髓母细胞瘤_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

一种起源于小脑的恶性神经肿瘤
主要表现为头痛、恶心呕吐、行走不稳、视力下降等
病因尚不明显不明
以手术治疗为主，术后辅以放疗、化疗

定义
髓母细胞瘤是一种恶性肿瘤，主要发生于小脑。因其细胞形态类似胚胎期髓母细胞，故名髓母细胞瘤。
本病好发于儿童，是儿童时期最常见的恶性肿瘤之一，成人较为少见^[1]。
发病初期患者常表现为头痛、呕吐、走路不稳、摇摇晃晃。

分类
根据肿瘤分子标记物分型
髓母细胞瘤，WNT活化型。
髓母细胞瘤，SHH活化型。
Group3型。
Group4型。
根据肿瘤组织学特征分型
经典型髓母细胞瘤。
促纤维增生/结节型髓母细胞瘤。
广泛结节型髓母细胞瘤。
大细胞型/间变性髓母细胞瘤^[2]。

发病情况
髓母细胞瘤是一种罕见病，每年发病率约为百万分之五^[3]。
本病占儿童颅内肿瘤的15％～20％，占颅后窝肿瘤的30％～55％。
是儿童最常见的恶性脑肿瘤。占成人脑肿瘤的比例不到１％。
发病高峰年龄：10岁以下，平均确诊年龄5～7岁（75％的患者在15岁前确诊）。
男性相对较多，发病率约为女性的1.7倍。

病因
致病原因
髓母细胞瘤的发病机制尚不清楚，目前认为髓母细胞瘤起源于小脑神经元祖细胞（一种具有增殖能力的细胞）。当这些细胞因为某种原因发生基因突变，不受控制地增殖时，就会发展成髓母细胞瘤。
一些特定基因突变及遗传性肿瘤综合征，会增加患髓母细胞瘤的风险，如痣样基底细胞癌综合征、李法梅尼综合征等^[3]。

发病机制
髓母细胞瘤主要发生在小脑小脑蚓部，好向脑干区域侵袭，位于头颅的枕后部（后颅窝），因此其首发症状往往是小脑或脑干受压迫的表现^[1-6]。
髓母细胞瘤的生长往往沿着头颅的中线位置伸展，随着肿瘤体积增长，瘤体向上可长入中脑导水管，影响脑脊液循环，形成脑积水，导致广泛的颅内压升高；向下可伸入枕骨大孔，引起枕骨大孔疝，压迫生命中枢延髓，患者很快会因呼吸、心跳不稳定危及生命，导致死亡。

症状
主要症状
小脑症状
共济失调：走路蹒跚，步态不稳等表现，常向病侧和后方倾倒。
肢体震颤：表现为肢体出现动作幅度大而不规则的抖动。
眼球震颤：表现为眼球的水平、垂直及旋转性震颤^[1,3]。
脑干症状
呕吐、反复打嗝、吞咽困难、声音嘶哑^[1,3]。
颅内压增高
头痛、头晕：常见后枕部疼痛，多呈波动性，间断发作。由于某些体位下头部会舒服一些，因此患者的头部常保持在某个特定姿势。
恶心及呕吐：主要表现为喷射样呕吐，不能自控。
视力下降、视物模糊，严重时可失明^[1,3]。
枕骨大孔疝
昏迷、呼吸、心跳不规律，呼吸缓慢、微弱，甚至骤停，容易导致患者猝死^[1,3]。
其他症状
髓母细胞瘤也可以通过脑脊液播散转移，多数转移至脊髓及大脑表面，从而导致下肢瘫痪、癫痫等相应临床症状^[3]。
极少数向神经系统外转移。

并发症
坠积性肺炎
患者因长期卧床不起，吞咽障碍，容易导致坠积性肺炎。
常表现为咳嗽、咳痰、发热、乏力、胸闷等症状。
压疮
长期卧床会导致骶尾部、关节等肌肉薄弱部位受压而出现压疮。
表现为局部发红、肿胀、糜烂、溃疡，难以愈合等。
下肢深静脉血栓/肺栓塞
肢体瘫痪，长期卧床的患者可出现下肢深静脉血栓。
表现为肢体肿胀、局部皮温稍高，严重者可有肢体远端坏死。
静脉血栓脱落可引起肺栓塞，出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血等，危及生命。

就医
就医科室
当出现头痛、恶心呕吐、步态不稳、复视、视力下降等症状时，需及时到神经外科就诊，儿童患者可就诊于小儿神经外科。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录发病症状及持续时间，以便给医生更多参考；如有外院检查，一定携带相关检查和病例。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无头痛、恶心呕吐？
有无肢体活动不协调、步行不稳？
有无复视、斜视？
上述症状持续多长时间了？
病史清单
是否有痣样基底细胞癌综合征、李法梅尼综合征等病史？
家族内是否有人患有本病或其他相关疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT检查、MRI检查等。
组织病理检查、脑脊液检测等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗肿瘤药物：替莫唑胺、亚硝基脲、顺铂、贝伐珠单抗、吉非替尼等。

诊断
诊断依据
病史
患者可能有痣样基底细胞癌综合征、李法梅尼综合征等病史。
临床表现
症状
患者可能有以下症状：
走路蹒跚，步态不稳。
头痛、头晕、恶心呕吐、颈部强直和强迫头位。
体征
医生通过体检了解生命体征、运动、感觉、颅神经功能以及病理反射是否出现异常。
生命体征：检查血压、心率、脉搏、瞳孔、呼吸是否正常、稳定。
病理反射检查：医生利用钝头竹签轻划患者足底、足背等相应部位，查看脚趾屈伸反应是否异常。
可能出现的体征：眼球震颤、复视、视力减退。
四肢及躯干性的共济失调。
影像学检查
常用方法为头颅CT检查平扫+增强、头颅及脊髓磁共振检查（MRI）平扫+增强。
可清晰地显示肿瘤位置、结构、周围的水肿等情况。
CT检查可显示小脑蚓部的高密度或混杂密度影，周围环绕着低密度水肿带，增强扫描肿瘤呈均匀强化，部分患者可见钙化。
MRI检查可显示小脑蚓部清晰的类圆形占位病变，瘤内存在囊变、血管以及钙化，T2呈混杂信号，增强可见明显强化病灶。脊髓增强核磁扫描可以发现转移灶。
注意事项：
CT检查有一定辐射量，通常不建议儿童使用。
有假牙、体内有钢板、心脏支架等金属植入者，进行MRI检查前需告知放射科医生，由医生决定是否能进行检查。
脑脊液检查
约1/3的髓母细胞瘤会通过脑脊液转移至整个中枢神经系统。通过腰椎穿刺收集脑脊液进行检验可发现脑脊液中的脱落肿瘤细胞。
注意事项：
腰椎穿刺本身可能会引起脑疝，医生会根据患者情况谨慎进行，一般术前不进行此项检查。
做完穿刺后，要去掉枕头平卧6小时左右，防止因颅内压力改变引起头痛。
保持局部皮肤的清洁、干燥，防止穿刺处感染。
病理学检查
病理检查的结果，是肿瘤诊断的“金标准”。
可明确肿瘤的分型、分级、基因分子特征。
对于肿瘤的恶性程度判定、肿瘤短期内复发及预后的判断、术后的放化疗，甚至化疗药物的选择，均具有明确的指导意义。

诊断分期
髓母细胞瘤可根据肿瘤大小和转移情况进行分期。
CHANG氏分期系统中T分期代表肿瘤侵犯情况，M分期描述肿瘤的转移情况
还可以根据此分期划分本病患者的危险程度，其中T3bM1～M4、T4M1～M4预后差，属于高危组。
表1.CHANG氏分期系统

鉴别诊断
髓母细胞瘤主要和其他能引起小脑症状的疾病鉴别。
室管膜瘤
相同点：均常见于儿童，可出现恶心、呕吐、头晕、头痛、肢体无力等表现。
不同点：室管膜瘤好发于第四脑室，患者小脑损害较轻，大脑皮层及脊髓损伤表现较早，更为明显。影像学检查可显示肿瘤位于大脑或脊髓。
星形细胞瘤
相同点：均可见于儿童，可出现恶心、呕吐、头晕、头痛、肢体无力等表现。
不同点：星形细胞瘤成人患者明显较多，偏瘫、失语、癫痫等大脑皮层的局部神经功能损伤较为明显。影像学检查可显示肿瘤位于大脑半球。
颅内非典型畸胎样/横纹肌样瘤
相似点：均可见于儿童，可出现恶心、呕吐、头晕、头痛、肢体无力等表现。
不同点：颅内非典型畸胎样/横纹肌样瘤多见于3岁以下小儿，患者一侧听力下降、面瘫等表现更明显。MRI检查可见肿瘤体积通常较大，囊变多偏心分布，具有“曲带样强化”的特征。

治疗
治疗目的：切除颅内肿瘤，减轻症状，提高生活质量。
治疗原则：以手术治疗为主，辅助以放疗、化疗等方法。
支持治疗
药物：对于头痛、呕吐等颅内压增高症状明显者，可以通过甘露醇、甘油果糖等药物，进行脱水降颅内压治疗，但要注意监测肾功能，避免损伤肾功能。
卧床休息，密切监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
呼吸支持：如果患者出现呼吸困难，要及时使用气管切开、气管插管及呼吸机辅助呼吸的方式，稳定生命体征^[1,3,7-10]。
营养支持：对于因呕吐剧烈或吞咽障碍导致营养不良者，可以通过静脉输液的方式补充营养。
保持皮肤清洁，定时翻身，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。

手术治疗
手术的主要目的是最大程度地切除肿瘤，解除肿块压迫效应，将神经功能损害降至最低。一旦确诊应首先手术治疗，在放疗及化疗之前尽早进行^[1,3,7-10]。
肿瘤切除术
对于病情相对稳定，有手术机会者，应积极切除肿瘤。
多采用肿瘤全切除及近全切(残余瘤体<1.5cm²)的方式。
注意事项：
手术存在引起出血、感染、尿崩、非梗阻性脑积水、神经认知功能障碍等并发症、后遗症的风险。
如果肿瘤已经侵犯脑干，则不能盲目追求全切除术，否则可能会导致严重不良后果。
手术后要尽快开始进行放射治疗。
脑室腹腔分流手术
适用于颅内压持续升高且难以缓解的患者。
常用术式包括脑室外引流、脑室-腹腔分流术及内镜下第三脑室造瘘术。
注意事项：
分流手术一般不在肿瘤切除术前进行。
手术可引起分流不足、阻塞、过度引流、颅内感染、出血等并发症。

放射治疗
髓母细胞瘤的恶性程度很高，单纯手术治疗的效果不理想，术后放疗是必不可少的治疗措施，且肿瘤对于放疗敏感性较高，可以明显地延长患儿的生存期^[3]。
常用方法为全脑全脊髓放疗联合后颅窝加强放疗。
放疗模式为调强放疗、容积弧形调强放疗、三维适形放疗、螺旋断层放疗及质子放疗。
注意事项：
放射治疗存在引起神经认知功能障碍、耳毒性、内分泌后遗症、骨骼破坏及继发二次肿瘤的风险，通常不建议3岁以下幼儿使用。
受照射部位需保持皮肤清洁干燥，避免抓挠、暴晒、摩擦等，防止破损和感染。

化学治疗
化学治疗可以抑制肿瘤细胞增殖，杀灭肿瘤细胞，避免肿瘤细胞转移，一直是儿童髓母细胞瘤手术及放疗后的重要辅助治疗手段^[3]。
不同年龄化疗方案有所差异：年龄≥3岁：放疗结束4周后开始辅助化疗。化疗方案可选择洛莫司汀+顺铂+长春新碱方案，或者环磷酰胺+顺铂+长春新碱方案，共8个疗程。
年龄＜3岁：手术后2～4周开始辅助化疗，化疗方案可选择环磷酰胺+长春新碱/大剂量甲氨蝶呤/卡铂+依托泊苷交替化疗，共12个疗程。
注意事项：
一般不主张在放疗前做化疗，应在放疗后再化疗。
可能会引起外周神经炎、听觉损伤、肾脏损害和骨髓抑制等不良反应。

治疗进展
对于高危患者、复发患者及常规治疗效果不明显者，可在自体造血干细胞移植治疗的基础上使用超大剂量化疗药物进行治疗，有助于提高患者生存率，减少肿瘤复发。
伊沙匹隆、吉西他滨等靶向药物对本病的治疗仍处于研究阶段。

预后
治愈情况
本病属于恶性肿瘤，病死率较高，经过医疗技术的发展，目前规范治疗的患者5年生存率可达到50%以上。
本病的预后主要与分子类型有关，不同类型的患者预后差异很大。
髓母细胞瘤，WNT活化型，该型极少有远处转移及复发，预后最好，儿童患者5年生存率>95%。
髓母细胞瘤，SHH活化型，本型患者预后各异，发病年龄小，有远处转移，有TP53基因突变者预后差。
Group3型，该类型患者约有40%～45%出现肿瘤远处转移，预后最差，5年生存率<60%。
Group4型，此类患者约有35%～40%出现多个远处转移灶，但预后中等，同时复发相对较晚。

危害性
髓母细胞瘤恶性程度很高，如果不及时有效治疗，患者很快就会死去。
患者存活期间也会因肢体运动障碍、吞咽障碍、头痛呕吐等症状而长期卧床，生活质量严重下降。
严重意识障碍可发展为植物状态（植物人)。
呼吸障碍、严重感染、深静脉血栓等并发症也可导致患者死亡。

日常
日常管理
饮食管理
能正常经口进食者，要注意补充高蛋白含量的饮食。如果频繁呕吐，要注意少量多吃。
出现吞咽障碍者，可以打成半流质食品食用，但注意引发呛咳等问题。
日常管理
对长期卧床的患者，应该注意做好翻身、护理等工作，避免肺部感染、泌尿系感染以及褥疮等。
患者存在肢体无力、视物模糊、癫痫发作，需加强保护措施，防止跌倒致头部和四肢发生外伤、骨折等损伤。
心理支持
本病为恶性肿瘤，很多患者会丧失生活的信心、抑郁，甚至出现自杀行为。
家人要多关心，陪护，减轻其心理负担，必要时进行专业心理咨询。

病情监测
监测头痛、呕吐、肢体运动、感觉的变化。
监测体温、皮肤、下肢围度，以了解是否继发感染、压疮、下肢深静脉血栓等并发症。
根据医生建议定期复诊，主要复查头颅MRI、脊髓MRI、实验室检查、神经系统体征等。

预防
本病发病机制尚不清楚，很难有效预防，但通过以下措施有可能降低发病风险。
避免不必要的放射检查，远离辐射源。
有痣样基底细胞癌综合征、李法梅尼综合征等疾病的患者，应定期体检。

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