概述
维生素D缺乏症是指由于维生素D缺乏，引起机体钙磷代谢紊乱、骨骼生长障碍的疾病
佝偻病和骨软化病是维生素D缺乏症特有的临床表现
与日光照射不足、维生素D摄入不足，维生素D吸收不良及活化障碍，遗传、药物等因素有关
药物治疗为主，辅以一般治疗
定义
维生素D缺乏症是各种原因所致的机体维生素D缺乏所致的疾病，可引起钙、磷代谢紊乱，骨样组织钙化不良，导致骨骼生长障碍。
常见表现为佝偻病和骨软化病。
分类
根据发病时间可分为2类。
佝偻病：发生于生长发育中的婴幼儿及儿童时期。
骨软化病：发生于成年人。
发病情况
全球约有10亿人维生素D水平不足或缺乏。
中国儿童维生素D缺乏率，北方高于南方，其中东北、华北和西北地区要高于华东和华南地区。
不同季节儿童维生素D缺乏差异较为明显。春、冬季维生素 D 缺乏率较高，而夏、秋季相对较低。
随着年龄的增加，维生素D缺乏率逐渐升高，3岁以下儿童维生素D缺乏率最低，学龄期儿童和青少年维生素D缺乏率明显升高。
病因
致病原因
日光照射不足
如果有充足的紫外线照射，人的皮肤能产生足够的维生素D。
产生维生素D的量与紫外线的强度、大气环境、照射时间和皮肤暴露的面积成正比。
在冬春季节因寒冷缺少户外活动或多雾地区、工业城市空气污染严重、高楼林立都可使紫外线照射不足。
维生素D摄入不足
多见于在2岁前未进食有维生素D强化奶制品的婴幼儿和长期母乳喂养又没有及时补充鱼肝油的孩子。
小儿由于生长速度迅速易引起相对缺乏，尤其在早产儿、双胎和低出生体重儿出生时体内维生素D、钙、磷储存少，出生后生长快，易患佝偻病。
多次妊娠和长期哺乳的母亲体内储备钙大量消耗，若维生素D摄入不足很快出现骨软化病。
钙、磷摄入不足
维生素D缺乏不仅与日照、食物维生素D的供给量有关，与食物中钙、磷含量也有关。
如果食物中钙含量丰富可以弥补轻度的维生素D不足。在维生素D缺乏的情况下，单纯增加的钙、磷的供应并不能防治佝偻病。
维生素D吸收不良及活化障碍
慢性乳糜泻及肝、胆、胰疾病影响维生素D的吸收利用。
在老年人由于皮肤合成维生素D的效率降低和肠道维生素D的吸收率下降使骨质疏松症加剧。
肝、肾严重病变影响维生素D羟化为活性的25（OH）D和1，25（OH）2D。
遗传因素
维生素D依赖性佝偻病为常染色体隐性遗传综合征。
1型为25（OH）Dlα羟化酶的功能受损。
Ⅱ型系基因突变致1，25（OH）2D受体损害。
药物因素
苯巴比妥药物可诱导肝微粒体酶改变，使维生素D25-羟化酶的活性下降，并促进胆汁分泌，使维生素D降解加快。从而降低血清中维生素D和25（OH）D的浓度。
⾼危因素
具有下列因素者，均为维生素D缺乏症的高危人群[1-4]。
居住高纬度人群。
3月龄～2岁婴幼儿。
孕产妇。
大于65岁的老年人。
有维生素D依赖性佝偻病家族史人群。
症状
主要症状
维生素D缺乏在儿童骨骺尚未愈合以前发病表现为佝偻病，在骨骺板已闭的成人中发病表现为骨软化病。
佝偻病
精神神经症状
是非特异性症状，很难同生理现象区别，仅作为早期诊断参考，见于佝偻病的活动初期和激期（活动期）。
小儿易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、夜哭、多汗。
由于汗水刺激，睡时经常摇头擦枕，以致枕后脱发（枕秃）。
随着病情进展，出现肌张力低下，关节韧带松懈，腹部膨大如蛙腹。患儿动作发育迟缓，独立行走较晚。
手足抽搐症状
患儿血钙过低，可出现低钙抽搐（手足抽搐症），神经肌肉兴奋性增高，出现面部及肌肉抽搐或全身惊厥，发作短暂，约数分钟即停止，但亦可间歇性频繁发作。
严重的惊厥可因喉痉挛引起窒息。
常伴贫血、肝脾大，营养不良，全身免疫力减弱，易患腹泻、肺炎，且易成迁延性。
骨骼改变症状
头部：
颅骨软化，以枕骨或顶骨为明显，手指压迫时颅骨凹陷，去掉压力即恢复原状（如乒乓球感觉）。多见于3～6个月患儿。
6个月后颅骨增长速度减慢，表现为骨膜下骨样组织增生，额骨隆起呈方颅，严重时可呈十字颅、鞍状颅。还可出现前囟迟闭，出牙迟，齿质不坚排列不整齐的情况。
胸部：
6个月～1岁患儿可见胸部两侧肋骨与肋软骨交界处呈钝圆形隆起称“肋串珠”。肋骨软化，受肠肌牵拉，其附着处的肋骨内陷形成横沟（称为赫氏沟）。
严重佝偻病胸骨前突形成鸡胸，胸骨剑突部内陷形成漏斗胸。
脊椎：
脊柱及四肢可向前后或侧向弯曲。
四肢：
四肢长骨干骺端肥大，腕及踝部膨大似“手镯”“脚镯”。
1岁后小儿开始行走时，下肢长骨因负重弯曲呈“O”形或“X”形腿。
骨软化病
早期症状可不明显，常见症状是骨痛、肌无力、肌痉挛和骨压痛。
骨痛的常见部位是背、腰、腿，活动时加剧。
肌无力是维生素D缺乏的一个重要表现，开始患者上楼梯或从坐位起立时很吃力。
骨痛与肌无力同时存在患者步态特殊，被称为“鸭步”，最后走路困难，甚至迫使患者卧床不起。
患者的胸骨、肋骨、骨盆及大关节处，往往有明显压痛。
有颈部缩短、头下沉、脊柱后侧凸等表现。
患者可发生病理性骨折。
并发症
骨骼畸形
维生素D缺乏症可使骨骼改变，若没有得到及时治疗，可导致骨骼畸形。
可表现为鸡胸、漏斗胸等骨骼畸形表现。
窒息
严重的惊厥可因喉痉挛引起窒息。
可出现呼吸困难、口唇、颜面部紫绀等症状。
就医
就医科室
儿科
若小儿出现易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗、方颅、鸡胸、漏斗胸等症状，建议及时就医。
骨科
若出现颅骨软化、额骨隆起呈方颅等症状，建议及时就医。
营养科
若出现贫血、营养不良等情况，也可就诊于营养科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
需有家人陪同就医。
出现手足抽搐症时，切忌强力按压或约束肢体，需松开衣领，头后仰或偏向一侧。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
小儿是否有易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、夜哭、多汗等情况？
是否有面部及肌肉抽搐或全身惊厥等症状？
是否有骨痛、肌无力、肌痉挛和骨压痛症状？
上述症状持续了多久？
在什么情况下上述症状会加重或缓解？
病史清单
是否有维生素D依赖性佝偻病家族史？
是否有肝、肾严重病变史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血生化。
影像学检查：X线。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
维生素D、氯化钙、葡萄糖酸钙、苯巴比妥
诊断
诊断依据
病史
可能有以下病史：
属于早产儿、双胎，或低出生体重儿。
2岁前未进食有维生素D强化奶制品，或长期母乳喂养又没有及时补充鱼肝油。
日光照射不足。
有维生素D依赖性佝偻病家族史。
有慢性乳糜泻，或肝、胆、胰疾病。
服用巴比妥类药物。
临床表现
佝偻病主要表现为易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、夜哭、多汗、方颅、肋骨串珠、鸡胸、漏斗胸等症状，严重时腕及踝部膨大似“手镯”“脚镯”，下肢呈“O”形或“X”形腿。
骨软化病可出现腰背腿等部位骨痛，肌无力、肌痉挛，胸骨、肋骨、骨盆及大关节处压痛明显。
实验室检查
血生化检查
目的：为该病诊断提供依据。
意义：
成人：标准血清 25（OH）D＜50nmol/L（20ng/ml）为维生素D缺乏，50～75nmol/L（20～30ng/ml）为维生素D不足。
儿童：血清 25（OH）D＞50.0nmol/L为适宜，37.5～50.0nmol/L为维生素D不足，≤37.5nmol/L为维生素D缺乏，≤12.5nmol/L为严重缺乏。
X线检查
目的：了解骨骼改变情况。
意义：
佝偻病早期仅表现长骨干骺端临时钙化带模糊变薄，两边磨角消失，活动激期的典型改变为临时钙化带消失，骨骺软骨增宽呈毛刷样，杯口状改变。恢复期临时钙化带重现，渐趋整齐、致密，骨质密度增加。
骨软化病早期X线可无特殊变化，大部分患者有不同程度骨质疏松、骨密度下降、长骨皮质变薄，有些伴病理性骨折。
注意事项：检查时除去身上金属物品。
鉴别诊断
维生素D依赖性佝偻病
相似点：均可出现骨骼畸形，血生化检查均可出现血磷下降。
不同点：维生素D依赖性佝偻病有家族史，又称为假性维生素D缺乏性佝偻病，特点为低钙血症，无或轻度低磷酸盐血症，可有氨基酸尿症，大剂量维生素D治疗有效。
低血磷性抗D佝偻病
相似点：均可出现骨骼畸形。
不同点：低血磷性抗D佝偻病为伴性连锁遗传，亦可为常染色体显性或隐性遗传，故常有家族史。多见于1岁以后，2～3岁后仍有活动性佝偻病表现。常伴骨骼严重畸形。血液生化特点为血磷特低，尿磷增高。血生化检查可鉴别诊断。
远端肾小管酸中毒
相似点：两类疾病的患者均骨骼畸形，身材较为矮小。
不同点：远端肾小管酸中毒为先天性远曲肾小管分泌氢离子不足，以致钠、钾、钙阳离子从尿中丢失增多，排出碱性尿，血液生化改变，血钙、磷、钾低，血氯高，常有代谢性酸中毒。血液生化检查可鉴别诊断。
肾性佝偻病
相似点：均可因血钙低出现手足抽搐症状。
不同点：肾性佝偻病可由于先天或后天原因引起肾脏功能障碍，导致血钙低，血磷高，1，25（OH）2D生成减退及继发性甲状旁腺功能亢进，骨质普遍脱钙，多见于幼儿后期。有原发性疾病及小便、肾功能改变。肾功能检查可鉴别诊断。
治疗
治疗目的：改善症状，控制病情发展，使患者生长发育达正常水平。
治疗原则：根据患者具体情况选择一般治疗和药物治疗。
一般治疗
婴幼儿患者需加强护理，可坚持多晒太阳，增加户外活动时间（6个月以下避免阳光直晒）。
出现惊厥、喉痉挛时，需立即吸氧，清理口鼻腔分泌物，同时将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。
药物治疗
维生素D
维生素D制剂选择、剂量大小、疗程长短、单次或多次，给药途径均应根据患者具体情况而定，强调个体化治疗。
口服法
适应证：维生素D缺乏症的一般人群，为主要治疗方式。
注意事项：成人每日服维生素D治疗量持续用1个月后改为预防量。长期大剂量服用维生素D，可引起维生素D中毒。对维生素D敏感者也可导致中毒。建议严格遵医嘱用药。
肌内注射
适应证：凡有吸收不良或婴幼儿不能坚持口服者可考虑采用肌内注射维生素D。
注意事项：活动早期或轻度患儿完成肌内注射后1个月，仍需以预防量口服维持至2岁。成人在活动激期也可肌注维生素D。治疗3个月后疗效不显著者，应查明原因，除外抗维生素D佝偻病。
钙剂
常见药物：氯化钙、葡萄糖酸钙、碳酸钙。
适应证：同时使用维生素D的患者。
注意事项：氯化钙具有刺激性，一般不用于小儿。对葡萄糖酸钙过敏者禁用。氯化钙可能会出现恶心、呕吐等不良反应。葡萄糖酸钙可能出现便秘。过量长期服用碳酸钙可引起胃酸分泌反跳性增高，并可发生高钙血症。
预后
治愈情况
维生素D缺乏症的早期轻型佝偻病患者如能及时治疗，可以完全恢复，不留下骨骼畸形。
重型至恢复期可遗留轻重不等的骨骼畸形，如方颅、鸡胸“O”形或“X”形腿，大多见于3岁以后。
预后因素
早诊早治：早期诊断可及时纠正生素D缺乏的状态，有利于控制疾病发展。
患者病情：早期轻型佝偻病患者如能及时治疗，可以完全恢复。
危害性
维生素D缺乏症如未及时发现，可因耽误治疗，影响骨骼发育，导致骨骼畸形。
维生素D缺乏症的成年患者可出现骨痛、肌无力、肌痉挛和骨压痛症状，可能影响日常生活工作。
日常
日常管理
饮食管理
推荐每日膳食摄入含钙、维生素D的食物，如奶和奶制品、海产品、豆制品、海藻和绿叶蔬菜等。
婴幼儿提倡母乳喂养，及时添加辅食，增加维生素D强化奶制品的摄入。
生活管理
适当进行户外运动，如生后2～3周即可带婴儿户外活动，冬季也需保持每日一到两小时的户外活动时间。
保持室内空气清新，温湿度适宜，阳光充足，避免交叉感染。
心理支持
给孕妇、患儿父母或患者讲述有关疾病的预防、护理知识，增强患者战胜疾病的信心。
病情监测
治疗期间需注意观察有无维生素D摄入过量的中毒症状，如早期可表现为厌食、恶心、倦怠、低热，继而出现呕吐、顽固性便秘、体重下降等情况。
随诊复查
定期复查有助于观察治疗情况，有无用药不良反应。
遵医嘱进行复查。
复查项目包括血生化、X线检查等。
预防
预防措施
经常晒太阳，人们每周应至少3次的户外活动。成年人只要经常接触阳光，一般不会发生维生素D缺乏。
每日应摄取富含维生素D的食物，维生素D主要存在于海鱼、肝等动物性食物及鱼肝油中，蛋、奶类也含有较少的维生素D。
维生素D缺乏病的预防应从围生期开始，以1岁以内的婴儿为重点，系统管理到3岁。
孕妇应有户外活动，多晒太阳，供应丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。妊娠后期可口服补充维生素D、钙剂。
提倡母乳喂养新生儿，尽早开始户外活动，接触日光，及时添加辅食。
参考文献
[1]
林果为，王吉耀，葛俊波. 实用内科学：下册[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[2]
郑双双，詹建英，朱冰泉，等.中国儿童维生素D营养状况流行病学研究进展[J].中华儿科杂志，2019，57（03）：232-234.
[3]
崔焱，仰曙芬. 儿科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[4]
ESPEN,The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism.ESPEN micronutrient guideline[J].Clin Nutr.2022 Feb 26.
[5]
Office of Dietary Supplements – Vitamin D. [2022-11-04] (https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/)
[6]
Vitamin D: On the double. [2022-11-04] (https://www.healthychildren.org/English/healthy-living/nutrition/Pages/Vitamin-D-On-the-Double.aspx)
[7]
Vitamin D Deficiency in Adults: When to Test and How to Treat, Mayo Clinic Proceedings. [2022-11-08] (https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/)
[8]
Margulies SL, Kurian D, et al. Vitamin D deficiency in patients with intestinal malabsorption syndromes–think in and outside the gut. Journal of Digestive Diseases (Review), 2015, 16 (11): 617–33.
[9]
Yorifuji J, Yorifuji T, et al. Craniotabes in normal newborns: the earliest sign of subclinical vitamin D deficiency. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2008, 93(5): 1784–8.