胎儿宫内窘迫_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
胎儿宫内窘迫是指孕妇、胎儿或胎盘的各种高危因素引起的胎儿在宫内缺氧和酸中毒，表现为胎心率及一系列代谢和反应的改变，并危及其生命和健康的综合表现。新生儿出生窒息常与胎儿宫内窘迫有关。胎儿宫内窘迫和出生窒息都是围产期死亡及神经系统后遗症的重要原因，占围产儿死亡原因的首位。
病因
凡影响胎儿和母体间气体交换引起胎儿低氧血症的因素都可引起胎儿窘迫，常见原因如下：
1.母体因素
母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响。导致胎儿缺氧的母体因素有：
（1）微小动脉供血不足 如高血压、慢性肾炎和妊高征等。
（2）红细胞携氧量不足 如重度贫血、心脏病、心力衰竭和肺心病等。
（3）急性失血 如产前出血性疾病和创伤等。
2.胎儿因素
（1）胎儿先天性心脏畸形使胎儿心脏向绒毛内毛细血管搏出量减少。
（2）胎儿血液系统疾病如先天性血红蛋白病、母儿血型不合等降低胎儿血红蛋白的携氧能力。
3.脐带、胎盘因素
（1）脐带发育异常或病变 脐带过长、过短，脐带缠绕、打结及扭曲，脐带血肿及阻塞，脐带脱垂等。
（2）胎盘异常 胎盘位置异常如前置胎盘，胎盘形状异常如帆状胎盘、轮状胎盘、过期妊娠胎盘发育障碍（过小或过大）等，胎盘病理改变如胎盘血管硬化、变性、坏死等，胎盘感染。
4.产程异常
产程中许多因素如急产或子宫不协调性收缩等，催产素使用不当引起过强宫缩；产程延长，特别是第二产程延长；子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠；胎膜早破脐带可能受压等；母亲感染、饥饿、脱水等。
症状
1.总体表现
（1）胎心变化 是胎儿窘迫首先出现的症状。胎心音首先变快，但有力而规则，继而变慢，弱而不规则。因此，在发现胎心变快时就应提高警惕。当子宫收缩时，由于子宫－胎盘血循环暂时受到干扰使胎心变慢，但在子宫收缩停止后，很快即恢复正常。因此，应以两次子宫收缩之间的胎心为准。胎心音每分钟在160次以上或120次以下均属不正常。低于100次表示严重缺氧。有条件者，应行胎心监护。
（2）羊水胎粪污染 胎儿在缺氧情况下，引起迷走神经兴奋，使肠蠕动增加及肛门括约肌松弛而致胎粪排出。此时羊水呈草绿色。头先露时有诊断意义；臀先露时，胎儿腹部受压可将胎粪挤出，故臀先露时羊水中出现胎粪不一定就是胎儿窘迫的征象。
（3）胎动异常 胎动异常活跃是胎儿缺氧时一种挣扎现象，随缺氧加重胎动可减少，甚至停止。
2.慢性症状
多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。其原因多因孕妇全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外，随着胎儿慢性缺氧时间延长而发生胎儿宫内发育迟缓。
3.急性症状
主要发生于分娩期，多因脐带因素（如脱垂、绕颈打结等）、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压休克等而引起。临床表现在胎心率改变、羊水胎粪污染、胎动过频、胎动消失及酸中毒。
检查
1 胎心变化，胎心音每分钟在160次以上或120次以下均属不正常。
2 羊水胎粪污染，羊水呈草绿色。
3 胎动异常活跃。
4 胎儿头皮血pH测定。　
诊断
1.胎心变化：胎心音每分钟在160次以上或120次以下均属不正常；
2.羊水性状监测：胎粪污染：羊水呈草绿色；
3.胎动异常活跃；
4.胎儿头皮血气分析；
5.胎儿脉搏血氧饱和度测定。
治疗
主要是对症治疗和病因治疗，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理，并选择适当的时机与方式终止妊娠。
1.产妇的治疗
（1）给氧 对于各种原因、各种程度的胎儿宫内缺氧，都应给孕妇补充氧气，使母体血氧含量增加，并通过胎盘血流将氧带给胎儿，打断胎儿缺氧过程，改善胎儿生长发育环境，延长胎儿在母体生长的时间，以保证胎儿顺利发育成熟。
（2）产妇体位改变 是简便易行的改善胎儿循环的方法，由仰卧位变为侧卧位，可纠正仰卧位性低血压综合征、解除对脐带的压迫、减少子宫收缩的频度、降低子宫内压，改善子宫胎盘的血液循环，增加对胎儿的供氧。
（3）缓解过强的子宫收缩 抑制过强的子宫收缩可使胎盘血流量增加，改善胎儿的缺氧状态。常用的宫缩抑制剂为硫酸镁及β-肾上腺素能受体兴奋剂等。
（4）氨茶碱 在吸氧同时给氨茶碱可改善胎盘的血流，减轻胎儿缺氧的程度。氨茶碱还可抑制宫缩，减少宫缩导致的血流减少。
（5）纠正酸中毒 临产后产妇体力消耗大，加上进食少，尤其是产程进展不顺利者，易出现代谢性酸中毒，另外，胎儿缺氧也可因无氧代谢造成酸中毒。治疗可给产妇静脉滴注5%碳酸氢钠。
（6）产科处理 ①距离足月妊娠越远胎儿娩出后生存可能性越小，则可将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数，确实胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差；②胎儿宫内窘迫如果病因无法去除，应在短时间内结束分娩，若短时间内经阴道分娩困难，可考虑剖宫产，让胎儿脱离宫内缺氧环境，出生后在给予治疗。
2.新生儿的治疗
无论是剖宫产还是阴道助产，术前均应做好新生儿窒息抢救的准备工作。
（1）术前准备 对已确诊胎儿宫内窘迫行剖腹产手术的病人，应积极做好术前准备。除准备好必备的器械药品外，应通知医师做好相应的抢救准备。检查吸痰器、氧气管是否通畅，准备新生儿专用插管、新生儿给面罩、呼吸气囊、脐带穿刺针等。抢救药品包括：肾上腺素、盐酸纳洛酮、碳酸氢钠、维生素K等。
（2）清理呼吸道 胎儿头娩出后，立即用挤压法清除鼻咽部黏液及羊水，断脐后将胎儿仰卧放于抢救台上，继续用吸痰管吸出呼吸道的羊水和黏液，若为重度窒息或羊水中混有胎便、黏稠者，可急行气管插管，直视下清理呼吸道。
（3）建立呼吸 在呼吸道通畅的基础上进行人工呼吸，同时吸入氧气。在紧急情况下，可采用口对口人工呼吸。重度窒息者，经气管内插管吸净羊水、黏液后，加压给氧。
（4）恢复循环 新生儿若娩出后无心跳或心跳微弱，应立即行胸外心脏按压，按压胸骨中部，90次/分，每按压3次，停顿一次，让新生儿通气1次，按压时动作轻柔，防止胎儿肋骨骨折。
（5）缓解酸中毒 新生儿有严重代谢性酸中毒的情况下，在气管插管的同时，行脐静脉注射，用5%碳酸氢钠10毫升经脐静脉缓缓注入，可以缓解胎儿代谢性酸中毒，促使胎儿呼吸恢复，必要时可用纳洛酮。
（6）保温 胎儿娩出后，迅速擦干胎儿身上的羊水，减少体表散热，注意保温，室温控制在30～32℃。
预防
1.胎动监测
胎动是表明胎儿存活的良好标志也是对宫内缺氧最为敏感的指标，胎动计数是妊娠期监测胎儿宫内状况的一种简便方法，可长期使用。一般准妈妈20周左右能感到胎动，28周后应学会自数胎动：如胎儿连续运动完后算1次胎动间隔再动又算1次，以此类推。孕妇每天早中晚各取左侧静卧一小时，由孕妇凭主观感觉分别记录这三小时的胎动次数，将早中晚三次胎动数相加乘4，则作为12小时胎动数，胎动计数12小时≥30次为正常，若12小时<10次为异常，逐日记录胎动计数，若发现胎动与往日比较过频或过少都可能提示胎儿有宫内缺氧，应及时到医院检查。
2.胎心监测
丈夫可在医生指导下学会用听诊器直接听取胎心率，正常胎心率应是120～160次/分，胎动时胎心率应增快>10次/分或胎心率不规则，若胎心率减慢少于或多于这个数则提示胎儿缺氧，应及时到医院就诊。
3.定期产检
及时发现可能引起胎儿宫内缺氧的各种母源性因素并得到及时的诊治，医生还可通过胎儿心电图检查胎心率，电子监护B超生物物理评分多普勒超声脐血流检查等及时发现胎心率异常变化，及时采取应变措施。