休克，或加重肝性脑病；也可有其他部位出血如咯血，血尿或颅内出血等，大出血常为致死的直接原因。
5.低血糖
患儿肝脏严重受损时，糖原分解作用减弱，加之呕吐不能进食，肝糖原贮存显著减少，故很易发生低血糖而加重昏迷，低血糖现象又可因同时存在昏迷而被忽略，患儿多在清晨时手足发凉，出冷汗，血压低，或偶尔出现痉挛，禁食患儿若整夜未予静脉输注葡萄糖，极易发生低血糖。
6.肝肾综合征（HRS）
HRS是肝衰竭晚期的严重并发症，患儿的肾组织学可完全正常或轻微受损害，如果肝病能逆转，肾功能可改善，肝衰竭时，HRS的发生率高，病死率极高，HRS常出现在强利尿药，大量放腹水，上消化道出血或感染之后。
7.继发感染
肝衰竭患儿并发感染的发生率较高，以菌血症最常见，也可并发肺炎，胆道感染或泌尿系感染，病原以葡萄球菌，大肠埃希菌较多，链球菌或厌氧菌感染也可能发生，有时可见真菌感染，患儿临床表现主要为发热，而局灶性症状不易发现，需认真检查，或及时作血，尿，腹水等体腔液培养，才能明确诊断。
8.水电解质失衡
患儿很容易出现低钾血症，这是由于呕吐，不能进食，大量应用排钾利尿药及糖皮质激素和大量输入葡萄糖等引起，钾过低亦可并发代谢性碱中毒，后者有利于氨的产生，因摄入不足，吸收不良，低蛋白血症及应用利尿药等，可出现低镁血症，镁降低可致患儿肌肉兴奋性增强，手足搐搦，谵妄，与低钙症状相似，晚期持续低钠血症，提示细胞溶解坏死，预后不良，水电解质平衡紊乱，也可因补液不当所致。
检查
1.血清学检查
（1）血清胆红素 血清总胆红素一般均超过171.0µmol/L（10mg/dl），平均每天增长17.1µmol/L（1mg/dl）或更多，以直接胆红素升高为主。
（2）酶胆分离 重症肝病丙氨酸转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）显著下降，与胆红素上升呈分离现象，即“酶胆分离”。监测丙氨酸转氨酶/谷草转氨酶，对判断肝细胞损伤有重要意义。比值减小表示肝细胞严重坏死，预后不良。
（3）血氨基酸测定 支/芳氨基酸比值正常时，其摩尔比为3：1～4：1，重症肝炎者降至1：1～1.5：1以下。游离色氨酸明显增高，对促进肝性脑病的发生起重要作用。
（4）前白蛋白测定 可早期反应肝衰竭肝衰竭会影响蛋白质合成，白蛋白在体内半衰期为20天，前白蛋白仅为1.9天，因而其在患儿血中浓度下降出现较早。通过电泳测定进行动态观察，若持续低水平并日渐下降，则预后不良。
（5）甲胎蛋白（AFP）阳性 表示肝细胞再生能力旺盛，见于正常新生儿或肝癌患儿。肝损伤后有肝细胞再生时，AFP亦呈阳性。若肝细胞进行性坏死时，AFP由阴性转为阳性，浓度逐渐升高，表明有肝细胞再生，预后良好。
2.凝血功能检查
（1）凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降 对诊断及估计预后有重要意义。轻症凝血酶原活动度低于60%，重症常低于40%，示预后不良。
（2）弥漫性血管内凝血有关检测 红细胞形态异常，呈三角形、芒刺状或有碎片血小板进行性减少，纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长，均为弥漫性血管内凝血早期指标。如发现纤维蛋白降解物（FDP）增加，优球蛋白溶解时间缩短则有纤维蛋白溶解亢进。
3.病原学检测
应用酶联免疫法或放射免疫法，检测血清病毒性肝炎相关抗原或抗体，或用DNA探针杂交检测病毒核酸确定病原。必要时通过肝脏免疫组化和原位杂交方法，检测病毒抗原和病毒核酸。对并发细菌感染或真菌感染，应多次进行血培养等检查。
4.B型超声检查
可监测肝、脾、胆囊胆管等器官大小超声影像，及有无腹水、肿物等。
5.脑电图检查
肝性脑病早期，患儿即表现特异性脑电图波形，如慢波、三相波，且持续时间较长，有助于早期发现肝性脑病。
6.肝活体组织检查
采用B超引寻下的肝活体组织穿刺技术进行肝组织检查，操作简便、安全，成功率高。对肝炎、遗传代谢性肝病能协助确诊。
诊断
患儿有肝脏受损害或接触毒物、药物等病史，临床表现出现消化道症状加重、黄疸迅速加深、肝脏进行性缩小及脑病征象和出血等，应考虑肝衰竭的早期诊断。此外，应结合血清学、超声波、脑电图等手段辅助检查。急性肝衰的诊断必须符合下列条件：①在8周以前没有任何肝病表现。②患儿有符合肝性脑病的临床表现。③凝血功能明显异常并排除维生素K缺乏症所致。④常规血生化和血液学检查结果提示肝功能紊乱和低下，如至少在早期见到血清转氨酶值明显增高。
治疗
本症需加强基础支持疗法，采用综合性治疗措施，在患儿昏迷前期及时处理，有可能提高存活率。主要措施应针对：减少和清除有毒物质；阻止肝坏死和促进肝细胞修复；支持疗法和对症治疗；并发症的防治；人工肝支持系统和肝移植。