概述
是一类由精神因素作用于易感个体引起的精神障碍
主要表现为遗忘、漫游、木僵、出神、运动障碍、抽搐等
与生物因素、心理因素和社会文化因素有关
以心理治疗为主，对于焦虑、抑郁症状可酌情使用药物治疗
定义
分离障碍又称转换障碍，曾称癔症或歇斯底里症。分离障碍是一类由精神因素作用于易感个体引起的精神障碍。
一部分患者表现为分离性症状，如自我身份和部分记忆的选择性遗忘；另一部分患者表现为各种形式的躯体症状，如肢体瘫痪、无法行走、肌痉挛等。但这些症状和体征并不是器质性病变引起的。
这些症状被认为是患者无法解决的内心冲突和愿望的象征性转换。
流行病学
分离障碍在普通人群中的患病率约为3.55％。
大多数患者首次发病在35岁之前。首次发病年龄在20岁以前者占14％，20～30岁者占49％，30～40岁者占37％，40岁以上初发者少见。
女性患病率相对更高，女性与男性患病率之比约为8∶1。
文化落后、经济状况差的地区患病率较高。
我国部分地区有儿童、青少年集体发作的情况。
分型
根据美国《精神疾病诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5），分离障碍主要可分为以下几种：
分离性身份障碍（DID）
曾称多重人格障碍，其特征是“转换”为其他身份。个体可能会感觉到有两个或两个以上的人在脑海中聊天或生活，或者似乎感觉自己被其他身份所拥有。
个体可能会在两个或者多个不同的人格状态间转换，且伴有记忆障碍。
分离性遗忘症（DA）
主要症状是记忆力丧失，比正常的健忘更严重，并且不能用躯体疾病来解释。
在经历创伤事件或者应激事件时暂时失去记忆（尤其是情景记忆）。
人格解体/现实解体障碍（DDD）
涉及一种持续的或偶发的超脱感或自己置身事外的感觉，好像在从远处观察自己的行为、感觉、思想和自我（去个性化），患者通常有“就像在看电影一样”的症状描述。
可能会感到与世隔绝，感觉周围的人或事物像梦一样，时间可能会变慢或加速，有不真实感。
症状
常见症状
分离性遗忘
表现为突然出现的遗忘症状，不能回忆起与自己有关的重要的事情，特点是丧失近期的阶段记忆，可为部分性和选择性，失忆一般围绕创伤性事件发生。
这种遗忘不是由器质性病变导致，也不能用一般的健忘或疲劳加以解释。
分离性漫游
指在觉醒状态下突然从家中或工作场所出走（往往离开的是一个不能耐受的环境），进行无计划、无目的的漫游。此时患者意识范围缩小，但能完成基本的日常生活任务和简单的社交接触。有的患者忘掉了自己既往的经历，以新的身份出现。
漫游可持续几十分钟到几天，有的可以持续更久；发作具有突发、突止的特点；清醒后对发作期间（漫游）的经历不能完全回忆。
分离性木僵
行为符合木僵的标准，检查也不能发现躯体疾病的证据。
通常发生于遭遇一定的应激事件后；患者在相当长的时间内保持一个固定的姿势不动，对外界的刺激几乎或完全没有反应，完全或几乎没有言语或动作。
出神与附体障碍
表现为暂时性同时丧失个人身份感和对周围环境的完全意识。意识范围明显缩小，注意和意识仅局限于或集中在密切接触的环境的一两个方面，只对环境中的个别刺激有反应。
患者常有局限且重复的一系列运动、姿势、发音。如果患者的身份被鬼、神或死亡之人所代替，则被称为分离性附体障碍。
发作过后患者对过程全部或部分遗忘。
分离性运动障碍
表现为肢体的全部或部分运动能力丧失。常见的形式有肢体瘫痪、肢体震颤抽动或肌阵挛、不能站立或行走、失音症等。
瘫痪可为部分性的，即运动减弱或运动缓慢，也可是完全性的，以双腿功能异常多见，引起离奇的姿势或不借扶助站立不能。也可有一个或多个肢端或全身的夸张震颤。
分离性抽搐
分离性抽搐（假性癫痫发作）是一种类似于癫痫发作的症状，但没有癫痫的临床特征和脑电生理改变。
咬舌、严重摔伤、小便失禁等表现在分离性抽搐中罕见，也不存在意识丧失，而代之以木僵或出神状态。
分离性感觉障碍
可表现为躯体感觉麻木、丧失、过敏或异常，或其他特殊的感觉障碍。常突然发生，也可经治疗突然恢复正常。
听觉障碍多表现为突然听力丧失，相关的听觉功能检查多显示结果正常。
其他分离转换障碍
刚塞（Ganser）综合征
为分离转换障碍的特殊类型，多见于被拘禁的囚犯。其特征是对提问能理解，但经常给予“近似回答”（与正确答案相近的错误回答），常伴有其他几种分离性症状，其发生背景提示有心理原因存在。
多重人格障碍
又称分离性身份障碍，表现为同一个体具有两种或更多完全不同的人格，在某一时间通常只表现出其中一种人格状态。每种人格都是完整的，有自己的记忆、行为、偏好。
较常见的是双重人格，通常其中一种占优势，但两种人格都不进入另一方的记忆，几乎意识不到另一方存在。
从一种人格向另一种的转变，开始时通常很突然，与创伤性事件密切相关。其后，一般仅在遇到应激性事件或生活压力事件，或接受放松、催眠或发泄等治疗时，才发生转换。
混合型分离转换障碍
指上述各种形式的分离转换障碍的混合形式。
特殊症状
集体性分离障碍
即分离障碍的集体发作，多发生在经济文化相对落后、封建迷信活动较多的地区。
开始是一人发病，周围的人在感知其发病后，通过自我暗示与相互暗示在短期内暴发出与首发患者相似的症状。
这些患者往往具有共同的生活背景和文化观念，且以女性居多。
赔偿性神经症
指在工伤、交通事故、医疗纠纷等存在伤害赔偿的事件中，受害者往往过度展示、夸大或保留症状，导致症状持续时间超出正常范围。
这种症状的迁延不愈可能是患者潜意识的机制在起作用，而非患者故意为之。
职业性神经症
患者的症状与其职业活动密切相关，主要表现为运动协调障碍，如书写工作者的书写痉挛、舞蹈演员演出前下肢运动不能、教师上讲台前失声等。
分离障碍性精神病
在应激事件后突然起病，表现为意识朦胧、漫游、行为紊乱、反复出现的幻想性生活情节，可有片段的幻觉、妄想。
患者通常对自己的疾病漠不关心或不认为自己患病。病程通常持续数周，常突发突止，易反复发作。
并发症
分离障碍的患者患相关疾病或出现相关情绪、行为问题的风险也会增加，主要包括：
自残或自杀企图或行为。
性功能障碍。
酗酒和精神活性物质滥用障碍。
抑郁症和焦虑症。
创伤后应激障碍。
人格障碍。
睡眠障碍，包括噩梦，失眠和梦游。
进食障碍。
病因
遗传因素
有研究报道，双胞胎中分离性症状的发展约50%的变异可由遗传因素解释，其余的可由“非共享”的环境因素解释，如创伤性经历等。
与遭遇应激事件时表现出分离性症状的倾向有关的基因主要包括：多巴胺代谢相关基因、神经元生长和修复相关基因、创伤引起糖皮质激素反应相关基因，以及5-羟色胺转运相关基因。
生物因素
与分离障碍相关的脑区结构或功能
有观点认为，分离障碍的行为方式是直接产生于皮质下结构而不受大脑皮质控制的。
单光子发射计算机化断层显像（SPECT）影像学显示分离遗忘患者部分脑组织的灌注降低。PET（正电子发射断层扫描）检查后结果显示分离性遗忘患者右侧前额叶的葡萄糖代谢率减低。
与分离障碍相关的神经递质系统和功能性环路
N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）系统：研究发现，在健康的研究对象中，NMDA拮抗剂（氯胺酮）可诱发出一种明显的分离状态。
5-羟色胺活动水平增高：有关5-羟色胺受体部分激动剂m-CPP的研究显示，对于创伤后应激障碍患者，m-CPP可诱发闪回和分离症状；在健康志愿者中，m-CPP可诱发分离症状。
丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴：研究显示，HPA轴功能失调、敏感性降低可能与分离性症状有关。
心理因素
个体在近期遭遇应激性生活事件及其应激反应是引发本病的重要因素。
个体病前的人格类型与素质对发病亦有影响，具有回避型、神经质、表演型人格特质的人可能因难以适应困难处境，或对外籍刺激过于敏感，易受暗示，过度情绪化，富于幻想等而更易患分离障碍。
童年时期的创伤性经历在很大程度上提高了个体成年后发生分离障碍的风险。
社会环境因素
文化程度相对较低，生活在封闭性的同源文化环境中，或所处地域有较重的宗教氛围或封建迷信习俗，则个体更可能患病。
由于创伤事件、重大生活压力事件等应激因素可能引发本病，因此生活环境对分离障碍的发生亦有重要作用。
高危人群
具有表演型、回避型、神经质人格特征的人。
有脑部器质性损害相关病史的人。
经历过战争、严重灾害或有童年期创伤暴露史，如受到精神、躯体或性虐待的人。
文化水平低、迷信观念重或生活在宗教习俗盛行的地域的青春期或更年期女性。
就医
就医科室
精神心理科
若出现以下症状，请及时就医。
近期经历严重应激事件，并出现突然的遗忘、无意识的漫游、出神、解体体验（感觉是自己的旁观者或周围环境很不真实）等。
出现木僵、抽搐，部分或全部肢体发生运动障碍甚至局部瘫痪，但未检查出器质性病变，可能突然发作又突然好转。
急诊科
若出现自残或自杀行为等紧急情况，请立即拨打120或当地的紧急求助电话，到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
准确的个人生活史资料是作为判断患者是否存在分离性症状的重要依据，可帮助医生更好地诊断。
特别提醒：分离障碍的症状多与心理因素有关，因此医生问诊时会结合患者近期的生活事件，患者和家属可尽量向医生详细地提供。
就医准备清单
症状清单
是否有突然出现不能回忆起关于自己的重要的事情？
有在觉醒状态下突然从家中或工作场所出走过吗？
身体（某个部分或是整个躯体）有感觉麻木或异常吗？
还有其他心理或身体上的问题吗？
病史清单
有患有精神心理障碍的血亲吗？
是否伴有其他疾病？
以前在别的医院就诊过吗，诊断是什么？
最近有没有经历什么变故？
检查清单
血常规检查结果、脑CT检查结果、心理检查结果、脑电图检查结果、甲状腺功能检查结果、磁共振成像检查结果、心电图检查结果、激素检查结果、B超检查结果、眼动检查结果
用药清单
第一代抗精神病药：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、硫利达嗪、舒必利、洛沙平
第二代抗精神病药：氯氮平、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、利培酮、齐拉西酮
抗抑郁类药：帕罗西汀、氟西汀、文拉法辛、阿米替林、舍曲林、米氮平、多塞平、安非他酮、艾司西酞普兰
抗焦虑类药：地西泮、劳拉西泮、丁螺环酮、坦度螺酮、氯硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑
诊断
为确诊分离障碍，个体需提供详细病史，并接受体格检查和神经系统的检查以排除器质性病变和其他躯体疾病。
医学诊断标准
《国际疾病分类（第10版）》（ICD-10）关于分离障碍的诊断标准为：
有以下各种障碍之一的证据：
分离性遗忘。
分离性漫游。
分离性木僵。
分离性附体状态。
分离性运动和分离性感觉障碍。
其他分离障碍。
不存在可以解释上述障碍相应症状的躯体疾病证据。
有心理因素致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱的关系有明确的联系（即使患者否认这一点）。
自评量表
自评量表
分离体验量表（DES II）
该量表为自评式的分离症状筛查量表。量表由28道题目组成，覆盖入神、想象性卷入、人格解体、现实感丧失和遗忘等多种分离性症状。
适用人群：18岁以上的成年人群。
分离问卷（DIS-Q）
用于对分离性症状进行评估的自陈式量表。由63个项目组成，主要评估四种分离性症状：身份认同混乱和分裂、控制感丧失、遗忘和出神。
医生使用的他评量表
分离障碍访谈表（DDIS）。
分离障碍结构化临床访谈（SCID-D）。
鉴别诊断
急性应激障碍
急性应激障碍的发生、发展和精神刺激因素密切相关，在强烈应激事件后立即发病，症状内容与应激事件相关，无反复发作病史，可据此与分离障碍相鉴别。
精神分裂症
分离障碍的情感爆发和行为紊乱与急性青春型精神分裂症易混淆。
精神分裂症的特征表现为不协调性情感障碍、感知觉障碍和思维障碍，上述症状均少见于分离障碍患者，可据此鉴别二者。
癫痫发作
分离性抽搐与癫痫发作临床表现有近似的方面，容易混淆。
癫痫发作有意识丧失，常有跌倒受伤、咬伤舌头、大小便失禁等，且发作时存在脑电图异常。可据此与分离障碍相鉴别。
器质性疾病
器质性疾病如失明、失聪、感觉障碍等可依据相关的体格检查和实验室检查确认其症状是否符合相应的躯体解剖学特征，并据此鉴别。
诈病
诈病指为了达到一定的目的，主观故意“没病装病”或“夸大原有的病情”，常突然产生，由主观愿望决定症状的消失与否。
分离性障碍的症状一旦发生，是主观意志无法控制的，可根据此特征鉴别二者。
治疗
治疗原则
分离障碍的症状多与心理因素有关，因此心理治疗占有重要的地位。通常有以下原则：
保持良好医患关系原则。忌过多讨论发病原因。
目标上以消除实际症状为主。
药物治疗
目前尚无治疗分离障碍的特效药物，主要采用对症治疗。
对于伴有精神症状或兴奋躁动的患者：可给予抗精神病药，或给予地西泮注射液静脉或肌内注射，多数患者入睡转醒后兴奋症状消失。
对于伴有抑郁、焦虑症状的患者：可给予相应的抗抑郁药或抗焦虑药。
用药提醒：以上药物均为处方药，需要在医生的指导下进行治疗。
心理治疗
暗示疗法
暗示疗法是治疗分离障碍的经典方法，适用于那些急性发作而受暗示性又较强的患者。
觉醒时暗示治疗
医生用简洁、明确的语言向患者解释其患的是一种短暂的神经功能障碍，说明即将采用的治疗方法，强调通过治疗患者可以完全恢复正常，令患者迫切希望开始治疗，对治疗产生信心。
对有运动和感觉障碍的患者，可用10％葡萄糖酸钙静脉注射，或用电刺激患病部位，配合言语、按摩等，鼓励患者运用功能。借助语言沟通对功能恢复进行强化，让患者相信通过治疗其功能障碍正在减轻。
催眠暗示治疗
使用催眠感受性检验确定患者是否适合语言催眠。如确认，则使用语言催眠，在患者进入催眠状态后进行暗示治疗。
如果患者催眠感受性不强，可选用2.5％硫喷妥钠或异戊巴比妥钠静脉注射，使患者进入轻度的意识模糊状态，再按照上述觉醒时暗示的方法，使用语言或配合电刺激等方式进行暗示。
诱导疗法
静脉注射乙醚0.5毫升，言语暗示患者如嗅到特殊气味则旧病便会发作。让患者无须顾虑，尽情发作，越彻底越好。
待发作高峰期过，胸前注射蒸馏水，言语暗示注射后即可痊愈。
个别心理治疗
一般分若干段进行，详细了解患者的个人发展史、个性特点、社会环境状况、家庭关系、重大生活事件，取得患者的信任。
让患者表达、疏泄内心的痛苦。
这种治疗方法几乎适用于全部的分离障碍患者。
系统脱敏疗法
系统脱敏疗法的近期效果与暗示疗法相似，但远期疗效优于暗示疗法。系统脱敏疗法通过使发作的诱因逐渐失去作用而减少乃至预防疾病复发。具体过程如下：
让患者倾诉与发病最密切的精神因素并录音或录像，训练患者学会全身放松，可借助肌电反馈训练，在患者适应全身松弛状态后开始脱敏。
播放精神刺激的录音或录像，或让患者想象，当感觉紧张时，停止播放，全身放松。如此多次重复，由于交互抑制的原理，这种刺激便不再引起患者紧张不安。
最后将上述联结迁移到现实生活中，患者即可逐步适应现实生活，正常工作学习。
分析性心理治疗
医生可采用精神分析技术或领悟疗法，探寻患者的无意识动机，引导患者认识到无意识动机对自身健康的影响，并加以消除。
主要适用于分离性遗忘、分离性多重人格、分离性感觉障碍和分离性运动障碍。
家庭疗法
当患者的疾病受到家庭关系影响，或治疗需要家庭成员的配合时，可采用家庭治疗，改善患者的治疗环境，取得患者家庭的支持，帮助患者康复。
预后
治愈情况
一般预后良好，60％～80％患者症状可在一年内自发缓解。但预后取决于多种因素：
提示预后良好的因素：病因明确，患者能及时合理解决问题，病程短暂，治疗及时，病前无明显人格缺陷。
提示预后不佳的因素
共病其他情绪障碍，如焦虑障碍、抑郁障碍及其他心境障碍；或患病前有人格障碍。
患病令患者获得“继发性获益”，从外界环境获得了更多的好处（如受到亲人照顾，免除很多工作负担和责任）。
日常
个人护理
心理护理
放松自己，舒缓压力，多培养爱好、兴趣。
日常要注意情绪的变化，采取措施控制压力，增强心理弹性。
遇到压力事件时向家人朋友寻求支持，也可寻求心理咨询师的帮助。
生活方式
做好个人卫生，保持干净整洁。
训练自己日常料理生活的能力，逐步恢复并加强锻炼社会适应功能。
保持心情舒畅，适当锻炼身体，规律生活。
睡眠及饮食护理
注意饮食卫生，注重营养均衡。
饮食宜清淡，忌烟、酒和辛辣食物。多吃新鲜蔬菜水果。
养成良好的作息习惯，合理安排休息时间。
若有进食障碍或睡眠障碍，及时到医院就诊。
患者家属
如果患者长期住院治疗或在家中休养，家属要注意对患者的非适应性行为给出正确的、支持性的回应，对患者的非适应性行为不能给予迁就或强化，否则不利于患者康复。
可以适当地开导，帮助患者客观地看待自身疾病。
密切观察患者病情，注意患者的情绪波动和异常行为表现，并督促其定期复诊。
预防
分离障碍没有明确的预防方式。由于发病原因可能与童年期创伤相关，因此建议强化家庭教育，家长应关注孩子在儿童期的异常表现，为孩子营造支持性、鼓励性的成长氛围，尽早清除可能的应激源。
分离障碍是一类易复发的疾病，及时消除病因，定期、按时复诊，使患者对自身疾病性质有正确的了解，正视自身存在的性格缺陷，改善人际关系，对于预防疾病复发有一定的帮助。
参考文献
[1]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学:下册[M]. 15版. 北京:人民卫生出版社，2017.
[2]
李凌江，陆林. 精神病学[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社，2015.
[3]
郝伟，陆林. 精神病学[M]. 8版. 北京:人民卫生出版社，2018.
[4]
郭志旺，唐记华，邱炜，等. 颞叶蛛网膜囊肿术后出现分离性障碍1例[J]. 广东医学，2018，39(S2)：331.