概述
指羊水进入母体血液循环，引起一系列病理生理变化的过程
多表现为分娩前后突然出现呼吸困难、发绀、抽搐、意识丧失等
可能与羊膜腔内压力过高、血窦开放、胎膜破裂等因素有关
若抢救不及时，会严重危及母亲及胎儿生命
羊水栓塞是什么？
定义
羊水栓塞是羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。
羊水栓塞属于罕见且极其严重的分娩并发症，以起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高为临床特点。
发病情况
据统计，羊水栓塞的发病率为（1.9～7.7）/10万，死亡率为19%～86%。
近年来，羊水栓塞的死亡率已有明显下降。
你可能关注的问题
顺产与剖宫产，哪个羊水栓塞概率高？
与顺产相比，可能剖宫产羊水栓塞概率高一些。
目前发现，高龄初产、宫颈破裂、子宫破裂、羊水过多、急产、胎膜早破、剖宫产和刮宫术等可能是羊水栓塞的诱发因素。建议没有剖宫产指征的孕妇尽量阴道分娩，以便减少生产过程中可能发生的羊水栓塞风险。
孕妇怎么避免羊水栓塞？
急产、高龄初产、胎盘早破、前置胎盘、剖宫产、刮宫术可能是羊水栓塞的诱发因素，为了尽可能减少羊水栓塞，孕妇可从以下几个方面努力：
在适宜的生育年龄生育；能阴道分娩时尽量阴道分娩；做好避孕工作，尽量不做刮宫；做好孕期卫生，减少宫内感染可能。
剖宫产后4天，还会发生羊水栓塞吗？
剖宫产后4天一般不会发生羊水栓塞。
羊水栓塞绝大部分发生在分娩时，少数发生于分娩后2小时内，这和羊水栓塞发生的原因相关。在分娩过程中，微量羊水进入母体血液，致使孕妇产生严重的炎症免疫反应。剖宫产后4天，子宫内已无羊水，不会发生羊水栓塞。
病因
致病原因
羊水成分进入母体循环是羊水栓塞发生的先决条件。羊水栓塞的具体病因不明，可能与以下因素有关。
羊膜腔内压力过高
临产后，尤其是第二产程子宫收缩时羊膜腔内压力升高，明显超过静脉压时，羊水有可能被挤入破损的微血管而进入母体血液循环。
血窦开放
分娩过程中各种原因引起宫颈或宫体损伤、血窦破裂，羊水可通过破损血管或胎盘后血窦进入母体血液循环。
胎膜破裂
胎膜破裂后，羊水可从子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血液循环中。
高危因素
子宫收缩过强：宫缩愈强，羊水与静脉压差愈大，可将羊水挤入破损的微血管而进入母体血液循环。
胎膜早破、前置胎盘：羊水可经破裂的羊膜及已开放的血窦进入母体血液循环。
剖宫产和刮宫术：羊水可经子宫切口、胎盘附着面或破损的胎膜进入母体血液循环。
其他：宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠、急产等。
发病机制
羊水栓塞的发病机制尚不明确。
通常认为，当羊水成分进入母体循环，一方面引起机械性的阻塞，另一方面母体将对胎儿抗原和羊水成分发生免疫反应。
当胎儿的异体抗原激活母体的炎症介质时，发生类似全身炎症反应综合征，引起严重低氧血症、呼吸衰竭、心脏骤停等一系列表现。
症状
羊水栓塞起病急骤，主要临床表现为产时、产后出现突发的低氧血症、低血压和凝血功能障碍，具体表现如下。
主要症状
早期症状
多表现为非特异性的症状，如呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、焦虑、烦躁和濒死感，胎心减速，胎心基线变异、消失等。
以上症状容易误认为是较强的宫缩所致，若未引起重视可能会延误抢救时机。
心肺功能衰竭和休克
出现突发呼吸困难、口唇及甲床青紫、心动过速、低血压、抽搐、意识丧失或昏迷等。
病情严重者，可出现心室颤动、无脉性室性心动过速及心脏骤停，于数分钟内猝死。
凝血功能障碍
大部分羊水栓塞存在弥散性血管内凝血，可为首发表现。
表现为胎儿娩出后无原因的、即刻大量产后出血，且为不凝血，以及切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、呕血、便血等全身出血倾向。
急性肾衰竭等多器官功能受损
全身器官均可受损，除心、肺功能衰竭及凝血功能障碍外，肾和中枢神经系统最常受损。
主要表现为少尿、无尿、血尿、全身水肿、抽搐、昏迷等。
其他症状
部分羊水栓塞的临床表现并不典型，仅出现典型羊水栓塞的早期症状，或低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、产后出血等表现。
就医
就医科室
急诊科
突然出现呼吸急促、胸闷、憋气、寒战、呛咳、心慌、恶心、呕吐、烦躁、濒死感等情况，应及时就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
记录最后一次月经开始时间，供医生参考。
携带近期病历资料，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状开始时间、程度、特殊表现等
是否有呼吸急促、胸闷、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、焦虑、烦躁、濒死感？
是否有呼吸困难、口唇青紫、抽搐、昏迷？
是否有无尿、血尿、全身水肿？
病史清单
是否对药物或食物过敏？
是否有糖尿病、高血压等病史？
是否有妇科炎症、流产病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析、心肌酶谱、血涂片检查
影像学检查：胸部X线检查、心脏彩色多普勒超声检查、经腹妇科超声检查
其他检查：心电图检查
诊断
诊断依据
羊水栓塞一般是基于临床表现和诱发因素进行诊断，是排除性诊断。目前尚无国际统一的羊水栓塞诊断标准和实验室诊断指标。
病史
有多次生育史或先天性腺管狭窄。
存在宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘或子宫破裂等情况。
临床表现
突发低血压或心脏骤停。
呼吸困难、口唇及甲床等部位青紫或呼吸停止。
产后出现大量出血、切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、呕血、便血等。
上述症状常发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内，多数发生在胎盘娩出后30分钟内。
实验室检查
血涂片检查：采集下腔静脉血，镜检见到羊水有形成分（胎儿鳞状上皮细胞或毳毛）有助于支持诊断。但由于此检查缺乏特异性，还需结合临床症状综合诊断。
凝血功能检查：进行与弥散性血管性凝血有关的实验室检查（如凝血酶原时间、纤维蛋白溶解试验等）提示凝血功能障碍。
血常规、血气分析、心肌酶谱、血栓弹力图、血流动力学监测等也有助于诊断羊水栓塞及病情监测。
床旁胸部X线片检查
对于病情发展缓慢者，若情况允许可进行床旁胸部X线片检查。
约90％的患者可见胸部X线片异常。
检查可见双肺出现弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。
床旁心脏彩色多普勒超声检查
提示右心房、右心室扩大、心肌缺氧等。
鉴别诊断
肺栓塞
相似点：气促、胸痛、呼吸困难等表现。
不同点：肺栓塞是因各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的一组疾病，易发生在分娩后或术后活动时，血浆D-二聚体、动脉血气分析、肌钙蛋白、胸片及超声心动图等相关检查有助于鉴别诊断。
药物过敏反应
相似点：寒战、胸闷等。
不同点：药物过敏反应多有用药史，出现药物过敏反应者还可出现皮疹、血管性水肿、胃肠道症状、喉头水肿及支气管痉挛等，但早期少有凝血功能障碍，且停药并给予对症处理后多有快速好转，可依此进行鉴别。
子痫
相似点：抽搐、烦躁、昏迷等。
不同点：子痫属于妊娠期高血压疾病的一种，通常有孕期高血压、水肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，一般无胎膜破裂因素及凝血功能障碍。
主动脉夹层
相似点：剧烈胸痛、晕厥等表现。
不同点：主动脉夹层多发生在既往有高血压史或家族中有主动脉夹层史的患者，可发生在孕期、产时及产后各个阶段，通常不伴有凝血功能异常。超声心动图、CT血管造影、磁共振检查有助于鉴别诊断。
心肌梗死
相似点：胸痛、呼吸困难、有濒死感等表现。
不同点：孕产妇出现大面积心肌梗死时，可表现为面色苍白、皮肤湿冷、剧烈的胸骨后或心前区压榨性疼痛。可通过心电图、血清心肌损伤标志物及超声心动图等检查，与羊水栓塞进行鉴别。
治疗
治疗目的和原则
治疗目的
维持生命体征和保护器官功能。
治疗原则
一旦怀疑羊水栓塞，应立即实施抢救，一般需要多学科密切协作以提高抢救成功率。
主要采取生命支持、对症治疗，各种治疗手段需尽快和同时进行。
生命支持
呼吸支持治疗
保持气道通畅，维持氧供。
多采用面罩吸氧，必要时采取气管插管或人工辅助呼吸。
切勿自行调整氧流量。
循环支持治疗
液体复苏
以晶体液为基础，常用林格液。
需注意管理液体出入量，避免心力衰竭和肺水肿。
若有效血容量不足，引起休克，应尽快补充新鲜血和血浆。
维持血流动力学稳定
常用药物：羊水栓塞初始阶段表现为肺动脉高压和右心功能不全。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5抑制剂兼具强心和扩张肺动脉的作用，是治疗的首选药物。
不良反应
多巴酚丁胺可有心悸、恶心、头痛、胸痛、气短等不良反应。
磷酸二酯酶-5抑制剂常见的不良反应有食欲缺乏，恶心、呕吐，消化道出血。
解除肺动脉高压
可选磷酸二酯酶-5抑制剂、一氧化氮及内皮素受体拮抗剂等特异性舒张肺血管平滑肌的药物，也可给予罂粟碱、氨茶碱、酚妥拉明等药物。
心肺复苏
孕产妇出现羊水栓塞相关的心脏骤停时，医生会首先、即刻进行标准的基础心脏生命支持和高级心脏生命支持等高质量的心肺复苏。
心脏骤停复苏初期不需要明确羊水栓塞的诊断，以高质量的心肺复苏为最关键的紧急行动。
对未分娩的孕妇，应左倾30°平卧位或将子宫左牵防止增大的子宫压迫下腔静脉。
抗过敏治疗
基于临床实践的经验，早期使用大剂量糖皮质激素可能对抗过敏治疗有效，但目前尚存在争议。
可选氢化可的松、地塞米松等。
使用糖皮质激素治疗过程中，需密切观察有无心功能不全、胃肠道出血等不良反应。
新的循环支持策略
在初步复苏干预无反应的情况下，可考虑体外膜肺氧合和主动脉内球囊反搏等有创性支持方法。
全面监测
抢救过程中进行严密的监护，包括血压、呼吸、心率、尿量、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、心输出量、动脉血气和凝血功能等。
对症治疗
纠正凝血功能障碍
积极治疗宫缩乏力，必要时使用宫缩剂，例如缩宫素、麦角新碱和前列腺素等。
及时补充红细胞及凝血因子，包括输注大量的新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等。
同时进行抗纤溶治疗，如静脉输注氨甲环酸。
一般不推荐肝素治疗。
产科处理
羊水栓塞发生在胎儿娩出前，抢救孕妇的同时应及时终止妊娠，行阴道助产或短时间内行剖宫产术。
发生心脏骤停时，应立即进行心肺复苏。
若心肺复苏4分钟后仍无自主心率，胎儿已达妊娠23周以上，可考虑紧急实施剖宫产。
产后出血难以控制，危及产妇生命时，需果断、快速地切除子宫，但不应实施预防性切除。
器官功能受损的对症支持治疗
心肺复苏后，要给予神经系统保护、稳定血流动力学、血氧饱和度和血糖维持、肝脏功能的支持、血液透析的适时应用、积极防治感染、胃肠功能维护等治疗。
有助于继续维持孕产妇的生命体征和内环境稳定。
预后
治愈情况
羊水栓塞起病急骤、病情凶险、难以预测，即使积极地抢救，死亡率仍然很高。
少数孕产妇因病情较轻或处理及时，预后较好。
危害性
羊水栓塞可严重威胁胎儿及母亲生命。
发生羊水栓塞后，胎儿可能出现轻度至重度脑部损伤或神经系统后遗症。
日常
日常管理
饮食管理
危重症型患者无法正常经口进食，必要时可开始胃肠营养。
密切监测生命体征、出入量、肝肾功能，以及糖、脂代谢情况等，以便制订具体营养供给方案。
可正常经口进食者，宜少食多餐，细嚼慢咽，避免因过度饱胀而引起呼吸不畅。
生活管理
休息
病情较重者，为减少体力消耗，降低氧耗量，需卧床休息。
呼吸费力时可尝试采取半卧位或坐位，以改善呼吸情况。
避免寒冷刺激
注意观察天气变化，寒冷天气适当增加衣物。
戒烟
严格戒烟，同时避免接触“二手烟”。
心理支持
因呼吸困难、预感病情危重、可能危及生命等，常会产生紧张、焦虑情绪。应以积极乐观的心态面对疾病，树立战胜疾病的信心。
家属应多给予患者心理关怀，鼓励、支持并正面引导患者，与患者共同面对疾病，配合医生治疗。
随诊复查
按照医生规定的时间复诊。
如康复后计划再次生育，应事先咨询医生建议。
预防
羊水栓塞病因不明，尚无有效的预防措施。早期诊断、早期心肺复苏至关重要。
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