概述
血栓闭塞性脉管炎是血管的炎性、节段性且反复发作的慢性闭塞性疾病
表现为患肢怕冷、感觉异常、疼痛、间歇性跛行，以及患肢皮肤干燥、脱毛等
根据病情选择药物治疗、手术治疗、介入治疗、康复治疗等
治疗能帮助减轻症状，可反复发作
血栓闭塞性脉管炎是什么？
定义
血栓闭塞性脉管炎是血管的炎性、节段性且反复发作的慢性闭塞性疾病。
主要累及四肢远端的中、小动静脉。
血栓闭塞性脉管炎是中国慢性周围血管疾病中最常见的病种。
发病情况
血栓闭塞性脉管炎全球各地均有病例发生，但亚洲地区发病率高于欧美地区。
中国各地均有发病，以北方地区为主，冬季多发。
绝大多数患者是中青年男性，年龄为20～40岁。
血栓闭塞性脉管炎在我国总体发病率呈下降趋势。
你可能关注的问题
血栓闭塞性脉管炎一般多久能恢复？
血栓闭塞性脉管炎，是由于下肢中小动脉血栓闭塞引起血管炎症的一种严重的疾病。该病发病原因尚不清楚，没有特效药，彻底治愈的可能性不大，主要是防止病变发展，改善和促进下肢血液循环。
生活中注意绝对戒烟，患肢防寒保暖，口服扩血管药物，严重时可以进行手术疗法。
动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎是一回事吗？
动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎是完全不同的两种疾病。虽然二者临床表现均为动脉供血不足，但其发病机制完全不同，且治疗方式各异。
血栓闭塞性脉管炎好发于20～40岁左右的男性，下肢、上肢均可出现，其发病机制主要是动脉内膜阶段性无菌性的炎症，治疗上以扩血管、抗凝、镇痛为主。
动脉硬化闭塞症老年人多见，其发病机制主要是动脉粥样硬化所致，下肢偏多，药物治疗以抗血小板、降脂治疗为主。
血栓闭塞性脉管炎中医能治疗吗？
血栓闭塞性脉管炎属于中医学“脱疽”，其病机可归纳为寒湿阻络、血脉瘀阻、湿热毒盛、热毒伤阴、气阴两虚等。治疗上以活血化瘀为原则，可以缓解症状并防止病情进一步发展。
常用的中药汤剂有阳和汤、桃红四物汤、四妙勇安汤、顾步汤、黄芪鳖甲汤等。外治法可以采用中药熏洗；出现溃疡面积大、坏死组织无法脱落者，可以用湿润烧伤膏液化清除创面；近端炎症控制后，还可以进行坏死组织剜除术。
另外，还可以采用内服益气行血的中药制剂，常用有通塞脉片、毛冬青片、血府逐瘀胶囊等。
病因
致病原因
血栓闭塞性脉管炎的病因还不明确，可能与吸烟、慢性砷中毒、内分泌紊乱、性激素、自身免疫、遗传、血液凝固性增高等多种因素有关。
吸烟
主动或被动吸烟是血栓闭塞性脉管炎发生发展的重要因素。
患者中吸烟者比例最高可达95%，戒烟可缓解病情，而吸烟可加重病情。
自身免疫
患者血清和病变血管中有抗动脉抗体等，说明自身免疫可能参与发病。
遗传因素
少数患者有家族史。
血液凝固性增高因素
患者可能存在血液高凝状态。
药物性脉管炎
丙硫氧嘧啶、肼屈嗪、集落刺激因子、别嘌醇、头孢克洛、米诺环素、D-青霉胺、苯妥英钠、异维A酸和甲氨蝶呤等药物可引起脉管炎。
大多数在停药后可消退。
其他
患肢受寒、受冻、潮湿或创伤。
病毒和真菌感染。
缺乏蛋白质、维生素B1、维生素C等造成的营养不良。
血管神经调节障碍等。
发病机制
血管闭塞性脉管炎的确切发病机制还不清楚，与吸烟密切相关，可能通过以下机制导致发病。
烟碱能使血管收缩。
烟草的成分复杂，有的成分可以引起变态反应，导致小血管发生炎症、血栓形成。
自身免疫功能紊乱可引起机体血管的炎性反应，内皮细胞损伤、血栓形成。
纯化的烟草糖蛋白可影响血管壁的反应性。
症状
血栓闭塞性脉管炎多于寒冷季节发病，常从下肢肢端开始，逐渐向足部、小腿发展，整体病程长而反复，按照病程发展可分为局部缺血期、营养障碍期、组织坏死期。
局部缺血期
下肢不适
表现为患肢苍白、发凉、酸胀无力、感觉异常（如麻木、刺痛、烧灼感等），最早可在接触凉水、受寒时发生。
走路时小腿酸胀，易疲劳，足底有硬胀感。
间歇性跛行
病情加重可出现间歇性跛行，即开始行走后足部、下肢可出现麻木、疼痛，逐渐加重，导致无法正常行走，休息后症状消失，再次行走时可重新出现。这是腿部动脉供血障碍的特殊表现。
血栓闭塞性脉管炎导致的间歇性跛行，不适症状常起始于足背或足弓，如果病情继续加重，行走的距离会变短。
足背动脉、胫后动脉搏动减弱。
游走性血栓性静脉炎
近半数可反复出现游走性血栓性静脉炎，好发于小腿或足部。
表现为浅静脉部位表面皮肤的红色结节，可排列成线状或呈卵圆形，伴有疼痛，周围皮肤红肿，皮肤损害2～4周消退，可留有棕色色素沉着。
营养障碍期
此期在局部缺血期下肢不适、疼痛的基础上，出现皮肤营养障碍的表现。
病情进一步发展，可在休息时感到下肢疼痛（静息痛）：足部抬高时加重，皮肤苍白；下垂时减轻，皮肤潮红或发紫。
局部皮肤干燥，呈潮红、紫红或苍白色，表面汗毛脱落，可伴有皮肤脱屑、指甲增厚变形等。
小腿肌肉萎缩、松弛。
足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失。
组织坏死期
为病情晚期，静息痛更加明显，甚至无法入睡，患肢肢端发黑、干瘪，出现溃疡或坏疽。
坏疽多为干性坏疽，可先出现在1～2个指（趾）末端，逐渐波及整个指（趾）甚至周围指（趾），最后和周围正常组织形成明显分界线，肢端可自行脱落。
如果并发感染，则形成湿性坏疽。
患肢溃烂后，可长期不愈，疼痛更加严重。
另外，由于感染、病情反复等，患者出现消耗症状，如体力衰退、食欲减退、消瘦无力，可伴有发热，甚至意识模糊等。
足背动脉、胫后动脉搏动消失。
注：血栓闭塞性脉管炎常先后或同时影响两个或两个以上肢体，症状可能不同步出现。
就医
就医科室
血管外科
如出现下肢不适，走路跛行等症状，建议及时就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就诊前注意休息，未经医生许可，切勿滥用药物，以免药物影响相关检查，干扰疾病的诊断及治疗。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有什么不舒服？
症状持续多久了？
有没有减轻或者加重？
什么情况下减轻或加重？
走多远后会出现跛行？休息多长时间能缓解？
病史清单
家人是否有类似情况？
以前有没有发生过类似情况？
吸烟吗？每天吸多少支？
有没有高血压、糖尿病、高脂血症等情况？
有没有进行过检查或治疗？结果如何？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规
血生化
超声血管检查
CT平扫或增强CT（CTA）、磁共振血管成像（MRA）
数字减影血管造影（DSA）
电阻抗血流描记
磷-32皮内廓清试验或氙-133小腿肌肉廓清试验
甲皱微循环检查
红外线热像图
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
血管扩张剂：妥拉唑林、尼卡地平、佩尔地平
抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫
抗凝剂：低分子肝素、华法林、利伐沙班
改善微循环药物：西洛他唑、沙格雷酯、阿加曲班
前列腺素：前列地尔、前列环素
镇痛药：布洛芬、氨酚羟考酮
诊断
诊断依据
病史
患者可有长期吸烟史。
临床表现
症状
下肢有苍白、发凉、酸胀无力、感觉异常、间歇性跛行、静息痛、干性坏疽等症状，还可出现下肢皮肤干燥、毛发脱落、小腿肌肉萎缩等表现。
体征
下肢皮肤温度降低，肢体远端脉搏减弱或消失。
Buerger试验：主要检查下肢血管情况。受检者平卧位，下肢抬高45°，3分钟后观察。如果足部皮肤苍白，出现麻木、疼痛，坐起使下肢下垂，足部皮肤潮红或出现局部紫斑，则为阳性结果。
Allen试验：主要检查手部动脉情况。压住特定动脉，让受检者反复做松拳、握拳动作，观察原肢体缺血区皮肤颜色，如果未恢复则说明远端动脉闭塞。
神经阻滞试验：通过腰麻或硬膜外麻醉，观察皮肤温度变化。如果皮肤温度未升高，说明可能有动脉闭塞。由于是有创检查，需要医生评估后选择，一般较少采用。
实验室检查
实验室检查包括血常规、血生化、凝血功能、免疫功能、自身抗体检查、尿砷或发砷含量测定等，主要目的是了解患者全身情况，有无血液高凝状态等危险因素，以及排除风湿性疾病，一般不作为诊断依据。
影像学检查
超声血管检查
多普勒超声检查可以直观地显示患肢血管的病变范围和程度。
结合彩色多普勒血流描记，可以测定血管直径和流速，帮助医生选择治疗方案。
可以测定动脉搏动幅度、踝肱指数（ABI），以及进行踏车试验、活动平板运动试验等帮助判断病情。
动脉搏动幅度：患侧动脉搏动幅度降低，小于正常平均值1/3或本人健侧肢体的2/3，严重者测不到搏动曲线。
踝肱指数（ABI）：即踝部及肱部血压比值，正常ABI应≥0.9；如果ABI＜0.9，说明存在肢体缺血；如果两个节段的ABI下降0.2以上，则说明此段血管存在狭窄或闭塞。
踏车试验：测定患者踏车时和停踏后踝部血压，踏车时血压下降，休息后缓慢回升。正常人踏车时血压升高，停踏后1.5分钟恢复正常。
活动平板运动试验：测定ABI后，患者在固定速度和倾斜程度的运动平板上步行，记录症状出现时间及无法行走的时间，无症状者走满5分钟；停止后平卧，测定特定时间的四肢血压，运动后下肢血压下降＞20％，恢复时间一般＞5分钟者为阳性结果。
超声检查具有无创、方便、快速等优势。
数字减影血管造影（DSA）
血管造影是判断血栓闭塞性脉管炎血管病变情况的“金标准”，可以评估血管闭塞情况。
检查中可发现肢体远端血管节段性受累，可伴有近端动脉节段性病变；血管一般呈闭塞或狭窄，病变之间的血管壁可完全正常，这一点可以帮助鉴别动脉硬化闭塞症等。
数字减影血管造影是有创检查，但必要时仍需采用，作为明确诊断和评估病情的重要依据。
注意事项
检查前须明确告知医生既往疾病、服用的药物，并按照医生要求停用某些药物。
检查时按照医生要求躺好，避免乱动。如有不适及时告知意思。
检查后按照医生要求活动，避免过度活动穿刺部位，如手腕、大腿根部等。
检查后穿刺部位如出现出血、疼痛不断加重，须及时告知医生。
CT血管成像（CTA）
CTA可以对影像进行三维整合，从整体上显示动、静脉病变情况及狭窄程度。
CTA是一种无创检查，但有放射性。
是目前血管外科应用最为广泛的检查手段。
注意事项：有碘剂造影剂不良反应和药物过敏史、甲状腺功能亢进（甲亢）、心肾功能不全等情况请提前告知医生。
磁共振血管成像（MRA）
MRA也可以整体上显示动、静脉病变情况和狭窄程度，但对末梢血管显像效果不佳。
MRA是无创检查，可在一定程度上替代数字减影血管造影。
注意事项：体内装有心脏起搏器或其他金属装置请提前告知医生。
其他
电阻抗血流描记
可以了解患肢血流通畅程度。
可发现患肢血流图的波形峰值幅度降低，降支下降速度减慢。
病变越严重，改变程度越大。
磷-32皮内廓清试验或氙-133小腿肌肉廓清试验
通过测定廓清时间，帮助判断血流情况。
可发现患肢廓清时间延长。
甲皱微循环检查
检查指（趾）的末端循环情况。
可发现患指（趾）毛细血管内血流速度减慢，异型毛细血管袢明显增多，周围有渗出或出血。
红外线热像图
患肢缺血部位辉度较暗，出现异常“冷区”。
组织病理学检查
对于发生溃疡者，进行组织病理学检查可明确诊断，并排除恶变等情况。
鉴别诊断
血栓闭塞性脉管炎需要与动脉硬化闭塞症、急性动脉血栓、糖尿病性坏疽、多发性大动脉炎、雷诺病及其他自身免疫性疾病等鉴别。
动脉硬化闭塞症
相似点：均可出现患肢怕冷、皮肤温度降低、间歇性跛行、溃疡、坏疽等症状。
不同点：动脉硬化闭塞症多发生于50岁以上的中老年人，常伴有高血压、高脂血症及冠心病、脑梗死等动脉硬化性心脑血管疾病史。X线片可发现动脉壁不规则钙化，血管造影可发现动脉狭窄、闭塞，可有扭曲、成角或虫蚀样改变。
急性动脉血栓
相似点：均可出现远端肢体苍白、疼痛、麻木等症状。
不同点：急性动脉血栓发病突然，进展迅速，常有风湿性心脏病伴心房颤动的病史，可出现肢体苍白、疼痛、无脉、麻木、麻痹等症状，血管造影可发现动脉连续性突然中断，而未受累动脉光滑、平整，心脏超声可明确栓子来源。
糖尿病性坏疽
相似点：均可出现肢端溃疡、坏疽。
不同点：糖尿病性坏疽者多有明确的糖尿病史，血糖、尿糖升高，坏疽以湿性坏疽为主。
多发性大动脉炎
相似点：均可出现肢体疼痛、感觉异常、皮肤苍白等动脉狭窄、闭塞、缺血症状。
不同点：多发性大动脉炎多发生于女性，主要影响主动脉及颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等分支。实验室检查可发现红细胞沉降率增快，风湿指标异常等。
雷诺病
相似点：均可出现肢体苍白、潮红或发紫等症状。
不同点：雷诺病多发生在青年女性，症状主要出现在双上肢，遇冷后出现典型的颜色改变，疾病缓解期间皮肤颜色正常，远端动脉搏动正常，而且很少发生坏疽。
其他自身免疫性疾病
相似点：均可出现末梢血管改变、血管炎等。
不同点：其他自身免疫性疾病都可有相关的自身免疫抗体阳性改变，出现皮肤改变者，可通过皮肤组织病理学检查进行鉴别。
治疗
血栓闭塞性脉管炎主要采取药物治疗、手术治疗、介入治疗等综合治疗。
药物治疗
药物治疗适合早、中期患者，常用的有血管扩张剂、抗凝剂、抗血小板药物、改善微循环药物、前列腺素、镇痛药等，合并感染时可使用抗感染药物。
血管扩张剂
血栓闭塞性脉管炎有明显血管痉挛，可使用血管扩张剂帮助缓解。
常用的有血管α受体阻滞剂妥拉唑林，钙离子阻滞剂尼卡地平、佩尔地平，其他药物有地巴唑、盐酸罂粟碱及烟酸等。
妥拉唑林常见的不良反应有胃肠道出血、低氯性碱中毒、体循环低血压、急性肾损伤、血小板减少等。有二尖瓣狭窄、肾功能障碍、酸中毒、消化性溃疡者慎用。
尼卡地平的不良反应可能有踝部水肿、头晕、头痛、面部潮红、心悸等。
抗凝剂、抗血小板药
抗凝剂主要有低分子肝素、华法林、利伐沙班等，可降低血液黏稠度、防止血栓形成。
抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫等，可以防止继发血栓形成。
使用抗凝剂和抗血小板药物时，都要注意按照要求的剂量服用，并定期检测凝血功能。如果出现皮肤瘀斑、鼻出血、尿血等情况，应尽快停药和就诊。
改善微循环药物
适用于间歇性跛行者，有静息痛者效果不理想。
常用的药物有西洛他唑、沙格雷酯、阿加曲班等，有扩张微血管、改善微循环的作用。
不良反应可能有头痛、心悸、恶心、胃灼热感、腹痛等。
这些药物也有抗凝或抗血小板的作用，要注意监测凝血功能。
前列腺素
可以抑制血小板聚集，扩张局部微血管，缓解静息痛，促进溃疡愈合。
常用的有前列地尔、前列环素等。
不良反应有面部潮红、头晕、胸闷、食欲缺乏等。
前列腺素E可以与西洛他唑发挥协同作用，增强疗效。
镇痛药
可根据疼痛程度选择合适的药物，可以口服、肌内注射、静脉封闭，甚至腰交感神经阻滞、硬脊膜外麻醉等。
常用的药物有布洛芬、氨酚羟考酮等口服药，还可以局部应用普鲁卡因、利多卡因等镇痛。
其他
糖皮质激素：病情迅速发展且没有合并感染时，可能会使用糖皮质激素。
砷中毒治疗药物：可能使用硫代硫酸钠、二巯丙醛钠等。
手术治疗
手术方式有腰交感神经节切除术、自体大隐静脉或人工血管旁路术、动静脉转流术、动脉内膜剥脱术、截肢术等。但血栓闭塞性脉管炎属于炎性疾病，一般不首选手术治疗，除非病情严重、保肢困难等情况下可斟酌选用。
腰交感神经节切除术
适合除晚期之外，特别是神经阻滞试验阳性者。
手术可以解除血管痉挛，减轻疼痛，促进侧支循环建立。
手术方法包括传统手术、腹腔镜手术和经皮腔内手术。腹腔镜手术效果与传统手术相似，创伤较小；经皮腔内交感神经阻断术是近年来应用较多的术式，具有手术创伤小、术后恢复较快等优点。
可以作为动脉重建性手术的辅助手术方式。
自体大隐静脉或人工血管旁路术
适合动脉节段闭塞，远端有流出道者。
通过自体大隐静脉移植或人工血管进行治疗。
不适用于治疗严重心肺不全的年老体弱患者及出现肢体坏死继发感染的患者。
动静脉流转术
动静脉流转术是人工建立动静脉瘘，使动脉血向静脉逆向灌流以改善症状，可能需要二次手术。
可以改善静息痛，但术后肢体肿胀明显，且不能降低截肢率。
动脉内膜剥脱术
适合远端有通畅流出道，且身体情况良好的患者。
内膜剥脱术通过切开血管壁，剥离、清除血管内血栓治疗。
通常与腰交感神经节切除术联合，能够调节下肢动脉血供，改善肢体功能。
截肢术
对于晚期无法控制的溃疡和坏疽，大多需要截肢。
截肢后可安装义肢，帮助恢复部分功能。
截肢后影响正常活动或使用义肢者，建议在康复治疗师等专业人员指导下进行康复治疗。
介入治疗
介入治疗是目前临床应用最多的一类手术方法，包括经皮腔内交感神经阻断术、药物球囊扩张、支架植入术等。
经皮腔内交感神经阻断术可以缓解疼痛、解除血管痉挛。药物涂层球囊扩张、支架置入均可直接开通闭塞的血管，临床症状改善明显。
康复治疗
非截肢患者的康复治疗
运动适合较早期的患者，可采用缓步行走或Buerger运动。
缓步行走：每天可缓步行走数次，在肢体疼痛前停止并休息。
Buerger运动：先平卧并抬高患肢45°，1～2分钟后再下垂2～3分钟，再放平2分钟，并做伸屈或旋转运动10次，如此每次重复5次，每天数次。
截肢患者的康复治疗
物理治疗
如红外线照射等，可以帮助消炎、镇痛、改善血液循环、促进瘢痕软化和组织再生。
运动治疗常用的方法有关节松动技术、四肢和躯干肌力增强训练等，可在术后第二天就开始，能帮助预防肌肉萎缩、关节僵硬，改善关节活动情况。
作业治疗
术后第一天即可开展，帮助恢复日常生活能力。
可以进行翻身、坐起、上床、下床、进出轮椅、轮椅操作、使用腋杖、如厕、洗漱等日常生活动作训练。
戴义肢锻炼
在专业人员指导下掌握戴临时义肢的方法，进行站立位平衡训练、迈步训练、步行训练等。
站立位平衡训练可在双杠内进行。
迈步训练可先练习义肢侧迈步，过渡到义肢侧站立、健肢迈步等；从双手扶杠到单手扶杠，从双杠内过渡到双杠外。
步行练习可以使用拐或步行器辅助，最后独立步行、转弯、上下楼梯、过障碍物等。
预后
治愈情况
如果能较早发现，严格戒烟并积极治疗，大多预后较好。
晚期严重者治愈困难，可能需要截肢。
危害性
肢体疼痛等可影响正常行走功能，严重者夜间无法入睡，干扰正常生活规律。
如果不及时治疗，进一步发展可形成无法控制的坏疽和溃疡，严重者会要截肢甚至危及生命，截肢可造成致残，严重影响生活质量。
日常
日常管理
饮食管理
清淡饮食，多吃新鲜水果和蔬菜，补充维生素。
禁食辛辣、油腻等刺激性食物，禁酒。
生活管理
戒烟对控制病情发展非常重要，避免主动吸烟和吸二手烟能延缓病情发展。
注意肢体保暖，防止受凉，但要避免热敷。
选择宽松的裤、袜，穿合脚、柔软的鞋子，避免赤脚走路。
可以每天用温水洗脚，及时剪指甲，不用力搔抓皮肤。
睡觉或休息时抬高患肢，避免长时间站、坐或两膝盖交叉。
按照医生的要求适当活动，以不引起肢体疼痛为宜。
进行Burger运动锻炼肢体。
预防
吸烟与血栓闭塞性脉管炎关系十分密切，戒烟也是预防的重要措施，应当避免各种形式的主动及被动吸烟。
避免不良的生活习惯、参加必要的运动和锻炼、生活积极乐观。
补充蛋白质、维生素等，多吃瘦肉、豆类、蔬菜、水果等，避免营养不良。
避免肢体受寒、受冻、受潮或受外伤等。
参考文献
[1]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
吴肇汉，秦新裕，丁强. 实用外科学：上册[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[3]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学：上册[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[4]
赵玉沛，陈孝平. 外科学：下册[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[5]
李乐之，路潜. 外科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[6]
杨博华. 实用周围血管疾病中西医结合诊断治疗学[M]. 北京：人民卫生出版社，2018.
[7]
张培华，蒋米尔. 临床血管外科学[M]. 2版. 北京：科学出版社，2007.
[8]
Thromboangiitis obliterans. U.S. National Library of Medicine. 2010. https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000172.htm